新生兒心律失常一般治療
新生兒心律失常西醫(yī)治療
一、治療
1.一般治療原則
首先要了解心律失常的性質(zhì)及發(fā)生心律失常的原因，治療上方能有的放矢。同一性質(zhì)的心律失?？捎刹煌∫蛞?，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響因患者具體情況而不同，而且病情發(fā)展的趨勢(shì)個(gè)體差異大，絕不能單純根據(jù)心律失常的心電圖診斷進(jìn)行治療。處理心律失常時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
(1)明確心律失常的性質(zhì)：不同性質(zhì)的心律失常治療不同，偶發(fā)性期前收縮無(wú)需治療，而陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)生心力衰竭或發(fā)展為心室顫動(dòng)則需緊急處理。
(2)查明病因和誘因并及時(shí)糾正：在明確心律失常性質(zhì)的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)病史、體檢及其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料的分析，了解發(fā)生心律失常的病因及誘因。心律失常為心臟病的常見癥狀，但也可由于一些心外因素所引起，如感染、洋地黃等藥物中毒、過(guò)多應(yīng)用兒茶酚胺藥物、低鉀血癥、代謝性酸中毒、低氧血癥及心導(dǎo)管檢查等。單純治療這些病因，心律失常即可消除。風(fēng)濕熱發(fā)生期前收縮或房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)用抗風(fēng)濕藥治療后，心律失?？呻S風(fēng)濕熱的控制而消除。雖然，有些心律失常在臨床上找不到明確的病因，心臟檢查正常，此類心律失常愈后較好，不一定用抗心律失常藥物，有時(shí)不適當(dāng)?shù)闹委煼炊又夭旱乃枷胴?fù)擔(dān)。使癥狀加重，或發(fā)生嚴(yán)重的副作用，應(yīng)做好解釋工作，并定期隨訪。新生兒期及嬰兒期由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未完善，易出現(xiàn)心律失常如期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速，往往可以自愈。
(3)了解心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：同一類型的心律失常造成血流動(dòng)力學(xué)的影響，因患兒基本情況而異。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在健康的年長(zhǎng)兒往往只有頭暈、心慌等癥狀，如發(fā)生在嬰兒或風(fēng)濕性心臟病的患者，則常導(dǎo)致充血性心力衰竭。因此，應(yīng)全面觀察患者情況，如面色、呼吸、血壓、肺部啰音、肝臟大小及有無(wú)水腫等。心律失常引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)及時(shí)治療。
(4)了解抗心律失常藥：如藥理作用、用法、劑量、藥效出現(xiàn)時(shí)間、維持時(shí)間、適應(yīng)證以及副作用，才能合理使用，恰到好處。
(5)注意及時(shí)對(duì)癥治療：如給氧、糾正酸堿平衡、升壓、控制心力衰竭及抗感染等。
(6)嚴(yán)重心律失常：如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，病情重，變化快，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，密切觀察變化，并做好急救準(zhǔn)備。如人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊復(fù)律及人工心臟起搏器等。
2.新生兒竇性心動(dòng)過(guò)速多見于健康兒，一般不需治療，如為某些疾病引起者應(yīng)治療原發(fā)病。
3.竇性心動(dòng)過(guò)緩治療主要應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。
嚴(yán)重者(心率<70次/min)可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導(dǎo)阻滯)。
4.竇房結(jié)功能不良治療要點(diǎn)應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時(shí)給予氧療、心肌營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素C、二磷酸果糖、泛癸利酮(輔酶Ql0) 、三磷腺苷等，對(duì)過(guò)緩的心率、竇房阻滯、竇性停搏等，可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導(dǎo)阻滯)。
嚴(yán)重者應(yīng)給予起搏器治療。
5.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速半數(shù)以上不伴器質(zhì)性心臟病，因此多數(shù)預(yù)后較好，但發(fā)作時(shí)如不及時(shí)治療可發(fā)生心力衰竭而危及生命，有人稱之為“需緊急治療的良性心律失?！?，因此應(yīng)積極治療。治療方法如下：
(1)刺激迷走神經(jīng)：新生兒常用潛水反射法，即用冰水浸濕的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷蓋于患兒整個(gè)面部10～15s，給以突然的寒冷刺激，通過(guò)迷走神經(jīng)反射而終止發(fā)作，一次無(wú)效，間隔3～5min可再試1次。
(2)藥物治療：
?、俚馗咝粒菏浅Ｓ玫乃幬?，對(duì)合并心力衰竭者也有效。用快速飽和法，足月兒飽和劑量0.03mg/kg，早產(chǎn)兒0.02mg/kg，靜脈給藥。首次劑量為1/2飽和量，余量分2次。8h內(nèi)進(jìn)入。
