急性膿胸一般治療
一、 急性膿胸西醫(yī)治療
急性膿胸的治療原則主要包括全身治療、抗感染和膿液引流三個主要方面。
(一)全身治療
鼓勵患者進食飲水注意補充電解質(zhì)，多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情危重體質(zhì)虛弱的患者應給予靜脈補液，必要時輸入靜脈營養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血并增強抵抗力，促進早日恢復。
(二)抗感染
早期適當?shù)剡x用敏感抗生素治療肺炎可減少肺周積液的發(fā)生，并可防止發(fā)展成復雜、難治性胸腔積液或膿胸，單純肺周積液不需要在肺部感染控制后長期應用抗生素，而對于多數(shù)復雜積液和膿胸，應用抗生素的時間須依據(jù)肺炎和胸腔引流的情況而定，如果由于持續(xù)滲液或包裹多腔需長期引流者，抗生素需長期大量應用。如果胸腔積液早期即得以控制，抗生素還須用10～14天以控制肺部炎癥。
(三)膿液引流
治療胸膜腔積液引流的兩個最重要的原則是：正確選擇病人和引流方式。引流治療選擇：在抗生素治療下仍持續(xù)發(fā)熱、白細胞升高;厭氧菌胸膜肺感染;兇險的病原菌如：產(chǎn)膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白菌;胸腔出現(xiàn)氣液平、胸膜腔包裹或大量肺周積液(超過單側胸腔40%)。采用何種胸膜腔引流取決于胸水的黏滯度、胸膜腔包裹的范圍、病原菌的毒力、介入治療的經(jīng)驗、是否有手術治療的適應證、病人的臨床狀態(tài)等。原則為最快、最有效地引流胸腔積液，使肺組織復張，消滅感染的殘腔。常用的方法：
胸腔穿刺
部分急性膿胸的早期，膿液稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺醫(yī)生親自胸透，了解膿胸的范圍并在透視下確定胸穿部位，如果是局限性膿胸，應先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺。如果是全膿胸多選在腑后線第7肋間。穿刺時應讓患者采取舒適的體位，一般采取半坐位或坐在小桌前，雙臂趴在桌上，以避免患者過于疲勞，并利于穿刺操作。采用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺針要選擇18～22號的粗大針頭，長度要5cm以上，否則難于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進針，以避免損傷肋間神經(jīng)血管，針尖一般指向患者的后上方，使針灑進入胸腔后貼近于胸壁，這樣不易損傷肺組織。在針尖進入胸腔大量抽液之前，可將針再推入約0.5～1cm，并使針尖的斜面朝向胸壁，這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔，也可避免肺組織膨脹后阻塞針尖，便于將液體抽凈。每次胸腔穿刺時均應盡可能將膿液抽凈，并在抽凈膿液之后，經(jīng)穿刺針向胸腔內(nèi)注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復胸腔穿刺及全身治療可以治愈。由于致病菌不同，膿液粘稠，不易經(jīng)穿刺針抽出時，可以在穿刺時經(jīng)穿刺針進胸腔沖洗，在抽出部分膿液后，注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物，如胰蛋白酶等，反復沖洗，直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量，不要超過抽出的液體的總量，以免造成胸腔內(nèi)壓力增高，使膿淮擴散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治愈膿胸的原因是：隨著病情的逐漸好轉，膿腔越來越小，穿刺定位越來越困難，有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅。在肺周積液的滲出階段有25%的患者細菌培養(yǎng)陽性，厭氧菌或金葡菌肺炎的患者因早期形成包裹，很少培養(yǎng)陽性，胸穿時抽出所有胸腔積液可以提高的培養(yǎng)的陽性率。穿刺后胸水復發(fā)提示須選擇更加有效的引流手段，如放置胸管，而不應反復穿刺。
