感染性心內(nèi)膜炎一般治療
一、感染性心內(nèi)膜炎西醫(yī)治療
及早治療可以提高治愈率，但在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時(shí)乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。
?。ㄒ唬┧幬镏委?p class="article_content_text"> 一般認(rèn)為應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，達(dá)到根治瓣膜的感染、減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)。抑菌劑和殺菌劑的聯(lián)合應(yīng)用，有時(shí)亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對(duì)抗生素的敏感度，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏選擇藥物。由于細(xì)菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，并維持血中有效殺菌濃度。有條件時(shí)可在試管內(nèi)測(cè)定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時(shí)抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時(shí)測(cè)定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長(zhǎng)，力求治愈，一般為4～6周。
對(duì)疑患本病的患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即用靜脈給予青霉素G每日600萬(wàn)～1200萬(wàn)u，并與鏈霉素合用，每日1～2g肌注。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素G劑量至2000萬(wàn)u靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當(dāng)應(yīng)用較大劑量青霉素G時(shí)，應(yīng)注意腦脊液中的濃度，過(guò)高時(shí)可發(fā)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣、反射亢進(jìn)、驚厥和昏迷。此時(shí)需注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進(jìn)一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素。苯唑青霉素（oxacillin），阿莫西林（Aspoxicillin），哌拉西林（氧哌嗪青霉素，piperacillin）等，每日6～12g，靜脈給予；頭孢噻吩（cephalothin）6～12g/d或萬(wàn)古霉素（vacomycin），2～3g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽(yáng)性，可根據(jù)細(xì)菌的藥敏適當(dāng)調(diào)整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率，一般主張靜脈或肌肉內(nèi)間歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注（青霉素G鉀鹽每100萬(wàn)u含鉀1.5mEq/L，當(dāng)予以極大劑量時(shí)應(yīng)警惕高鉀的發(fā)生），同時(shí)輔以夜間肌注。
草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選，多數(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用青霉素已足夠。對(duì)青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素，如慶大霉素（gentamycin）12萬(wàn)～24萬(wàn)u/d；妥布霉素（tobramycin）3～5mg(kg·d）或阿米卡星（丁胺卡那霉素），1g/d。青霉素是屬細(xì)胞壁抑制劑類，和氨基醣甙類藥物合用，可增進(jìn)后者進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)起作用。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者可用紅霉素、萬(wàn)古霉素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏者，如過(guò)敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)（約1）。
腸球菌性心內(nèi)膜炎對(duì)青霉素G的敏感性較差，需用200萬(wàn)～4000萬(wàn)u/d。因而宜首選氨芐青霉素（ampicillin）6～12g/d或萬(wàn)古霉素和氨基醣甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程6周。頭孢菌素對(duì)腸球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近來(lái)一些產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對(duì)氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報(bào)道，也出現(xiàn)了對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。可選用奎諾酮類的環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸，Ciprofloxacin），舒巴克坦-氨芐西林（優(yōu)立新，Sulbactam-Ampicillin）和泰寧（Imipenem）等藥物。
