老年人呼吸衰竭一般治療
一、治療
1.急性呼吸衰竭的治療
盡快明確病因和誘因，并給予相應(yīng)的處理。
(1)建立通暢的氣道：
在氧療和改善通氣之前，應(yīng)保持呼吸道通暢，將呼吸道內(nèi)的分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。有氣道痙攣者應(yīng)給予支氣管解痙藥;痰黏稠不易咳出可用霧化吸入，或用纖維支氣管鏡將分泌物吸出，如上述處理效果甚微，則可采用通過口腔或鼻腔的氣管內(nèi)插管以及氣管切開等不同的方法。選用何種方法取決于可供使用的設(shè)備，人員力量以及氣道阻塞部位及其嚴(yán)重程度等。在建立了人工氣道后除要注意保證它的通暢外，還要注意氣道的合理濕化以保證呼吸道黏膜纖毛清除功能。
(2)氧療：
給氧可采用數(shù)種不同方法，選用何種方法取決于低氧血癥的原因和嚴(yán)重程度，以及病人使用是否方便等。在給氧的同時應(yīng)通過動脈血氣監(jiān)測氧療效果，并應(yīng)結(jié)合病情調(diào)整吸氧濃度以防止氧中毒。
?、俦菍?dǎo)管或鼻塞給氧：
鼻導(dǎo)管或鼻塞可用以提供較高濃度的O2，即使患者通過口腔進(jìn)行呼吸時亦有良好效果，但若需5～6L/min以上的O2方可達(dá)到滿意的動脈血O2水平時，則應(yīng)采用其他方法給氧。
?、诿嬲纸o氧：
未插管病人若需高濃度氧(40%～80%)時可采用面罩給氧，為保證達(dá)到最佳療效，面罩必須密閉無泄漏。這樣常導(dǎo)致病人的不適感，故通過儲氣面罩難以長時間提供高濃度氧。
③氣管內(nèi)插管或氣管切開插管連接的機(jī)械通氣加壓給氧：
是最可靠的給氧方法。
(3)鑒別并治療基礎(chǔ)疾患：
急性呼吸衰竭均有誘因。因此應(yīng)在采取緊急措施使患者病情穩(wěn)定的同時積極治療原發(fā)疾病和去除誘因。通常經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢、并行血、尿及胸部X線檢查后即可容易地做出診斷，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟功能的檢查，測定體內(nèi)有無藥物、毒物以及分泌物和血液細(xì)菌的檢查均對診斷有極大的幫助。
(4)監(jiān)測病情變化，預(yù)防合并癥：
糾正酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂也是呼吸衰竭搶救成功的重要保證。
2.慢性呼吸衰竭的治療
(1)保持呼吸道通暢：
慢性呼吸衰竭都有一定的基礎(chǔ)疾病，如老年人的COPD，均有不同程度的氣道阻塞，而氣道阻塞又是加重呼吸衰竭的主要環(huán)節(jié)。對患者生命威脅最大的是大氣道阻塞(上呼吸道、氣管及主支氣管)。對于無力咳嗽、意識不清的患者，首先應(yīng)清理口腔、咽喉部的分泌物和胃內(nèi)反流物等;分泌物或血塊堵塞支氣管發(fā)生肺不張者，可使用纖維支氣管鏡清除分泌物。所有患者應(yīng)使用黏液溶解劑、解痙劑輔助治療。若以上方法仍不能改善氣道阻塞，應(yīng)建立人工氣道。
(2)給氧：
?、賳渭?nèi)毖酰?p class="article_content_text">對彌散性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化、肺間質(zhì)水腫、肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎等患者，主要表現(xiàn)彌散損害、通氣與血流比例失調(diào)所致的慢性缺氧，常因肺部感染而呼衰加重，一般吸入較高氧濃度可糾正缺氧，但晚期患者吸高濃度氧效果亦差。
?、谌毖醢镃O2潴留：
慢性阻塞性肺病原則應(yīng)為低濃度(<35%或1～2L/min)持續(xù)給氧。此類患者其呼吸主要靠低氧血癥對化學(xué)感受器的驅(qū)動作用，若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，減輕或消除了缺O(jiān)2外周化學(xué)感受器反應(yīng)，通氣必將進(jìn)一步減少，CO2潴留加重乃至發(fā)生CO2麻醉。間歇氧療并不能防止二氧化碳進(jìn)一步潴留，反而加重缺氧。所以，對伴有CO2潴留的低氧血癥患者應(yīng)持續(xù)低濃度給氧。對嚴(yán)重呼衰者可建立人工氣道機(jī)械通氣氧療。
?、勐院羲ゾ徑馄诘拈L期氧療：
近年來一些發(fā)達(dá)國家已普遍應(yīng)用長期家庭氧療來治療COPD病人，當(dāng)PaCO2<7.3kPa(55mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg)時，每天低流量(1～2L/min)吸氧12～15h，活動時可適當(dāng)增加吸氧濃度，可以提高病人生存率、降低肺動脈壓及高紅細(xì)胞血癥。為避免PaCO2升高應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行動脈血氣分析，以調(diào)整適當(dāng)?shù)奈鯘舛取?/p>