2.胸腔閉式引流
急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流;合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。根據(jù)胸腔積液的特性和有無包裹來決定放置胸管的部位，放置胸管引流的適應證包括復雜性積液和膿胸，依據(jù)以下指標來確定胸腔積液的分型：胸腔積液是否為肉眼膿性、胸腔積液的Gram染色或培養(yǎng)、胸腔積液生化檢查糖<0.4g/L、LDH>1000U或pH值低于7.10等，如果胸部CT顯示為包裹性積液，胸管引流則效果不佳，應采用VATS或開胸手術。
在膿胸的滲出期和纖維膿性早期應留置胸管，此時胸腔積液的黏滯度還不高，也沒有完全分隔包裹，胸管引流效果極佳。以下因素可能造成引流失?。耗撘吼こ頃r，可能出現(xiàn)膿腔分隔、膿栓阻塞胸管或胸膜增厚，支氣管-胸膜瘺影響肺復張、胸管扭折或置管部位錯誤等。一般采用28～32號胸管，放置在膿腔的低點，如果腔胸為單腔，須在CT或超聲下判斷其部位、大小和形狀，置管方法見有關章節(jié)。如果合并支氣管-胸膜瘺，應在更高、偏前的部位另放一根胸管。
早期復雜性肺周積液通過放置胸管往往可以得到充分的引流，但膿胸的胸管引流成功率就要差得多，在35%～39%，多是由于分隔包裹、膿液黏滯度高或胸管位置不佳而引流失敗，如果引流24～48h后病情無明顯改善，應考慮引流不當或抗生素無效，應重復做胸部CT和病原菌藥敏檢查。如果CT證實有殘留膿腔，應在CT或超聲引導下再次放管或?qū)Ч芤?。拔除胸管的指征：膿腔消失、肺復張、引流液變?yōu)榍辶敛?lt;50～100ml/d、感染被控制、支氣管-胸膜瘺愈合。如果閉式胸腔引流不能緩解病況，可采用纖維蛋白溶解劑或更大創(chuàng)傷的手術治療(如VATS等)。膿胸的病人，在無殘留感染的證據(jù)和肺復張貼緊胸壁后，可開放胸管，并用數(shù)天或數(shù)周時間逐漸退出胸管，以使殘腔由內(nèi)至外地徹底閉合。
胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切開皮膚約0.5cm，將套管經(jīng)肋間刺入胸腔，退出金屬旬芯，經(jīng)外套管送入引流管，再退出外套管，皮膚固定并連接引流瓶。此法操作簡便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比較細，引流不通暢，不能滿足治療膿胸的需要，另外在退出外套管的時候，會造成引流管周圍污染而引起感染，使引流管周圍的密封性減退甚至消失，因而使肺的復張受到一定影響。
肋間切開插管引流法局麻后切開皮膚約2cm，用止血鉗純性分離各層肌肉，直達胸腔，再用彎止血鉗夾住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管，但是操作較復雜，需有一定的解剖知識和經(jīng)驗。
近年來，各種型號的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應用，此法是在局麻下切開皮膚約1cm，然后反專用引流管直接插入胸腔，達到一定深度后退出針芯，固定并連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。此法方便快捷，引流管周圍無污染，引流管的粗細可以根據(jù)需要隨意選擇，優(yōu)點突出，因此應用廣泛，效果滿意。
3.影像誘導經(jīng)皮導管引流術
影像學誘導的置導管術對于放胸管困難、膿腔分隔包裹者非常適用，在CT或超聲誘導下，不論膿腔的部位與大小如何，均可放置一根或多根導管于特定的膿腔中，這是較無誘導置管術最大的優(yōu)點，其成功率達67%～83%。誘導引流導管要較無誘導胸管細得多，一般采用8～16號導管，術后病人也更易耐受，但其更易被纖維素阻塞，引流的時間也相對較長，一般需7～26天。盡管引流導管放置的部位恰當、加強導管的護理，但如果導管被膿栓反復阻塞，也不能達到有效引流的目的，一段時間后，仍會出現(xiàn)新的分隔包裹。
4.外科引流
由于積液黏稠和包裹妨礙引流，很多纖維膿性晚期或機化期膿胸需手術治療以改善引流，確定哪些病人需要外科手術是非常重要的，這一點往往需要豐富的臨床經(jīng)驗，以下因素可以作為參考：胸膜包裹的范圍、肺復張的能力、病人手術耐力和有無支氣管-胸膜瘺。治療的目的在于建立有效的引流、促進肺完全復張，以消除胸膜殘腔和縮短病期。
