膽囊結(jié)石一般治療
一、手術(shù)治療
近年出現(xiàn)許多對膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治療方法，有的曾風(fēng)行一時，但最終未能通過實踐的檢驗。如口服藥物溶石治療、接觸性溶石治療、體外震波碎石等。一些介入性治療旨在取除結(jié)石而保存膽囊，如經(jīng)皮膽鏡超聲碎石、取石，小切口膽囊切開取石等，因保留了形成結(jié)石的溫床——病理膽囊，存在結(jié)石復(fù)發(fā)率高的弊端。所謂小切口膽囊切除術(shù)須建立一系列的精細的工作程序，才能收到較好的效果，而不只是單純將切口做得小一些。經(jīng)過多年實踐的檢驗，外科手術(shù)治療仍是當今治療癥狀性膽囊結(jié)石的首選方法。微創(chuàng)手術(shù)是當前外科學(xué)發(fā)展的趨勢，腹腔鏡膽囊切除術(shù)符合當前發(fā)展的趨勢。
1.膽囊結(jié)石開腹手術(shù)適應(yīng)證
(1)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，發(fā)病72h以內(nèi)，有明確手術(shù)指征(化膿性、壞疽性、梗阻性)。
(2)慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，超聲提示膽囊壁增厚者。
(3)有癥狀的膽囊結(jié)石，尤其是易造成嵌頓的小結(jié)石。
(4)膽囊萎縮已無功能。
(5)膽囊內(nèi)、外瘺，特別是膽囊造口術(shù)后的黏液性瘺管。
(6)糖尿病病人的膽囊結(jié)石。
2.膽囊結(jié)石開腹手術(shù)禁忌證
(1)不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，超聲和膽囊造影未發(fā)現(xiàn)膽囊異常。
(2)梗阻性黃疸病因未明確前不應(yīng)盲目切除膽囊。
(3)嚴重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴重內(nèi)科疾病不能耐受膽囊切除者。
3.對符合以下情況的急性膽囊炎病人可以先用非手術(shù)治療
待急性期過后施行擇期手術(shù)。
(1)初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者。
(2)保守治療后病情迅速緩解者。
(3)臨床癥狀不夠典型者。
(4)發(fā)病已3天以上，無緊急手術(shù)指征、保守治療癥狀減輕者。
4.常用的手術(shù)方式有開腹膽囊切除手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)
傳統(tǒng)的開腹手術(shù)分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異?；蜓装Y、水腫、嚴重粘連不易分離時，亦可采用順逆結(jié)合的方法切除膽囊。
(1)順行性膽囊切除：
?、亠@露和處理膽囊管：沿肝十二指腸韌帶外緣剪開膽囊頸部左側(cè)的腹膜，仔細分離出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾切斷膽囊管結(jié)扎。
?、谔幚砟懩覄用}：解剖膽囊三角，找到膽囊動脈，注意其與肝右動脈的關(guān)系，證實其分布至膽囊后，在靠近膽囊一側(cè)鉗夾、切斷并結(jié)扎，近端雙重結(jié)扎。
如能清楚辨認局部解剖關(guān)系，可先于膽囊三角區(qū)將膽囊動脈結(jié)扎切斷后，再處理膽囊管。這樣手術(shù)野干凈、出血少，可放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認清和膽總管的關(guān)系。如膽囊動脈沒有被切斷、結(jié)扎，在牽拉膽囊時，很可能撕破或拉斷膽囊動脈，引起大出血。
③剝除膽囊：在膽囊兩側(cè)與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎癥，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進行分離。如膽囊壁增厚、與周圍組織粘連不易剝離時，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進行分離。分離膽囊時，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合，切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時，應(yīng)予結(jié)扎、切斷，以免術(shù)后出血或形成膽瘺。
