急性膿胸癥狀
主要表現(xiàn)為胸腔急性炎癥與積液癥狀，常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。嬰兒肺炎后膿胸的感染中毒癥狀更為明顯。當(dāng)肺膿腫或鄰近組織的膿腫潰破進(jìn)入胸腔，常有突發(fā)劇烈胸痛和呼吸困難、寒戰(zhàn)、高熱、甚至休克。術(shù)后并發(fā)膿胸者，常在術(shù)后手術(shù)熱基本消退后又出現(xiàn)高熱和胸部癥狀。
體檢可見(jiàn)呼吸急促、患側(cè)胸廓稍飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱、叩診有濁變、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向?qū)?cè)移位。局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征。
繼發(fā)于肺部感染的急性膿胸往往是在肺部感染癥狀好轉(zhuǎn)以后，又再次出現(xiàn)高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、全身乏力、食欲不振等癥狀，患者常呈急性病容，不能平臥或改變體位時(shí)咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺?；紓?cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿、增寬，叩患側(cè)呈實(shí)音并有叩擊痛，如為左側(cè)積液心濁音界不清、如為右側(cè)積液則肺肝界不清，縱隔心臟向健側(cè)移位，氣管偏向健側(cè)，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音，語(yǔ)顫減弱。
局限性包裹性膿胸的陽(yáng)性體癥多不典型，僅在病變局部有某些陽(yáng)性體癥，不易發(fā)現(xiàn)。
患者體溫高，呈弛張熱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上，細(xì)胞核左移。
胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時(shí)肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時(shí)，要注意對(duì)比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁，在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。
中等量積液時(shí)，X線顯示下胸部外高內(nèi)低的弧形致密積液影，陰影遮蓋整個(gè)膈面，積液量約500～1000ml。
大量積液時(shí)液體可達(dá)肺尖，肺組織受壓萎縮，患側(cè)透過(guò)度進(jìn)一步減低，胸腔體積增大，肋間隙變寬，肋骨位置變平，縱隔向健側(cè)移位，橫膈下降，在左側(cè)由于胃泡內(nèi)空氣的對(duì)比容易顯示，在右側(cè)由于肝臟與積液密度相近，故不易分辨。
積液合并肺不張時(shí)，縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯，其外高內(nèi)低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現(xiàn)，多不典型。
合并膿氣胸或支氣管胸膜瘺時(shí)，可見(jiàn)到液氣面。
局限性膿胸多見(jiàn)于胸腔的后壁及側(cè)壁，X線可見(jiàn)到局部密度增高影，在其中央部分密度較深，周?chē)鷿u淺，在切線位上表現(xiàn)為貼于胸壁的局奶性的密度均勻的陰影，基底部較寬，內(nèi)緣清晰，呈扁平狀或半圓形突向肺野，也可表現(xiàn)為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等，常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。
葉間積液是指位于葉間裂內(nèi)的胸腔積液，必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時(shí)顯示出膿胸陰影的邊緣，多數(shù)邊緣清晰、密度均勻，呈梭形，兩端累長(zhǎng)，陰影長(zhǎng)軸與葉間裂方向一致，積液多時(shí)也可呈圓球形。
肺底積液X線表現(xiàn)為橫膈頂最高點(diǎn)在后前位片上向外移位，在側(cè)位片上向后移位，或見(jiàn)機(jī)工膈影增厚。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有類(lèi)似橫膈抬高的陰影時(shí)，要懷疑有肺底積液，采用臥位或患側(cè)臥水平投照，液體從膈上流開(kāi)后，能顯示出真正的膈肌位置。
1) CT檢查：
膿胸表現(xiàn)為與胸壁平行的弓形均勻致密影，變動(dòng)體位可以確定積液能否移動(dòng)。大量積液進(jìn)入肺裂，可將下肺向內(nèi)向后壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣，CT掃描顯示肝右葉后緣模糊，分不清界線。這是胸腔積液的特征性改變，稱(chēng)為“交界面征”。
2) B超：
在早期還沒(méi)有纖維素沉著形成胸膜肥厚時(shí)，液體內(nèi)沒(méi)有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內(nèi)沒(méi)有光點(diǎn)。當(dāng)有大量積液時(shí)，肺組織受壓，肺內(nèi)氣體被吸收，超聲可見(jiàn)到在大片液性暗區(qū)內(nèi)有一個(gè)三角形的致密影，且隨呼吸浮動(dòng)。當(dāng)探頭靠近橫膈時(shí)，可見(jiàn)到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。
胸腔穿刺抽得膿液可最后確切診斷。膿液的外觀、性狀、顏色及氣味，對(duì)判斷致病菌的種類(lèi)有一定幫助。細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇有效抗生素。
致病菌進(jìn)入胸腔后，引起組織炎性改變，臟壁兩層胸膜充血、水腫，失去胸膜的光澤和潤(rùn)滑性，滲出稀薄、澄清的漿液。滲出液中含有白細(xì)胞及纖維蛋白，但細(xì)胞成分較少，這時(shí)屬滲出期。如在此時(shí)給予各楹有效的治療，及時(shí)排出積液，肺可以充分復(fù)張，對(duì)肺功能影響不大。
如果在滲出期未得到及時(shí)有效的治療炎癥繼續(xù)逐漸發(fā)展，滲液、纖維蛋白及中性粒細(xì)胞甚至膿細(xì)胞逐漸增多，積液由澄清轉(zhuǎn)為混淆，進(jìn)一步成為膿性，纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面，成為纖維素膜，此時(shí)屬纖維化膿期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機(jī)化韜性增強(qiáng)，形成胸膜粘連，使膿胸趨向局限化，即形成局限性或包裹性膿胸，肺組織的膨脹受到限制，但對(duì)呼吸循環(huán)的影響相對(duì)較小。局限性或包裹性膿胸可發(fā)生在肺葉間、肺底和膈肌上方、胸腔后外側(cè)以及縱隔面等處。如果感染未得到控制，繼續(xù)發(fā)展，范圍擴(kuò)大而波及整個(gè)胸腔，就形成全膿胸。積液壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，造成呼吸循環(huán)障礙，如果合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，則形成膿氣胸，對(duì)呼吸循環(huán)的影響更大。
不同的致病菌產(chǎn)生不同性狀的膿液，肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色，較粘稠，含有大量纖維素，較易形成粘連。溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄，纖維素少，胸膜粘連輕，不易局限。金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體，有時(shí)呈糊狀，纖維素多，粘連出現(xiàn)快而重，常形成多房性膿腔。綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色。大腸桿菌性、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強(qiáng)烈的腐敗惡臭味。產(chǎn)氣性細(xì)菌性膿胸，常形成膿氣胸。
急性膿胸經(jīng)過(guò)有效抗生素的治療并及時(shí)排出膿液，炎癥可逐漸消退，僅在胸膜腔內(nèi)殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時(shí)有效的治療，急性膿胸逐漸轉(zhuǎn)為慢性膿胸，膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上，胸膜中的毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞向纖維素內(nèi)生長(zhǎng)，成為肉芽組織，機(jī)化成為較厚的、致密包膜，即胸膜纖維板，此時(shí)屬機(jī)化期。廣泛、堅(jiān)硬的胸膜纖維板包裹肺組織，并嚴(yán)重限制胸廓的運(yùn)動(dòng)，使胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸功能?chē)?yán)重減退。
根據(jù)病史(胸內(nèi)及鄰近臟器的原發(fā)病因病灶)、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查及超聲檢查，可作出診斷。診斷性胸腔穿刺抽得膿液并做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，可獲明確診斷。