(1)麻醉：
選擇雙腔氣管插管，術中對側肺通氣，伴有支氣管-胸膜瘺的患者，雙腔插管有助于避免健肺的污染，術后鎮(zhèn)痛以不影響呼吸和咳嗽為標準，留置硬膜外插管理論上可以達到以上要求，但不適合在感染活動期采用，常規(guī)使用便攜式負壓吸引裝置、早期下地活動、深呼吸鍛煉和胸部物理治療，必要時可皮下注射肝素以預防深靜脈血栓形成。
(2)VATS：
胸腔鏡可用于治療復雜性肺周積液和早期膿胸，手術的時機和病人的選擇是成功的關鍵，其在纖維膿性期最為有效，此期膿腔可通過VATS完全分離，達到徹底引流的目的，并可剝離臟胸膜上的早期纖維膜和薄層纖維板，使肺復張，因此，VATS手術的目的是使分隔包裹的膿腔變?yōu)閱吻?，并使肺完全復張。完成手術前，放置胸管引流，在消除感染、漏氣封閉、引流液清亮并少于50～100ml/d后拔除胸管。一旦膿胸發(fā)展到機化期，由于胸膜變得厚且堅實，粘連包裹更加嚴重，VATS常無助于治療，必須采用開放式手術，而對于機化早期病人，可先采用VATS手術，而機化晚期，也可用VATS輔助檢查開胸手術。
5.介入性治療
包裹性膿胸好發(fā)在疹柱旁溝，由于部位的原因不便放置胸腔閉式引流，如果在后背部放置引流管，患者無法平臥嚴重影響休息，患者難以接受。作者年年來借用血管穿刺置管方法，行膿腔置管引流沖洗，獲得滿意療效。
用2%普魯卡因或利多卡因局麻后，用靜脈穿刺針刺入膿腔，抽出膿液，證實針尖確在膿腔內(nèi)后，放入金屬導絲退出靜脈穿刺針，沿金屬導絲放入心血管造影用的豬尾形導管，經(jīng)導管抽膿并反復沖洗，還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優(yōu)點是：①導管細且柔軟，患者痛苦小，不影響平臥;②導管前端為豬尾狀，不會損傷組織，因此可以放心大膽地推進，而將膿腔內(nèi)的纖維素分隔打開，使其成為一個膿腔便于引流：③導管不透X線，便于在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治愈過程中逐漸縮小，導管可逐漸退出，但只要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中，克服了反復胸腔穿刺到最后不易找到膿腔的;困難;⑤導管細，膿胸治愈后拔管時無需換藥。此法優(yōu)點多，療效確切，今后可望廣泛應用。
單純肺周積液常不需要采用特殊的治療，治療的基礎是針對原發(fā)的肺部感染。對于大量積液壓迫了肺組織而造成的呼吸困難，可采用穿刺，偶也可放置胸管。一旦診斷為復雜性胸腔積液或膿胸，即應采用傳統(tǒng)的膿腫治療原則：①抗生素控制基礎感染病灶;②充分的引流;③消滅所有殘腔。
(四)纖維蛋白溶解劑
胸膜腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑可降低膿液的黏滯度，并可部分清除限制肺復張的纖維板，但另一方面，由于肺復張、臟、壁層胸膜貼近，可迅速形成胸膜粘連，導致胸膜分隔，妨礙引流。多數(shù)人認為：胸管引流失敗的病人使用纖維蛋白溶解劑可避免外科手術，對于部分肺周積液和纖維膿性早期病人有益，有時，也可用于VATS或開胸手術后的輔助治療。對于已經(jīng)存在分隔包裹多腔的腔胸，由于溶解劑不能分布到整個胸腔，故療效較差。用法：sreptokinase(SK，250000 U)、urokinase(UK，250000U)或組織纖維酶原激活劑(4～6mg)溶于50～100ml無菌生理鹽水中經(jīng)胸管注入胸腔，并夾閉胸管，囑病人不斷變換體位，使藥劑均勻分布到胸膜腔，4～6h后，放開胸管并負壓吸引。以上步驟每天1次，直到臨床表現(xiàn)、影像學或胸腔積液性質(zhì)改善為止，某些情況可增加到每天注射3次，持續(xù)數(shù)天以期獲得更好療效，通常在引流量<50ml，膿腔<50ml后可逐漸退出胸管。
纖維蛋白溶解劑的成功率在70%～90%，似乎非誘導置管的成功率較低，這主要是由于胸管的部位不合適。因此積極地采用誘導置管術是成功的重要因素，且纖維蛋白溶解劑僅能作為輔助治療，一般情況下，經(jīng)2～3天治療，就可看出其是否有效，如果療效不佳，則不能避免進一步的手術治療。
二、預后
根據(jù)血細菌學檢查結果和藥敏試驗結果，指導抗生素選擇。處理得當預后良好。