④處理肝臟：剝除膽囊后，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5 min止血。活動性出血點應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血。止血后，將膽囊窩兩側(cè)漿膜用絲線做間斷縫合，以防滲血或粘連。但若膽囊窩較寬、漿膜較少時，也不一定做縫合。
(2)逆行膽囊切除術(shù)：
?、偾虚_膽囊底部漿膜：用卵圓鉗夾住膽囊底部做牽引，在膽囊周邊距肝界1 cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起，在該處切開漿膜。
?、诜蛛x膽囊：由膽囊底部開始，在膽囊的漿膜下間隙分離膽囊至體部。分離時的結(jié)扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手食指伸入膽囊內(nèi)做引導(dǎo)，在膽囊壁外周進行銳性分離。
?、埏@露、結(jié)扎膽囊動脈：當分離達膽囊頸部時，在其內(nèi)上方找到膽囊動脈，在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結(jié)扎，近端雙重結(jié)扎。
④分離、結(jié)扎膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處。看清二者的關(guān)系，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后，切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結(jié)扎后加縫扎。
(3)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：
腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為一種成熟的外科技術(shù)，并以創(chuàng)傷小、病人痛苦少、恢復(fù)快為特點，為廣大病人所接受。1992年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會膽道外科學(xué)組調(diào)查了全國3986例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥比開腹手術(shù)略高，故應(yīng)嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，并加強技術(shù)訓(xùn)練。
①適應(yīng)證：
A.有癥狀的膽囊結(jié)石。B.有癥狀的慢性膽囊炎。C.直徑>3cm的膽囊結(jié)石。D.充滿型膽囊結(jié)石。E.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。F.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。G.估計病人對手術(shù)的耐受良好者。
?、诮勺C：
A.相對禁忌證有：a.結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。b.慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。c.繼發(fā)性膽總管結(jié)石。d.有上腹部手術(shù)史。e.體態(tài)肥胖。f.腹外疝。
B.絕對禁忌證：a.伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。b.膽石性急性胰腺炎。c.伴有急性膽管炎。d.原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。e.梗阻性黃疸。f.膽囊癌。g.膽囊隆起性病變疑為癌變。h.肝硬化門靜脈高壓癥。i.中、后期妊娠。j.腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎縮性膽囊炎，膽囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm(超聲測量)。伴有出血性疾病、凝血功能障礙。重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，以及安放有心臟起搏器者(禁用電凝、電切)。全身情況差不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征，膈疝。
腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍隨著技術(shù)的發(fā)展不斷擴大。某些原來是手術(shù)相對禁忌證的疾病也不斷被嘗試用腹腔鏡來完成。如繼發(fā)膽總管結(jié)石已部分能用腹腔鏡手術(shù)來解決。在取得必要的經(jīng)驗之后，將有更多的疾病可用腹腔鏡手術(shù)治療。
③手術(shù)步驟：
A.制造氣腹：沿臍窩下緣做弧形切口，約10mm長，若下腹有過手術(shù)，可在臍上緣以避開原手術(shù)瘢痕，切開皮膚。術(shù)者與第一助手各持布巾鉗從臍窩兩側(cè)把腹壁提起。術(shù)者以右手拇指、食指挾持氣腹針(Veress針)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺過程中針頭突破筋膜和腹膜時有兩次突破感;判別針尖是否已進入腹腔?？山由铣橛猩睇}水的注射器，當針尖在腹腔內(nèi)時呈負壓。接上氣腹機，若充氣壓力顯示不超過1.73kPa，表明氣腹針在腹腔內(nèi)。開始充氣時不應(yīng)過快，采用低流量充氣，1～2L/min。同時觀察氣腹機上的腹腔內(nèi)壓力，充氣時壓力應(yīng)不超過1.73kPa，過高說明氣腹針的位置不正確或麻醉過淺及肌肉不夠松弛，要做適當調(diào)整。當腹部開始隆起和肝濁音界消失時，可改為高流量自動充氣，直至達到預(yù)定值(1.73～2.00kPa)，此時充氣3～4L，病人腹部完全隆起，可以開始手術(shù)操作。
在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起，用10mm套管針穿刺，第1次穿刺帶有一定的“盲目性”，是腹腔鏡中較危險的一個步驟，要格外小心。將套管針緩慢地轉(zhuǎn)動，用力均勻地進針，進入腹腔時有一個突然阻力消失的感覺，打開封閉的氣閥有氣體逸出，此即穿刺成功。連接氣腹機保持腹腔內(nèi)恒定壓力。然后將腹腔鏡放入，在腹腔鏡的監(jiān)視下進行各點的穿刺。一般在劍突下2cm穿刺，放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械;在右鎖骨中線肋緣下2cm或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm各用5mm的套管針穿刺，以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時人工氣腹和準備工作已完成。
由于制造氣腹和第1次套管針穿刺可誤傷腹腔內(nèi)的大血管和腸管，且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。近來不少人改為在臍部開一小口，找到腹膜，直接把套管針放入腹腔充氣。
氣腹制造成功后，開始手術(shù)操作。手術(shù)的分工各醫(yī)院有不同的習(xí)慣，解放軍總醫(yī)院由術(shù)者掌握膽囊固定抓鉗和電凝鉤，負責(zé)手術(shù)的全部操作;第一助手掌握沖洗器負責(zé)沖洗吸引及協(xié)助手術(shù)野的暴露;第二助手掌握腹腔鏡使手術(shù)野始終顯示在電視屏幕的中央。
B.解剖Calot三角區(qū)：用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann囊，向右上方牽引。最好將膽囊管牽引與膽總管垂直，以便明顯區(qū)分兩者，但注意不能把膽總管牽引成角。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開，鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，分清膽總管和肝總管。因該處離膽總管較近，盡量少用電凝，以免誤傷膽總管。用電凝鉤上下游離膽囊管。并看清膽囊管和膽總管的關(guān)系。在盡量靠近膽囊頸的地方上鈦夾，兩個鈦夾之間應(yīng)有足夠的距離，鈦夾距離膽總管至少應(yīng)有0.5cm。在兩鈦夾之間用剪刀剪開，不能用電切或電凝以防熱傳導(dǎo)而損傷膽總管。而后在其后方找到膽囊動脈，并置鈦夾剪斷。切斷膽囊動脈后不能用力牽拉，以免拉斷膽囊動脈，并注意膽囊的后支血管。仔細剝離膽囊，電凝或上鈦夾止血。
