小兒膿胸一般治療
小兒膿胸西醫(yī)治療
一、治療
膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結(jié)果才能奏效：
①排出膿液解除胸腔壓迫;
②控制感染;
③改善全身情況。
1.一般治療原則
(1)抗生素：患兒以高燒中毒癥狀為主，壓迫癥狀不明顯者，選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿：膿多，壓迫癥狀為主，在浸潤(rùn)擴(kuò)散期，宜早期抽膿，最好在發(fā)病3天之內(nèi)，使肺迅速?gòu)堥_(kāi)，膿腔閉合。
(3)閉式引流：1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長(zhǎng)迅速者宜閉式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只余氣體為主時(shí)，則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸：以胸腔積氣為主而無(wú)張力時(shí)，無(wú)需局部治療，可等待自然吸收。如果燒不退，膿不減，或抽膿后迅速增多，需抽膿使進(jìn)氣后照片，了解膿腔情況以后決定引流或開(kāi)胸探查，清除異物(壞死組織膿塊等)。 (5)支氣管胸膜瘺：平時(shí)多咳多痰，胸腔注亞甲藍(lán)后痰顯藍(lán)色，先行開(kāi)放引流，一般情況好轉(zhuǎn)后行胸膜肺切除術(shù)。
(6)胸廓畸形：兒童絕大部分可在數(shù)年自愈。目前除結(jié)核性膿胸外，極少需胸膜剝脫手術(shù)。
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩(wěn)正常。
(2)白細(xì)胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部無(wú)膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備后1周，可以停藥出院。有一條不足者，可以出院停藥觀察。有兩條不足者，應(yīng)繼續(xù)治療。
3.穿刺療法
(1)穿刺療法原則：
①診斷性穿刺(細(xì)菌涂片、培養(yǎng)、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質(zhì))。
②3天內(nèi)可采用每天穿刺抽膿使肺擴(kuò)張。
③任何時(shí)間膿液增多或有張力時(shí)，均應(yīng)先穿刺再考慮引流。
(2)穿刺技術(shù)：
①定位： A.試探穿刺：打完麻藥時(shí)，須用局麻小針先刺入試抽，必要時(shí)再換大針頭穿刺。 B.X線片有膿氣液面，注意前后相當(dāng)?shù)趲桌唛g。 C.抽出大量膿液造成膿腔內(nèi)負(fù)壓，然后再放入空氣，使成為膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法，立位正、側(cè)片，另加患側(cè)向上側(cè)臥位之前后片，以便了解胸腔實(shí)際大小，有無(wú)異物或分隔。 D.繼續(xù)抽膿，繼續(xù)放入空氣，直至膿液抽空為止(注意允許空氣自然充滿膿腔，膿液才可能抽空，但不可加壓注氣以免發(fā)生氣栓)。
②局麻：下一肋的上緣進(jìn)針，作胸壁各層浸潤(rùn)。
③仰臥位：嬰幼兒最適用，固定于大字架上，取腋中線第六肋間刺入(為臥位最低處)。
④穿刺針必須與胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或點(diǎn)滴夾固定后，再用黏膏固定等多種方法。穿刺針后接軟管(無(wú)彈性塑料管)，軟管后接三通及空針，以免患兒躁動(dòng)時(shí)牽扯針頭傷及肺。
⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因： A.雖有液面并且看來(lái)很高，但實(shí)際膿腔已縮小，X線片陰影實(shí)為胸膜增厚，三片照相可證實(shí)。 B.膿很多但大部分為半固體(75%以上)。 C.膿腔壁很硬，負(fù)壓較高，不放入空氣不能繼續(xù)抽膿。 D.定位錯(cuò)誤或有分隔。 4.引流療法 (1)引流療法原則：
①插管引流：3天內(nèi)反復(fù)穿刺，分泌物增長(zhǎng)快、多、稠，宜在3～7天內(nèi)插管水面下引流。每天定時(shí)沖洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺張開(kāi)。兩周不愈者引流口將漏氣，水面下不能維持負(fù)壓，當(dāng)考慮拔管。
②胸腔鏡引流：插管引流3天后肺不能擴(kuò)張，宜早行胸腔鏡探查并清除纖維蛋白沉積，松解粘連。最后給正壓使肺膨脹，再繼續(xù)引流。
③切開(kāi)探查式引流指征：慢性膿胸，長(zhǎng)期膿液不減，高燒不退(有異物，壞死組織、膿塊及粘連成分隔者，宜切開(kāi)胸腔清除異物，分離粘連，然后置管引流)。 ④開(kāi)放引流指征：膿腔縮小而固定。但膿液量仍大，支氣管胸膜瘺形成。
(2)引流技術(shù)：
①插管：小兒與成人不同，臥位優(yōu)于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋間腋中線。 A.套管法(大孩子)：用套管針自肋間刺入，然后插入引流管(14f以上)。 B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小)：用彎止血鉗夾住14f引流管，直接插入膿腔。這兩種插管后均須連閉式引流裝置。 C.肋骨切除開(kāi)放插管：適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺，切除一小段肋骨，切開(kāi)膿腔，插入1、2條短皮管，保持開(kāi)放，固定于皮膚切口上，厚敷料封閉。