金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍選用青霉素G治療，1000萬(wàn)～2000萬(wàn)u/d和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類，萬(wàn)古霉素，利福平（Riforpin）和各種耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林（oxacillin）等。治療過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)地檢查是否有必須處理的轉(zhuǎn)移病灶或膿腫，避免細(xì)菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低，但對(duì)青霉素G效果欠佳，宜萬(wàn)古霉素、慶大霉素、利福平聯(lián)合應(yīng)用。
革蘭陰性桿菌引起的心內(nèi)膜炎病死率較高，但作為本病的病原菌較少見(jiàn)。一般以β-內(nèi)酰胺類和氨基醣苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用?？筛鶕?jù)藥敏選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮（cefoperazone先鋒必）4～8g/d；頭孢噻肟（cefotaxime）6～12g/d；頭孢曲松（ceftriaxone，菌必治）2～4g/d。也可用氨芐青霉素和氨基醣甙類聯(lián)合應(yīng)用。
綠膿桿菌引起者可選用第三代頭孢菌素，其中以頭孢他啶（ceftazidine）最優(yōu)，6g/d。也可選用哌拉西林（piperacillin）和氨基糖類合用或多糖菌素B（polymyxin B）100mg/d，多糖菌素E150mg/d。
沙雷菌屬可用氧哌嗪青霉素或氨芐青霉素加上氨基醣甙類藥物。厭氧菌感染可用0.5%甲硝唑（metronidazole，滅滴靈）1.5～2g/d，分3次靜脈滴注，或頭孢西?。╟efoxitin）4～8g/d。也可選用先鋒必（對(duì)厭氧菌屬中的弱擬桿菌無(wú)效）。
真菌性心內(nèi)膜炎死亡率高達(dá)80%～100%，藥物治愈極為罕見(jiàn)，應(yīng)在抗真菌治療期間早期手術(shù)切除受累的瓣膜組織，尤其是真菌性的PVE，且術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療才有可能提供治愈的機(jī)會(huì)。藥物治療仍以二性霉素Ｂ（amphotericin B）為優(yōu)，0.1mg/kg/d開(kāi)始，逐步增加至1mg/(kg·d），總劑量1.5～3g。二性霉素B的毒性較大，可引起發(fā)熱、頭痛、顯著胃腸道反應(yīng)、局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害，并可引起神經(jīng)系統(tǒng)和精神方面的改變。5-氟胞嘧啶（5-FC，flurocytosine）是一種毒性較低的抗真菌藥物，單獨(dú)使用僅有抑菌作用，且易產(chǎn)生耐藥性。和二性霉素B合并應(yīng)用，可增強(qiáng)殺真菌作用，減少二性霉素B的用量及減輕5-FC的耐藥性。后者用量為150mg/(kg·d)靜脈滴注。
立克次體心內(nèi)膜炎可選用四環(huán)素2g/d靜脈給藥治療6周。
對(duì)臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑經(jīng)驗(yàn)按腸球菌及金葡菌感染，選用大劑量青霉素和氨基醣甙類藥物治療2周，同時(shí)作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無(wú)效，改用其它殺菌劑藥物，如萬(wàn)古霉素和頭孢菌素。
感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)再治療，且療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)。
（二）手術(shù)治療
近年來(lái)手術(shù)治療的開(kāi)展，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。
自然瓣心內(nèi)膜炎的手術(shù)治療主要是難治性心力衰竭；其它有藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎；多發(fā)性栓塞；化膿性并發(fā)癥如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動(dòng)脈瘤（或破裂）、心室間膈穿孔、心肌膿腫等。當(dāng)出現(xiàn)完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可給予臨時(shí)人工心臟起搏，必需時(shí)作永久性心臟起搏治療。
人造瓣膜心內(nèi)膜炎病死率較自然瓣心內(nèi)膜炎為高。單用抗生素治療的PVE死亡率為60%，采用抗生素和人造瓣再手術(shù)方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦懷疑PVE宜數(shù)小時(shí)內(nèi)至少抽取3次血培養(yǎng)后即使用至少兩種抗生素治療。早期PVE致病菌大多侵襲力強(qiáng)，一般主張?jiān)缙谑中g(shù)。后期PVE大多為鏈球菌引起，宜內(nèi)科治療為主。真菌性PVE內(nèi)科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術(shù)的輔助手術(shù)，應(yīng)早期作再換瓣術(shù)。耐藥的革蘭陰性桿菌PVE亦宜早期手術(shù)治療。其他如瓣膜功能失調(diào)所致中、重度心衰，瓣膜破壞嚴(yán)重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄，和新的傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。頑固性感染，反復(fù)周圍栓塞，都應(yīng)考慮更換感染的人造瓣。