C.切除膽囊：夾住膽囊頸向上牽引，沿著膽囊壁小心剝離，助手應(yīng)協(xié)助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力。將膽囊完整地剝下，放在肝右上方。肝床用電凝止血，用生理鹽水仔細沖洗，檢查有無出血和膽漏(在肝門處置一紗布塊，取出后檢查有無膽汁染色)。吸盡腹腔內(nèi)積水后將腹腔鏡轉(zhuǎn)換到劍突下套管中，讓出臍部切口，以便下一步從結(jié)構(gòu)比較松弛、容易擴張的臍部切口取出大于1cm的含結(jié)石的膽囊，如果結(jié)石較小也可以從劍突下的戳孔取出。
D.取出膽囊：從臍部的套管中將有齒爪鉗送入腹腔，在監(jiān)視下抓住膽囊管的殘端，將膽囊慢慢地拖入套管鞘內(nèi)，連同套管鞘一起拔出。在抓膽囊時要注意將膽囊放在肝上，以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管。如果結(jié)石較大或膽囊張力高，切不可用力拔出，以免膽囊破裂，結(jié)石和膽汁漏入腹腔。這時可用血管鉗將切口撐大后取出，也可用擴張器把該切口擴張至2.0cm，如果結(jié)石太大可將該切口延長。如有膽汁漏至腹腔，應(yīng)用濕紗布從臍部切口進入將膽汁吸凈。結(jié)石太大不能從切口中取出時也可以先把膽囊打開，用吸引器吸干膽囊內(nèi)的膽汁，鉗碎結(jié)石后一一取出，如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)石落入腹腔中要予取盡。
檢查腹腔內(nèi)無積血和液體后拔出腹腔鏡，打開套管的閥門排出腹腔內(nèi)的二氧化碳氣體，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用細線做筋膜層縫合1～2針，將各切口用無菌膠膜閉合。
?、苄g(shù)中注意要點：
A.制造氣腹時的注意事項：對肥胖病人進行腹壁穿刺時，兩次的突破感不明顯，為證實針尖確實在腹腔內(nèi)，可將抽有鹽水的注射器接上氣腹針，若見注射器內(nèi)的鹽水隨著重力自然地流進腹腔，說明此時穿刺針已進入腹腔。在充氣時要始終注視氣體流量計，在4L/min時壓力不應(yīng)超過1.73kPa，充氣時腹部均勻地隆起，肝濁音界消失。
氣腹建立后，為了進一步證實臍部有無腸管粘連，可做Palmer抽吸試驗：將抽有生理鹽水的10ml注射器接上18號針頭，經(jīng)臍部穿入腹腔，此時腹腔內(nèi)的二氧化碳氣體將注射器的鹽水往外推，進入針管的僅為氣體，提示此處無腸管，若抽出血液或抽不出液體說明局部有粘連，若抽出腸液則提示有腸管粘連。
B.高頻電刀使用注意事項：在腹腔鏡臟器損傷中電刀誤傷膽總管和腸管是最多見的，應(yīng)引起注意。
腹腔鏡器械如電凝鉤等的絕緣層應(yīng)完整，有損壞時要及時更換;術(shù)前準備要充分，要進行灌腸以消除腸脹氣;采用低壓高頻電凝，在200 V時是安全的，在切割時不應(yīng)產(chǎn)生電離火花;對于腸管的損傷，術(shù)者往往當時未能發(fā)現(xiàn)，所以操作過程中電凝器械應(yīng)始終置于監(jiān)視畫面中;術(shù)者在使用電凝鉤時，用力應(yīng)保持向上(腹壁)，以防電凝鉤反彈灼傷周圍的器官。
C.解剖Calot三角：主要是防止膽管損傷。膽管的行走異常是常見的，所以要特別小心。在解剖時不能使用電凝以防損傷膽總管，最好只用電凝鉤或分離鉗細心地解剖，在Calot三角粘連很嚴重或充血水腫明顯，膽總管分辨不清時，應(yīng)明智地轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。
D.處理膽囊管：膽瘺發(fā)生原因之一是膽囊管處理不妥，膽囊管較短或膽囊管較粗，鈦夾夾閉不全，常使膽囊管處理發(fā)生困難。遇見較短的膽囊管時，盡量把膽總管側(cè)的鈦夾夾好，把膽囊側(cè)開放，吸盡膽汁。膽囊斷端應(yīng)留有足夠長度，以防鈦夾滑脫。在遇見較粗膽囊管時先用絲線結(jié)扎，然后再上鈦夾。現(xiàn)在已有大號鈦夾對較粗的膽囊管效果較好。
E.術(shù)中膽管造影：膽道術(shù)中造影的方法有多種，解放軍總醫(yī)院的方法是在膽囊造影時，先鉗閉膽囊側(cè)的膽囊管，然后在膽囊管上剪一個小口，插管的開口用固定鉗夾緊，注射造影劑拍片，在操作的過程中應(yīng)用腹腔鏡監(jiān)視?，F(xiàn)已有造影專用鉗，使用非常方便。
F.取出膽囊：臍部套管孔的腹肌是比較薄弱的，容易用止血鉗分開。在膽囊結(jié)石較大時，先將膽囊頸提出腹壁外，打開膽囊把膽汁吸盡，用取石鉗從膽囊中取出結(jié)石。若結(jié)石較大，可先在膽囊內(nèi)鉗碎再取出。取出后要沾干積血和切口中的膽汁。切不可在切口不夠大的情況下用力拔出，致使膽囊破裂結(jié)石落入腹腔。如有結(jié)石落入腹腔內(nèi)應(yīng)如數(shù)取出，否則殘留結(jié)石會造成腹腔感染和粘連。