②閉式引流法： A.裝置：胸腔閉式引流裝置有兩種：一是一次性負(fù)壓引流袋，市場(chǎng)供應(yīng);一是負(fù)壓水封瓶，可以自制。最常用的方法是將引流管連于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，該管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負(fù)壓猛烈增高導(dǎo)致反流，因此小兒需臥高床。連接管不能打折，瓶?jī)?nèi)裝水高5cm。 B.觀察： a.波動(dòng)：有波動(dòng)證明全部接管暢通，不漏氣。無(wú)波動(dòng)為接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。 b.負(fù)壓：平時(shí)負(fù)壓為0.981kPa(10cmH2O)上下波動(dòng)。無(wú)負(fù)壓為漏氣，需檢查是否有氣管瘺，插管傷口漏氣，或接管漏氣。 c.引流量：每天記錄瓶?jī)?nèi)水增加量。每天不超過(guò)20ml，則可拔管。 d.檢查裝置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通暢，接管不折無(wú)彎高度為1m。 e.沖洗水要計(jì)量，注意胸膜瘺(沖管時(shí)患兒有嗆咳)。 f.拔管：1～2周，膿少，燒退，水下管無(wú)波動(dòng)，即可拔管。拔管后用油紗堵住傷口。 C.膿腔內(nèi)尚存在感染灶的處理：有些膿胸病例，經(jīng)引流后基本已不再積留膿液，但因病程較長(zhǎng)，膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁，妨礙肺葉擴(kuò)張及空腔的閉合。如繼續(xù)引流，因引流管對(duì)胸膜腔的刺激，永遠(yuǎn)有少量膿性分泌液繼續(xù)從引流管排出。拔管后腔內(nèi)液體并不增多，膿腔厚壁以后將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2～3周以上，每天排膿仍多，可能是膿腔內(nèi)尚存在感染灶，應(yīng)作以下處理： a.膿腔中積留有大量纖維凝塊，可以從引流管的創(chuàng)口用吸引器吸出，或用長(zhǎng)彎鉗鉗出。亦可經(jīng)胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難，可切除一段肋骨，擴(kuò)大創(chuàng)口，直視下清除，再開(kāi)放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘺，引流3周以上仍有大量漏氣，但全身情況則因積極支持已明顯好轉(zhuǎn)，可行手術(shù)將胸膜纖維板大部剝除，并將有瘺的小支氣管結(jié)扎，同時(shí)行必要的部分肺切除。 5.抗生素治療 膿胸感染范圍廣泛，需要全身使用抗生素控制?？股貏t應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應(yīng)從靜脈滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍屬敏感也可采用。青霉素對(duì)肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨芐西林(氨芐青霉素)。近來(lái)頭孢菌素一類藥物很多被采用。由于葡萄球菌的感染過(guò)程消退時(shí)間較長(zhǎng)，系統(tǒng)給藥應(yīng)持續(xù)3～4周。為了防止膿胸復(fù)發(fā)，在體溫正常后應(yīng)再給藥2～3周。 6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時(shí)，蛋白質(zhì)滲出耗量很大，葡萄球菌感染對(duì)組織有廣泛壞死性破壞作用。其內(nèi)、外毒素和酶又對(duì)人體產(chǎn)生多方面有害影響，所以患兒常很快出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，全身抵抗力低下，貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致病死率高的因素之一。治療的全過(guò)程都應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)配合靜脈高營(yíng)養(yǎng)及腸道高營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，以及必要時(shí)的輸血及多價(jià)抗體蛋白等，才能保證其他治療獲得良好效果。
二、預(yù)后
早期得到適當(dāng)治療者預(yù)后良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預(yù)后較差。如同時(shí)有嚴(yán)重肺炎、佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良及其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，預(yù)后也較差。
