放射性心臟損害癥狀診斷
一、癥狀
受照射后的24h內(nèi)患者的心臟就可產(chǎn)生急性反應(yīng)，遲發(fā)性反應(yīng)約發(fā)生在照射后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后。動(dòng)物模型心臟的急性損害發(fā)生在照射后6～58h內(nèi)，遲發(fā)反應(yīng)則在2～3個(gè)月后發(fā)生。而尸檢發(fā)現(xiàn)，在實(shí)行放射治療7～10年以后，患者仍可檢出有心肌的病理改變存在。放射性心臟損害的表現(xiàn)可以分為以下幾種主要類型，患者可以以其中一種或幾種為首發(fā)癥狀并貫穿主要臨床過(guò)程。
也可能以遲發(fā)性心包炎急性發(fā)作的形式出現(xiàn)，或者呈反復(fù)發(fā)作的心包炎形式。主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，乏力等癥狀，滲出少時(shí)可無(wú)癥狀或僅為輕度活動(dòng)后氣短，滲出多時(shí)則可以表現(xiàn)為進(jìn)行性胸悶，呼吸困難等心臟壓塞癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者有心率快、心音遙遠(yuǎn)、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸困難等體征，坐位明顯，臥位加重;偶有奇脈，在心前區(qū)可聞及心包摩擦音，如伴有胸腔積液可同時(shí)聞及胸膜摩擦音;心臟壓塞明顯時(shí)有頸靜脈充盈或怒張;心界可增大，呈普大型或球型;超聲及X線均有心包積液的證據(jù)。據(jù)Ruckdeschel等報(bào)道，81例霍奇金病放射治療后有25例發(fā)生心包積液，占31%，其中86%的病人出現(xiàn)在治療1年以后，約一半為持續(xù)性心包積液。
2.心肌纖維化或全心炎
后者包括心包纖維化。臨床表現(xiàn)類似縮窄性心包炎，患者以胸悶，氣短，乏力等為主訴，伴有頸靜脈怒張及周圍水腫，肝、腎等臟器淤血的表現(xiàn)。主要因心肌較大面積纖維化后，心臟的收縮舒張受到限制造成的，這一變化多影響右心。檢查可有第一心音減弱，收縮期雜音以及奔馬律等，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左心室縮小，左室縮短分?jǐn)?shù)降低，射血前期與射血時(shí)間比值異常，以及室壁活動(dòng)度及順應(yīng)性下降等，但無(wú)明顯特異性改變，與縮窄性心包炎很難鑒別。以心包纖維化為主的患者可實(shí)行心包剝離術(shù)，術(shù)后癥狀可明顯改善，但伴有心肌纖維化者療效欠佳，這種病人治療效果及預(yù)后都較差。
3.無(wú)癥狀性心功能減退
患者接受放射治療后幾年甚至幾十年的時(shí)間內(nèi)并沒(méi)有明顯的癥狀發(fā)生，但經(jīng)核素及超聲心動(dòng)圖隨訪可見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)有逐漸下降的趨勢(shì)，還可出現(xiàn)選擇性右心功能障礙表現(xiàn);血流動(dòng)力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)右室壓力升高，且這種改變與年齡無(wú)關(guān)。有報(bào)道該類心肌損害的發(fā)生率可占隨訪病人的50%以上，但由于對(duì)病人影響不大未受到重視。
4.心絞痛與心肌梗死
這是放射治療促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及嚴(yán)重狹窄所致的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)同冠心病，可出現(xiàn)反復(fù)的心絞痛發(fā)作，Pearson等人還曾有過(guò)心肌梗死的報(bào)道。這些患者往往年齡較輕，平素?zé)o冠心病好發(fā)因素，經(jīng)放射治療后才出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，隨著年齡增加，這種缺血的程度可顯著加重或發(fā)展加速。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影有血管狹窄，尸檢也證實(shí)冠狀動(dòng)脈及大動(dòng)脈有外層瘢痕，內(nèi)膜纖維增厚的放射線損傷表現(xiàn)。尤其在放射治療1年內(nèi)的死亡尸檢報(bào)告中，提示冠狀動(dòng)脈病變率相當(dāng)高。所以，對(duì)長(zhǎng)期接受放射治療者應(yīng)特別注意飲食及血壓的控制，若治療中出現(xiàn)胸痛，應(yīng)警惕缺血性心臟病及心肌梗死的發(fā)生。
5.心電圖異常
這類病人以ST-T改變及束支和房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，也可出現(xiàn)期前收縮，個(gè)別有發(fā)生阿-斯綜合征的報(bào)道，是放射線損害心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)放射治療后發(fā)現(xiàn)心電圖改變者約占總數(shù)的一半，可為急性反應(yīng)，也可在以后反復(fù)出現(xiàn)，一般不單獨(dú)存在，多和其他表現(xiàn)共存。
6.瓣膜功能異常
放射治療可引起瓣膜增厚，但出現(xiàn)瓣膜功能異常者少見(jiàn)。有時(shí)可在給患者聽(tīng)診時(shí)聞及收縮期雜音，超聲心動(dòng)圖檢查示瓣膜閉合速度減慢等。一般老年人發(fā)生率較年輕人居多，與心電圖異常一樣也往往與其他表現(xiàn)共存。 進(jìn)行放射治療或接觸放射線劑量較大的人員如出現(xiàn)心臟癥狀均可考慮是否存在放射性心臟損害。即使無(wú)癥狀者也要對(duì)其心臟功能進(jìn)行隨訪和評(píng)估。心臟檢查的常用方法：如心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等均可使用，目的是評(píng)價(jià)心臟的電活動(dòng)、心功能、心臟形態(tài)及射血分?jǐn)?shù)等情況;而心肌活檢可評(píng)價(jià)心肌的病理改變及纖維化程度，若與心導(dǎo)管和心包穿刺結(jié)合可評(píng)價(jià)縮窄性心包炎及心臟壓塞情況。不過(guò)所有這些檢查都缺乏特異性，尤其對(duì)鑒別心包積液到底是腫瘤的浸潤(rùn)還是放射損害造成的有相當(dāng)困難。同時(shí)，由于心肌纖維化發(fā)生的部位及程度缺乏均一性，上述手段較難評(píng)估其在心肌、心包病變中發(fā)生的確切范圍。這樣在選擇治療方案或預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸方面就會(huì)失去準(zhǔn)確性。所以臨床上發(fā)生的不少例放射性心臟損害，其診斷更多的是回顧性的或經(jīng)尸解證實(shí)的。