G.腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種有危險性的手術(shù)。應(yīng)錄下手術(shù)的全過程，以便在有手術(shù)并發(fā)癥時尋找原因。
?、葜饕l(fā)癥：
A.膽管損傷：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。膽管損傷和膽汁漏發(fā)生率約10%。應(yīng)引起足夠重視。主要因Calot三角解剖不清而誤傷，特別是對常見的膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕。在分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷，術(shù)中沒有膽汁外漏，術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。另外，膽囊床往往有較大的迷走膽管，術(shù)中電凝不能完全凝固，亦可形成膽漏。膽管損傷的主要表現(xiàn)為劇烈的上腹疼痛、高熱和黃疸。有典型表現(xiàn)者一般在術(shù)后得到及時處理;但少數(shù)患者僅表現(xiàn)為腹脹、食欲缺乏和低熱并進行性加重，對這種病人要密切觀察，有在術(shù)后數(shù)月發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膽汁存積的報道。判斷有無膽汁外漏主要靠超聲或CT檢查，然后在超聲或CT引導(dǎo)下細針穿刺或用放射性核素肝膽造影加以證實。
B.血管損傷：一類為制造氣腹和放套管針時，針尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大出血，屢有因套管針穿刺引起死亡的報道。因此在氣腹成功后，腹腔鏡應(yīng)將全腹窺視一遍以防遺漏血管損傷;另一類是肝門解剖不清或因膽囊動脈出血誤鉗夾右肝動脈或肝固有動脈，也有在解剖時將門靜脈損傷的報道。曾有一例誤夾肝動脈而引起右肝壞死的報道。
C.腸損傷：腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝鉤沒有置于電視監(jiān)視畫面而不被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，引起嚴重的腹膜炎，其病死率較高。
D.術(shù)后腹腔內(nèi)出血：術(shù)后腹腔內(nèi)出血也是腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥之一，損傷的部位主要是膽囊附近的血管，如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈。表現(xiàn)為失血性休克，腹部隆起，周圍循環(huán)衰竭。應(yīng)立即開腹手術(shù)止血。
E.皮下氣腫：皮下氣腫的原因，一是在制造氣腹時，氣腹針沒有穿透腹壁，高壓的二氧化碳進入皮下;二是因皮膚切口小，套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較松弛，手術(shù)中二氧化碳氣體漏進腹壁皮下層。術(shù)后檢查可以發(fā)現(xiàn)腹部皮下捻發(fā)音，一般不用特殊處理。
二、其他特殊療法
膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治療，包括溶石、排石、體外沖擊波碎石和內(nèi)鏡取石。前3種為非侵襲性的，后1種為侵襲性的。臨床實踐表明，膽囊結(jié)石病的病變位于膽囊，單純利用上述非手術(shù)療法，對部分患者可暫時去除結(jié)石，但不能治愈膽囊本身的病變，遠期膽結(jié)石復(fù)發(fā)是不可避免的，故在選用膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治療時應(yīng)慎重。
(1)溶石治療
