老年人播散性血管內(nèi)凝血一般治療
一、治療
1.原發(fā)病的處理 原發(fā)病的處理是終止DIC的主要措施。有些原發(fā)病，如產(chǎn)科的胎死宮內(nèi)、子癇等，終止妊娠并清除子宮，病情即可顯著好轉(zhuǎn)。
2.改善微循環(huán) 擴(kuò)容，吸氧，糾正酸中毒，給予血管擴(kuò)張劑等。
3.抗凝治療 適時(shí)應(yīng)用抗凝，減輕器官損傷并改善其功能，特別是在病因持續(xù)存在的情況下。
(1)肝素：臨床多應(yīng)用肝素鈉，其作用機(jī)制是增強(qiáng)AT-Ⅲ的抗凝活性，故給藥的前提條件是體內(nèi)有足夠的AT-Ⅲ。用藥時(shí)應(yīng)結(jié)合補(bǔ)充凝血因子。
劑量：按每公斤體重5～10U/h靜脈滴注，如治療后APTT縮短，F(xiàn)DP和D-二聚體水平下降，纖維蛋白原上升，說明抗凝有效;如上述指標(biāo)無改善，需加大肝素用量，直至出現(xiàn)滿意效果;如應(yīng)用后APTT反而延長，應(yīng)減少肝素用量。肝素治療應(yīng)持續(xù)至原發(fā)病清除或得到控制。
肝素鈣抑制凝血酶的作用弱而抑制Ⅹa的作用較強(qiáng)。注入體內(nèi)后不與內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合，皮下注射后生物利用度較高。LMWH能促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放TFPI，對AT-Ⅲ的依賴性較小，出血的副作用較少，半衰期長，一般不需檢測。但本藥排泄主要通過腎，腎功能不全患者藥物清除半衰期延長，故需謹(jǐn)慎應(yīng)用，腎衰患者應(yīng)用劑量可酌減至正常的1/3。LMWH(速必凝)正常劑量0.3～0.5ml，皮下注射，2次/d。
禁忌證：①DIC晚期，明顯纖溶亢進(jìn);②活動性出血，如潰瘍病出血，肺結(jié)核空洞咯血;③有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦病;④手術(shù)后或創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。
肝素應(yīng)用時(shí)的檢測：普通肝素應(yīng)用時(shí)凝血時(shí)間(CT，試管法)不應(yīng)超過30min;控制APTT不超過60～100s。肝素過量可用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)拮抗，一般可按1∶1用藥，每次不宜超過50mg。1mg硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)中和肝素100U。
(2)低分子右旋糖酐500～1000ml/d，可解除紅細(xì)胞和血小板聚集，并可疏通微循環(huán)，擴(kuò)充血容量，用于早期DIC及輕癥患者。
(3)AT-Ⅲ：可加強(qiáng)肝素的抗凝效果，文獻(xiàn)報(bào)道可按AT-Ⅲ30U/(kg·d)， 1～2次/d用藥，連用數(shù)天。
4.補(bǔ)充凝血因子及血小板 由于凝血因子和血小板消耗性減少導(dǎo)致機(jī)體廣泛出血，故輸注凝血因子和血小板，同時(shí)應(yīng)用肝素是安全的。目前多用成分輸血，常用的有：
(1)新鮮冰凍血漿(FFP)：含有豐富的凝血因子。
(2)血小板濃縮液：血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，或有顱內(nèi)出血傾向時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板。
(3) 凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)：可每次2～4g，因半衰期長，可每2～3天輸1次，達(dá)到正常水平即可停用。但有人主張不用，因?yàn)镈IC時(shí)是多個(gè)凝血因子缺乏，只給凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)不但不能止血，反而影響病理觀察。
5.纖溶抑制劑 只可用于纖溶亢進(jìn)期，如氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)100～200mg，2～3次/d，靜脈輸注。
6.抗血小板藥物 DIC時(shí)均有血小板凝集活化，使用肝素時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥有利于阻斷DIC的進(jìn)展。常用的藥物有噻氯匹定250mg，2次/d。
7.腎上腺皮質(zhì)激素 DIC時(shí)無常規(guī)應(yīng)用指征，應(yīng)視原發(fā)病情況而定。對各種變態(tài)反應(yīng)性疾病或合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全者可應(yīng)用。
二、預(yù)后
DIC病死率為50%～80%，可因不同基疾病而異。