②普萘洛爾(心得安)：為β-腎上腺素受體阻斷劑，更適用于室上性心動(dòng)過(guò)速伴有預(yù)激綜合征或QRS波增寬者。用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射。
?、廴紫佘?ATP)：快速靜脈注射有興奮迷走神經(jīng)作用，可停止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，每次3～5mg靜脈注射，于5s內(nèi)快速推入。
④普羅帕酮(心律平)：是廣譜高效抗心律失常藥，可靜脈給藥用于治療室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，用量每次1～1.5mg/kg，加入5%～10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射，如無(wú)效，20min后可再重復(fù)1次。
以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)心臟監(jiān)護(hù)，如無(wú)監(jiān)護(hù)條件也應(yīng)邊推注一邊做心臟聽診，一旦心率突然下降轉(zhuǎn)為竇性心律，則應(yīng)即刻停止推藥，以防發(fā)生心搏驟停。刺激迷走神經(jīng)可以與藥物尤其是洋地黃配合進(jìn)行，有時(shí)刺激迷走神經(jīng)無(wú)效，給予洋地黃后，再進(jìn)行刺激則能轉(zhuǎn)律成功。對(duì)有嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯的患兒，以上藥物要慎用。
(3)超速抑制：藥物治療無(wú)效者，可給患兒放置食管電極進(jìn)行食管心房調(diào)搏。給予超過(guò)室上性心動(dòng)過(guò)速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心動(dòng)過(guò)速的異位節(jié)律點(diǎn)，然后停止起搏，竇房結(jié)恢復(fù)激動(dòng)并下傳，竇性心律恢復(fù)。
(4)電擊復(fù)律：藥物治療無(wú)效者也可采取電擊復(fù)律，即用體外同步直流電擊術(shù)，劑量為5～15瓦秒，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)停用洋地黃1～2天。
用以上方法轉(zhuǎn)律后為預(yù)防復(fù)發(fā)，可用地高辛維持治療6個(gè)月至1年。
陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速新生兒少見，是需要緊急處理的嚴(yán)重的心律失常。病情多較嚴(yán)重，有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。由于室性心動(dòng)過(guò)速，致心輸出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表現(xiàn)，患兒面色蒼白，心音低鈍，血壓下降，末梢循環(huán)不良。也可出現(xiàn)心源性腦缺血，致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。
6.過(guò)早搏動(dòng)治療
新生兒期前收縮無(wú)原發(fā)病者，一般預(yù)后較好，常在1個(gè)月內(nèi)消失。期前收縮有原發(fā)病者，應(yīng)治療原發(fā)病。期前收縮本身多無(wú)癥狀，一般不需要治療。但如期前收縮頻發(fā)，有發(fā)展為心動(dòng)過(guò)速傾向者，應(yīng)給抗心律失常藥物治療，常用者為普羅帕酮，用法為每次5mg/kg，3～4次/d口服。
7.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速治療
首先為病因治療。抗心律失常藥物可用利多卡因，每次1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注，必要時(shí)5～10min可再重復(fù)1次。轉(zhuǎn)律后靜脈點(diǎn)滴維持，按每分鐘0.02～0.05mg/kg。也可用苯妥英鈉，尤其對(duì)洋地黃中毒引起者，每次2～4mg/kg，溶于生理鹽水20ml中緩慢推注，如無(wú)效5～10min后可重復(fù)1次。還可用普羅帕酮(心律平)或普萘洛爾(心得安)靜脈注射。如藥物治療無(wú)效，也可用直流轉(zhuǎn)復(fù)。
8.房室傳導(dǎo)阻滯治療
針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行病因治療。如心率過(guò)慢或有自覺癥狀者，加用改善房室傳導(dǎo)、增快心率的藥物。
?、佼惐I上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)心率調(diào)整滴數(shù)。
?、诤筇煨?a >三度房室傳導(dǎo)阻滯如由心肌炎引起可加用皮質(zhì)激素治療。如異丙基腎上腺素、阿托品等提高心率無(wú)效，可考慮經(jīng)導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏，待炎癥消退、阻滯減輕或消失后停用。
③阿托品每次0.01～0.03mg/kg，肌內(nèi)或靜脈注射。
?、芟忍煨匀确渴覀鲗?dǎo)阻滯如無(wú)癥狀不需治療，但如出現(xiàn)下列情況即應(yīng)安裝永久性心臟起搏器：新生兒心室率過(guò)慢<50次/min，尤其是出現(xiàn)心源性腦缺血綜合征者。三度房室傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限延長(zhǎng)并出現(xiàn)心力衰竭者。
二、預(yù)后
新生兒心律失常的預(yù)后取決于全身疾病的嚴(yán)重性和心律失常的程度，因此積極治療全身性疾病起著主要作用，如無(wú)嚴(yán)重的伴發(fā)病或器質(zhì)性心臟病存在，本病的預(yù)后良好。