目前，溶石治療的主要藥物是鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)及熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)。鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)(chenodeoxycholic acid，CDCA)是由牛膽汁加工提取而得，其結(jié)構(gòu)與人肝臟生理合成者相同。以膠囊制劑口服，每天250～1000mg，吸收率達80%～90%。吸收后轉(zhuǎn)運至肝臟，在肝臟與甘氨酸和牛黃酸結(jié)合，隨膽汁分泌至膽道。鵝去氧膽酸的作用機制可以歸納為4點：①通過抑制肝臟HMG-COA(hepatic hydroxymethyl glutaryl，coenzyme A)限制膽固醇的生物合成;②減少腸道膽固醇的吸收;③降低7α-羥化酶(7α-hydroxylase)活性，以抑制內(nèi)源性膽酸的生物合成，同時減少膽固醇進入可交換的膽固醇池;④鵝去氧膽酸有增加血中低密度脂蛋白的作用。
但鵝去氧膽酸治療也有副作用，主要副作用有3點：①血清轉(zhuǎn)氨酶升高，一般為暫時性，很少超過正常的2倍;②血清膽固醇持續(xù)升高;③大劑量時發(fā)生腹瀉。鵝去氧膽酸的用藥劑量為：每公斤體重10～20mg/d，則大部分病人的膽汁呈膽固醇非飽和狀態(tài)，膽汁酸加卵磷脂/膽固醇的比值達到20左右。鵝去氧膽酸的療程為6個月～2年，適用于多數(shù)小粒的膽固醇結(jié)石，膽囊尚有收縮功能者，而對大的單個結(jié)石效果很差。我國膽結(jié)石絕大部分為混合結(jié)石，藥物治療效果更差。鵝去氧膽酸治療的最大問題是停止治療后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，有25%～50%病人復(fù)發(fā)，往往在3個月后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，每年復(fù)發(fā)率為10%。
熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸，ursodeoxycholic acid，ursodiol UDCA)是鵝去氧膽酸的7-β同分異構(gòu)體。其作用優(yōu)于鵝去氧膽酸，且無鵝去氧膽酸的副作用。二者的作用機制不同，UDCA對膽固醇的生物合成和膽酸生物合成沒有抑制作用，可使膽汁中UDCA含量增加。UDCA的副作用少，效果可能較好。UDCA的用量為：每天每公斤體重8～13mg，分3次服用。
鵝去氧膽酸(鵝脫氧膽酸)與熊去氧膽酸各半量聯(lián)合應(yīng)用，可加強溶石效力，同時減少各藥分別應(yīng)用時的副作用。
綜上所述，鵝去氧膽酸和(或)UDCA只對膽固醇結(jié)石有效，僅適用于直徑小于1cm的結(jié)石，數(shù)量可以是單個或多個，結(jié)石為透X線者，且膽囊功能良好的病人。持續(xù)服藥半年到2年有效。由于療程長，能堅持治療者不足10%。復(fù)發(fā)率高，藥物有副作用，藥價昂貴，使其應(yīng)用受到限制。近年來，常與沖擊波碎石治療聯(lián)合使用，成為膽石病系統(tǒng)治療的組成部分。
(2)體外沖擊波碎石(biliary extracorporeal shock waves lithotrity，ESWL)治療
我國于1991年1月召開首屆全國膽道體外沖擊波碎石學(xué)術(shù)研討會，報道已有6357例體外沖擊波碎石病例。ESWL治療膽石病在國內(nèi)外開展時間不長，影響卻較廣，目前已出現(xiàn)了自動化程度很高的第三代體外沖擊波碎石機。按體外沖擊波發(fā)生器不同分為3種類型：①液電沖擊波;②電磁沖擊波，應(yīng)用電磁脈沖發(fā)生器的工作原理碎石;③壓電沖擊波，是利用反壓電效應(yīng)的原理碎石。
中國首屆(1991)膽道ESWL會議制訂的適應(yīng)證，膽囊結(jié)石是：①癥狀性膽囊結(jié)石;②口服膽囊造影確定膽囊功能正常;③膽囊陰性結(jié)石;④5～25mm單顆或5～15mm的2～5顆結(jié)石。
其禁忌證為：①口服膽囊造影膽囊不顯影或膽囊位置過高或有畸形致結(jié)石定位困難;②陽性結(jié)石;③膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5 mm以上;④膽囊急性炎癥時期;⑤凝血機制有障礙;⑥有心、肺、肝、腎以及十二指腸潰瘍病，特別有起搏器者不宜選擇行此治療;⑦妊娠期;⑧碎石3次仍無效者。
