放射性心臟損害一般治療
放射性心臟損害西醫(yī)治療
一、治療
進(jìn)行放射治療及接觸放射線的人員應(yīng)積極進(jìn)行防護(hù)，對已造成放射性心臟損害者則必須給予相應(yīng)的治療。
主要的預(yù)防與治療措施有：
1.防止射線接觸過多
(1)選擇正確的放射治療方案：
對接受放射治療的病人，應(yīng)仔細(xì)選擇治療方案和照射野，根據(jù)病情需要及病人情況確定照射劑量、照射時間及照射間隔等，一般累積照射量不應(yīng)超過35Gy，同時要避免對中縱隔的反復(fù)直接照射。因為部分腫瘤生長的抑制率呈現(xiàn)劑量依賴性，所以應(yīng)在不影響療效的情況下選擇較小的照射量，危害大的部位應(yīng)盡量減少照射，必須加大照射量時也要權(quán)衡利弊，以患者能夠承受為準(zhǔn)。治療中若出現(xiàn)心臟癥狀，要考慮減少照射劑量或改變照射方案。經(jīng)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的多年研究，對照射的方法已經(jīng)或正在進(jìn)行不斷的改進(jìn)，他們發(fā)現(xiàn)：采取前后位照射法可以較前位加權(quán)照射法顯著減少心臟受到的照射面積，從而減輕心臟毒性;采取直接前位內(nèi)乳區(qū)域照射法，而不用過去的斜位視野法照射治療乳腺癌可明顯減少照射劑量等。有關(guān)資料報道，采用新法治療的403例患者，平均隨診時間7.5年，心包炎的發(fā)生率僅3%。不同疾病對照射的耐受性研究還在不斷摸索之中，期望今后有突破性進(jìn)展。
(2)積極進(jìn)行射線防護(hù)：
目前，隨著許多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，接觸射線的機(jī)會日益增多，如越來越多的心血管病采用介入治療的方法，射頻消融術(shù)、非開胸心臟修補(bǔ)術(shù)等的廣泛應(yīng)用，病人均需在X線下監(jiān)測較長時間，對工作不熟練的新手或在處理疑難病癥時更是如此;還有放射性核素的檢查與治療，有的甚至需要在病人身上反復(fù)使用或植入使用;當(dāng)然對腫瘤患者實施放射治療的醫(yī)生接觸射線的機(jī)會也很多。對這些人或患者射線造成的危害或損傷尚不清楚，但已有進(jìn)行較長時間射頻治療的患者早期出現(xiàn)心包滲出的報道。這些都說明工作人員在執(zhí)行放射治療或在放射線下工作時應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)意識，提高技術(shù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對需要接觸射線進(jìn)行治療的患者，尤其是青少年患者應(yīng)特別加強(qiáng)防護(hù)，縮短手術(shù)時程，防止放射性心臟損害的發(fā)生。
(3)加強(qiáng)放射治療中的監(jiān)測：
對進(jìn)行放射治療患者的各項有關(guān)指標(biāo)要進(jìn)行定期監(jiān)測，特別是胸部照射者對心臟要定期做全面檢查。檢查內(nèi)容包括：心電圖、超聲心動圖等，必要時可采取心肌活檢及心導(dǎo)管檢查。對霍奇金病治療前要注意紅細(xì)胞沉降率;絕對淋巴計數(shù)(是否≤1000×106/L);有否進(jìn)行輔助性化療(如使用柔多比星，柔紅霉素等有心肌毒性的藥物);中縱隔病變的廣泛程度這4項危險因素的檢測評估，如4項危險同時存在，則86%的病人會出現(xiàn)心臟毒性。研究顯示，化療與放射治療的毒性是相加的而不是簡單的協(xié)同作用，化療藥物雖并不增加心包炎的發(fā)生率，卻增加心包炎的滲出時間，因此放射治療中特別要注意抗腫瘤藥物的選用，對這類患者的心臟監(jiān)護(hù)就更加重要了。
2.對射線危害的對癥治療
(1)心包炎及心肌炎：
