急性膿胸癥狀
主要表現(xiàn)為胸腔急性炎癥與積液癥狀,常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。嬰兒肺炎后膿胸的感染中毒癥狀更為明顯。當肺膿腫或鄰近組織的膿腫潰破進入胸腔,常有突發(fā)劇烈胸痛和呼吸困難、寒戰(zhàn)、高熱、甚至休克。術后并發(fā)膿胸者,常在術后手術熱基本消退后又出現(xiàn)高熱和胸部癥狀。
體檢可見呼吸急促、患側胸廓稍飽滿、呼吸運動減弱、語顫減弱、叩診有濁變、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向對側移位。局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征。
繼發(fā)于肺部感染的急性膿胸往往是在肺部感染癥狀好轉以后,又再次出現(xiàn)高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、全身乏力、食欲不振等癥狀,患者常呈急性病容,不能平臥或改變體位時咳嗽,嚴重時可出現(xiàn)發(fā)紺。患側呼吸運動減弱,肋間隙飽滿、增寬,叩患側呈實音并有叩擊痛,如為左側積液心濁音界不清、如為右側積液則肺肝界不清,縱隔心臟向健側移位,氣管偏向健側,聽診患側呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音,語顫減弱。
局限性包裹性膿胸的陽性體癥多不典型,僅在病變局部有某些陽性體癥,不易發(fā)現(xiàn)。
患者體溫高,呈弛張熱。白細胞計數(shù)增高,中性粒細胞增至80%以上,細胞核左移。
胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部,一般在肺底與橫膈之間,使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍,量在200ml左右,如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時,要注意對比臥位胸片兩側的密度,積液的一側密度普遍增高,還可以采用患側在下的側臥水平投照,少量積液能顯示于患側胸腔外側壁,在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。
中等量積液時,X線顯示下胸部外高內低的弧形致密積液影,陰影遮蓋整個膈面,積液量約500~1000ml。
大量積液時液體可達肺尖,肺組織受壓萎縮,患側透過度進一步減低,胸腔體積增大,肋間隙變寬,肋骨位置變平,縱隔向健側移位,橫膈下降,在左側由于胃泡內空氣的對比容易顯示,在右側由于肝臟與積液密度相近,故不易分辨。
積液合并肺不張時,縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯,其外高內低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現(xiàn),多不典型。
合并膿氣胸或支氣管胸膜瘺時,可見到液氣面。
局限性膿胸多見于胸腔的后壁及側壁,X線可見到局部密度增高影,在其中央部分密度較深,周圍漸淺,在切線位上表現(xiàn)為貼于胸壁的局奶性的密度均勻的陰影,基底部較寬,內緣清晰,呈扁平狀或半圓形突向肺野,也可表現(xiàn)為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等,常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。
葉間積液是指位于葉間裂內的胸腔積液,必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時顯示出膿胸陰影的邊緣,多數(shù)邊緣清晰、密度均勻,呈梭形,兩端累長,陰影長軸與葉間裂方向一致,積液多時也可呈圓球形。
肺底積液X線表現(xiàn)為橫膈頂最高點在后前位片上向外移位,在側位片上向后移位,或見機工膈影增厚。當發(fā)現(xiàn)有類似橫膈抬高的陰影時,要懷疑有肺底積液,采用臥位或患側臥水平投照,液體從膈上流開后,能顯示出真正的膈肌位置。
1) CT檢查:
膿胸表現(xiàn)為與胸壁平行的弓形均勻致密影,變動體位可以確定積液能否移動。大量積液進入肺裂,可將下肺向內向后壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣,CT掃描顯示肝右葉后緣模糊,分不清界線。這是胸腔積液的特征性改變,稱為“交界面征”。
2) B超:
在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時,液體內沒有沉渣,液性暗區(qū)清亮,其內沒有光點。當有大量積液時,肺組織受壓,肺內氣體被吸收,超聲可見到在大片液性暗區(qū)內有一個三角形的致密影,且隨呼吸浮動。當探頭靠近橫膈時,可見到圓弧形光帶的膈影,后者與胸壁形成一楔形夾角,即肋膈角。
胸腔穿刺抽得膿液可最后確切診斷。膿液的外觀、性狀、顏色及氣味,對判斷致病菌的種類有一定幫助。細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗有助于選擇有效抗生素。
致病菌進入胸腔后,引起組織炎性改變,臟壁兩層胸膜充血、水腫,失去胸膜的光澤和潤滑性,滲出稀薄、澄清的漿液。滲出液中含有白細胞及纖維蛋白,但細胞成分較少,這時屬滲出期。如在此時給予各楹有效的治療,及時排出積液,肺可以充分復張,對肺功能影響不大。
如果在滲出期未得到及時有效的治療炎癥繼續(xù)逐漸發(fā)展,滲液、纖維蛋白及中性粒細胞甚至膿細胞逐漸增多,積液由澄清轉為混淆,進一步成為膿性,纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面,成為纖維素膜,此時屬纖維化膿期。纖維素膜質軟而脆,逐漸機化韜性增強,形成胸膜粘連,使膿胸趨向局限化,即形成局限性或包裹性膿胸,肺組織的膨脹受到限制,但對呼吸循環(huán)的影響相對較小。局限性或包裹性膿胸可發(fā)生在肺葉間、肺底和膈肌上方、胸腔后外側以及縱隔面等處。如果感染未得到控制,繼續(xù)發(fā)展,范圍擴大而波及整個胸腔,就形成全膿胸。積液壓迫肺組織使其萎陷,并將縱隔推向健側,造成呼吸循環(huán)障礙,如果合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺,則形成膿氣胸,對呼吸循環(huán)的影響更大。
不同的致病菌產生不同性狀的膿液,肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色,較粘稠,含有大量纖維素,較易形成粘連。溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄,纖維素少,胸膜粘連輕,不易局限。金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體,有時呈糊狀,纖維素多,粘連出現(xiàn)快而重,常形成多房性膿腔。綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色。大腸桿菌性、糞產堿桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味,組織壞死嚴重,不易局限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。產氣性細菌性膿胸,常形成膿氣胸。
急性膿胸經過有效抗生素的治療并及時排出膿液,炎癥可逐漸消退,僅在胸膜腔內殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時有效的治療,急性膿胸逐漸轉為慢性膿胸,膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上,胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內生長,成為肉芽組織,機化成為較厚的、致密包膜,即胸膜纖維板,此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織,并嚴重限制胸廓的運動,使胸廓內陷,縱隔移位,呼吸功能嚴重減退。
根據病史(胸內及鄰近臟器的原發(fā)病因病灶)、臨床表現(xiàn)、胸部影像學檢查及超聲檢查,可作出診斷。診斷性胸腔穿刺抽得膿液并做細菌學檢驗,可獲明確診斷。