ESWL的并發(fā)癥及其預(yù)防：常見并發(fā)癥有膽絞痛，大約1/3病人發(fā)生;皮下瘀斑，約14%病人出現(xiàn);胰腺炎，約1.2%病人發(fā)生;此外尚有發(fā)熱、黃疸、心率失常、膽管炎、黑便、血尿、血絲痰、膽道出血等，嚴重者有休克發(fā)生。為了提高沖擊波碎石的安全性，防止副作用的發(fā)生，必須嚴格掌握病例選擇，不斷提高碎石機的整體性能和工作人員的素質(zhì)，應(yīng)當由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師組成治療小組，指導(dǎo)ESWL治療。
治療效果評定，包括兩部分：即破碎結(jié)石最大碎片小于4mm，以及將破碎的結(jié)石全部排出，膽囊內(nèi)經(jīng)超聲檢查證明無結(jié)石存在，口服膽囊造影證明膽囊功能正常，且臨床癥狀完全消失。
要使破碎的膽石碎片完全排出須借助于：①碎片自然排出;②排石治療;③溶石治療。膽囊結(jié)石的自然排石率不到1%，要提高ESWL的治愈效果在相當程度上有賴于溶石和排石治療的進展。
(3)排石治療
主要是根據(jù)一些中藥具有增加膽汁分泌、促進膽囊收縮、擴張Oddi括約肌的作用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識，形成中西醫(yī)結(jié)合的排石治療。排石用中藥制劑的主藥是金錢草、茵陳。其次有大黃、芒硝;西藥有硫酸鎂，用其利膽及降低Oddi括約肌張力的作用，后一作用在用藥40min時為最強。硫酸鎂的用量為33%溶液10～20ml，口服3次/d。中西醫(yī)結(jié)合排石療法有效者主要是膽總管內(nèi)<1cm的結(jié)石，膽囊結(jié)石排石率不到10%，排凈率更低。膽囊結(jié)石排石效果差的原因，在于膽囊管的Heister螺旋瓣阻礙結(jié)石排除;結(jié)石排至膽管以后，Oddi括約肌的相對狹窄部是又一阻礙，若在該處受阻，則有可能發(fā)生梗阻性黃疸或急性胰腺炎。
(4)接觸溶石
Thistle首先報道經(jīng)皮膽囊置管，注入溶石劑甲基叔丁醚(methyl ten-butyl ether，MTBE)接觸溶石。MTBE能迅速有效地溶解膽固醇結(jié)石，其沸點為55.2℃，較乙醚的沸點高，進入人體內(nèi)不會立即揮發(fā)，接觸24h左右膽固醇結(jié)石可以溶解。
應(yīng)用條件要求膽囊結(jié)石數(shù)量較少、能透X線、膽囊功能良好、無急性炎癥。必須注意注藥前應(yīng)盡可能抽盡膽汁，MTBE的比重是0.74，有膽汁存在則分層，會影響溶石效果。MTBE藥液應(yīng)定時更換，以保證有效藥液與膽石接觸。綜合文獻資料，應(yīng)用此藥接觸溶石的副作用包括：①上腹部燒灼痛;②引起腸炎和溶血，多在藥液灌注過快時發(fā)生;③局限性肝實質(zhì)壞死和出血性肺炎。動物實驗表明，MTBE有極強的溶血作用，并對膽囊黏膜產(chǎn)生急性炎癥。因此，用MTBE溶石存在一定的危險，必須十分慎重。MTBE不能用于膽管溶石。到目前為止，溶石藥物已報道幾十種，討論較多的溶解膽固醇結(jié)石藥物還有：復(fù)方辛酸甘油單酯、復(fù)方橘油合劑等。
膽囊結(jié)石辨證論治
三、膽囊結(jié)石中醫(yī)治療
驗方：
1.雞內(nèi)金30克，海金沙30克，大黃10克，共研細末，用生姜甘草湯調(diào)下，每次10克，頓服。
2.向日葵葉30克，雞內(nèi)金15克，地膚子15克。水煎服。每日l劑，分2次服。
3.白芥子30克，雞內(nèi)金30克，車前子10克。上藥共研末，每服3克，每日2次。
4.槐樹皮30克，綠豆30克，甘草3克。水煎服。每日1劑，分2次服。
5.金錢草100克，海金沙30克，滑石12
6、金錢草50克，柴胡15克，大黃10克，芒硝10克(沖)，元胡10克。共煎成湯劑，每日早晚各服1次。適用于膽囊結(jié)石和肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石病人。
7、金銀花25克、蒲公英25克、金錢草25克、柴胡20克、青皮20克、陳皮20克、石斛20克、白芍15克、連翹15克、黃芩10克、三棱10克。水煎服，每日1劑，日服2次。適用于肝膽氣郁、濕熱蘊結(jié)、有舒肝解毒化石之效。
8、消石散：郁金粉0.6克，白礬末0.45克，火硝粉1克，滑石粉1.8克，甘草梢0.3克。以上為一日量，分兩次吞服。適用于氣郁型病人。
9、利膽丸：茵陳12克，龍膽草、郁金、木香、枳殼各9克，共研細末，加豬膽液和羊膽液500克(先將膽液熬濃到半斤)，拌入藥面中，加適量蜂蜜成丸，每丸重9克，早晚各服1丸。
10、虎杖根30克，金錢草、茵陳、川牛膝、海金沙各30克，川軍15克，雞內(nèi)金15克，柴胡、郁金各9克。上藥煎成浸膏，加白糖精、砂糖適量拌勻焙干，制成顆粒狀沖劑。每次20克，日3次，飯后開水沖服，2周為1療程。