急性心包炎主要進(jìn)行抗炎治療。由于該炎癥是一種非特異性炎癥，所以首選激素治療，可給予潑尼松10～20mg，3次/d，口服;或地塞米松0.05～1.5mg，2～4次/d，口服;滲出液多者進(jìn)行心包穿刺減壓后可在心包腔內(nèi)注射氫化可的松30～50mg，均能取得較好療效;有人認(rèn)為也可以適當(dāng)選用免疫抑制藥，但確切療效現(xiàn)無定論。對慢性心包炎的治療原則尚有一定爭議：由于不易確定心包反復(fù)滲出后出現(xiàn)縮窄性心包炎的患者其心肌纖維化的受累程度，進(jìn)行心包剝離術(shù)后約半數(shù)患者癥狀并沒有明顯改善，因此不少臨床醫(yī)生對慢性心包炎仍主要采取利尿、擴(kuò)血管、減壓等保守治療，若病情基本穩(wěn)定就不再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療，只有出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性肝大，胸腔積液，藥物治療無效時才進(jìn)行心包剝離手術(shù)。心肌炎的處理原則基本同上，其療效的提高正在研究之中。
(2)冠狀動脈病變：
放射治療后應(yīng)注意飲食的調(diào)整，血壓、血糖的控制，對已形成的冠狀動脈嚴(yán)重狹窄可施行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)或搭橋術(shù)。對心絞痛或心肌梗死則應(yīng)按相應(yīng)的診療常規(guī)處理。
(3)心律失常：
對嚴(yán)重的三支阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)系統(tǒng)的嚴(yán)重受損者可安裝心臟起搏器。少數(shù)高危性期前收縮須積極處理，癥狀明顯時可選用副作用少的抗心律失常藥，如美西律、阿替洛爾(氨酰心安)等，對持續(xù)ST-T改變的患者可采取保護(hù)營養(yǎng)心肌的措施。
(4)放射治療的不適：
照射前后可選用茶苯海明(乘暈寧)25～50mg或奮乃靜4mg，口服;放射治療后可服用補(bǔ)氣血、溫腎陽的中藥進(jìn)行機(jī)體調(diào)節(jié)，如：黃芪、黨參、熟地、當(dāng)歸、首烏、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等均有一定療效;還要注意防治感染，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)，必要時可少量輸血或輸入骨髓細(xì)胞，這對提高患者自身免疫力，減輕毒副作用可能有所幫助。已有動物實驗顯示，照射前吸入低氧混合氣體可以降低心臟放射損傷的程度，但是，能不能進(jìn)行臨床過渡還要進(jìn)行大量工作。目前這些方面不少的減毒研究還在進(jìn)行之中。
二、預(yù)后
據(jù)推測，本世紀(jì)內(nèi)放射治療可能仍是抑制腫瘤生長的一種非常有效的方法。盡管新的放射治療方法及技術(shù)正在研制，且有望減低傳統(tǒng)放射治療帶來的心臟損害，但據(jù)近十幾年來的有關(guān)報道，放射性心臟損害的出現(xiàn)率存在上升的趨勢。如果患者一般情況較好，放射治療的方案得當(dāng)，因心臟損害導(dǎo)致的死亡數(shù)量很少，少數(shù)死亡者的死因多為心臟壓塞或心衰處理不當(dāng)。相當(dāng)一部分接受放射治療的病人可無明顯癥狀，大多數(shù)人即使有心臟滲出的表現(xiàn)，但血流動力學(xué)能保持長期穩(wěn)定，心功能的減退也相對比較緩慢。不過放射治療后期一旦出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀時，是腫瘤復(fù)發(fā)或浸潤造成的損害還是心臟放射治療后的遲發(fā)性毒性反應(yīng)不易鑒別，因此是否繼續(xù)進(jìn)行放射治療的決心比較難下。當(dāng)然，此時若診斷處理正確，仍可減緩病情的發(fā)展，這類患者最終的轉(zhuǎn)歸常常還是根據(jù)腫瘤浸潤的結(jié)果而定。而放射性心臟損害只是促進(jìn)病情惡化的因素之一，它基本上是可以控制的。