絕大多數(shù)右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的藥物治療可收到良效，同時(shí)由于右心室對(duì)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的功能不全有較好的耐受性，一般不考慮手術(shù)治療。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效，進(jìn)行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術(shù)，將三尖瓣切除或置換。
為了降低感染活動(dòng)期間手術(shù)后的殘余感染率，術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用維生素4～6周。
感染性心內(nèi)膜炎辨證論治
二、、中醫(yī)療法
一】辨證治療：
1)熱毒熾盛、血瘀阻脈：
治法：清熱解毒，涼血活血。
方藥：清營(yíng)湯合五味消毒飲加減。藥用犀角(可用水牛角代)、生地、玄參、麥冬、金銀花、連翹，黃連、黃芩、公英、丹參、紫花地丁、丹皮、赤芍。
感染性心內(nèi)膜炎多為毒力較強(qiáng)的致病菌感染，心內(nèi)膜細(xì)菌贅生物生成，或伴有多處轉(zhuǎn)移性膿腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥狀。中醫(yī)治療一應(yīng)清解熱毒、控制感染;二應(yīng)活血涼血、防止贅生物生成。故方用犀角、生地清熱涼血;玄參、麥冬清熱解毒養(yǎng)陰;金銀花、連翹、黃芩、黃連、公英、紫花地丁大劑清熱解毒，氣營(yíng)兩清，控制感染;丹參、丹皮、赤芍活血涼血，一利于血分熱毒散解，二則活血散血之性有助于防止心內(nèi)膜血小板沉積，贅生物形成，高熱、大便秘結(jié)者，加大黃清熱解毒，瀉下熱結(jié)。即使無(wú)有大便秘結(jié)，也可加用大黃，使郁結(jié)熱毒自大便而解;神昏譫語(yǔ)者，送服安宮牛黃丸清熱解毒，辛涼開(kāi)竅;驚厥抽搐者，加鉤藤，地龍清熱平肝熄風(fēng)。
2)氣陰兩虛、熱毒內(nèi)結(jié)：
治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。
方藥：生脈散合濟(jì)生解毒湯加減。藥用人參、五味子、麥冬、金銀花、連翹、當(dāng)歸、赤芍、玄參，蒲公英、紫花地丁、紅花、黃芩。
此型多見(jiàn)于素體正虛心內(nèi)膜感染者。邪毒感人，易傷氣耗陰。方中人參補(bǔ)元?dú)狻⒁嫘臍?五味子甘溫而酸，固護(hù)心陰;麥冬、玄參清熱養(yǎng)陰;金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、黃芩清熱解毒，控制感染;當(dāng)歸、赤芍、紅花活血化瘀，通心脈;諸藥合用，對(duì)控制感染、預(yù)防心衰、防止心內(nèi)膜贅生物生成，皆可望收到較好效果。皮膚瘀斑、斑點(diǎn)者，加丹參、丹皮、茜草活血化瘀通絡(luò);胸悶、氣急、喘息者，為心衰之癥，可加桑白皮、葶藶子、車前子、益母草合方中生脈散強(qiáng)心活血利水。出現(xiàn)器官栓塞癥狀者，請(qǐng)參照有關(guān)章節(jié)進(jìn)行治療。
3)陰虛火旺：治法：滋陰清熱。
方藥：清骨散加減。藥用銀柴胡、胡黃連，秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、生甘草。
方中銀柴胡清虛勞骨蒸之熱;胡黃連、知母、地骨皮入陰分而退虛火;青蒿、秦艽善透伏熱，使邪從外解;鱉甲滋陰潛陽(yáng)，并能引諸藥入陰分以清熱;甘草調(diào)和諸藥。共成滋陰清熱之劑。心悸失眠者，加酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神;盜汗自汗者，加煅牡蠣、浮小麥、糯稻根，以固表止汗;倦怠懶言者，加黃芪、太子參以益氣。
4)氣陰兩虛、血脈瘀滯：
治法：益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀。
方藥：六味地黃湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥用黃芪、熟地黃、赤芍、丹皮、川芎、桃仁、紅花、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、地龍。
此型多為心內(nèi)膜炎癥已被基本控制，但仍可有潛伏病灶，原有心內(nèi)膜損害已不再發(fā)展，疤痕形成，心內(nèi)膜上仍可有附壁血栓，其脫落可造成多發(fā)性梗塞，因溫?zé)?/a>邪毒傷氣耗陰，血脈不利，故治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方中黃芪益氣;六味地黃湯滋補(bǔ)心腎之陰;桃仁、紅花、赤芍、丹皮、地龍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)。諸藥相合共奏益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀之效。心悸怔忡、失眠多夢(mèng)明顯者，可加酸棗仁、柏子仁，珍珠母養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神;自汗盜汗重者，可加五味子，牡蠣以斂汗。
二】簡(jiǎn)易方治療：
1)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎方：忍冬藤、紫花地丁、蒲公英、野菊花、大青葉、板蘭根、大薊、小薊、連翹、黃芩、甘草，主治亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎出現(xiàn)發(fā)熱及皮膚瘀點(diǎn)者。
2)金銀花、連翹、紫花地丁、黃連、黃芩，梔子、菖蒲、郁金、丹皮、麥冬、生地、當(dāng)歸、川芎、黨參、丹參、桂枝、甘草，同時(shí)服用太乙紫金錠1～2g，1日二次，主治感染性心內(nèi)膜炎。
3)三黃湯：黃芩15～20g、黃連10g、黃柏10g。生石膏20～30g，每日一劑，水煎服，對(duì)氣分熱盛或熱入營(yíng)血均適用。
4)黃連10g、蒲公英30g、大青葉30g，水煎服，每日一劑或每日二劑，適用于氣分熱盛癥。
5)黃芩15g、紫花地丁30g、連翹15g，水煎服，每日一劑或二劑，對(duì)氣分熱盛或熱入營(yíng)血均適用。
6)地黃玄參膏：熟地黃、當(dāng)歸、梔子、黃柏、知母、山萸肉、白芍、生地、玄參、肉蓯蓉、麥冬、天花粉、天冬、黃芩各20g，五昧子，紅花、生甘草各15g。用麻油煎熬后，再用黃丹，鉛粉各半收膏，石膏120g攪勻，貼心前區(qū)，適用于陰虛內(nèi)熱型患者。