(3)支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：
對于合并有氣道高反應(yīng)性者，支氣管解痙治療是很必要的。常用β2受體興奮劑，如沙丁胺醇(舒喘靈)，特布他林(博利康尼)氣霧劑。茶堿類藥物也可試用。對部分患者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
(4)促使分泌物排出：
多數(shù)呼衰患者痰液黏稠，不易咳出，常是由于進(jìn)入水量不足和患者咳嗽無力所致。適當(dāng)補(bǔ)充液體，室內(nèi)的空氣濕度保持在40%～50%也有一定的作用。對無力咳嗽而痰又較多的患者需要間斷進(jìn)行經(jīng)鼻氣管吸引，手工或機(jī)械拍擊背部可使氣道內(nèi)痰液松動，促進(jìn)其排出。亦可用黏液溶解劑α糜蛋白酶霧化吸入?；虼龠M(jìn)痰液稀釋藥物如氨溴索(沐舒坦)、美咳舒及桃金娘科樹葉標(biāo)準(zhǔn)提取物(強(qiáng)力稀化粘素)等藥物。
(5)控制感染：
呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭的常見誘因。即使非感染因素誘發(fā)的呼吸衰竭很快也會發(fā)生繼發(fā)感染。所以，幾乎所有病人都應(yīng)該給以抗感染治療，特別是老年COPD患者?？刂聘腥緦Ω纳仆夂蛽Q氣，減輕心臟負(fù)荷都有積極作用。特別是早期，有效地控制感染，可防止因感染導(dǎo)致機(jī)體功能失代償而出現(xiàn)呼吸衰竭。一般可根據(jù)病情輕重，過去用藥的情況，以及估計哪種微生物感染可能大，適當(dāng)選用抗微生物藥物。細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果目前因技術(shù)原因只供參考。多次培養(yǎng)為同一細(xì)菌，參考價值較大，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感性結(jié)果、臨床癥狀等調(diào)整抗生素的應(yīng)用。在應(yīng)用廣譜抗生素的同時(特別是合用激素者)，應(yīng)防止二重感染，反復(fù)查痰、尿、糞，一旦發(fā)現(xiàn)真菌，應(yīng)立即進(jìn)行處理。
(6)心衰的治療：
嚴(yán)重的肺部疾病不可避免地會并發(fā)肺源性心臟病，慢性肺部疾病穩(wěn)定時肺心病代償良好或者沒有明顯的肺心病表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭急性發(fā)作時可出現(xiàn)右心衰癥狀。同時應(yīng)注意有無累及左心的疾病。北京醫(yī)院呼吸科總結(jié)了46例老年肺心病病理解剖與臨床資料對照的方法，結(jié)果顯示老年肺心病平均發(fā)病年齡為65歲，肺心病臨床總誤診率達(dá)27%，總漏診率6%。肺心病病因以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見，占84%。其死亡原因以呼吸衰竭和全心衰竭為主，占53%。平均右心室壁厚度隨肺心病病程和死亡年齡升高而增加。肺心病伴發(fā)冠心病者占41%。另有沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科1組32例尸檢資料顯示：慢性支氣管炎，肺氣腫仍是肺心病最常見的基礎(chǔ)疾病，而多種基礎(chǔ)肺疾病共存時，提示預(yù)后不良;尸檢肺心病伴發(fā)冠心病的發(fā)生率是46.8%;肺心病并肺水腫的發(fā)生率是31.2%，主要原因是伴有冠心病，其次為風(fēng)心病、左心房瘤及肺心病本身的左心受累。因此，防治呼吸衰竭和心力衰竭能夠有效降低老年肺心病的病死率。當(dāng)僅有右心衰竭時，臥床休息，給予氧療，對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，并可配合小劑量利尿劑，可產(chǎn)生較好療效。在利尿劑應(yīng)用的同時注意電解質(zhì)的平衡，當(dāng)合并有左心衰及肺水腫時在應(yīng)用利尿劑的基礎(chǔ)上可加用小劑量的洋地黃類藥物(以快速藥物最好)及擴(kuò)管藥物、營養(yǎng)心肌藥物，效果更好。
(7)糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：
呼吸衰竭引起的酸堿平衡失調(diào)，以呼吸性酸中毒為常見，主要依靠積極改善通氣，促進(jìn)二氧化碳排出來糾正。如果pH過低，特別又伴缺氧性代謝性酸中毒，當(dāng)pH低于7.20時，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)堿以有效地糾正pH下降。除非是以代謝性酸中毒為主，否則一般不宜過多依靠輸入碳酸氫鈉來糾正。因為NaHCO3分解產(chǎn)生CO2反而加重呼吸性酸中毒。當(dāng)出現(xiàn)代謝性堿中毒時，動脈血pH偏堿性，代謝性堿中毒時的治療主要靠輸入氯化鉀，以低氯為主者也可輸入氯化鈉。同時，還應(yīng)注意三重性酸.堿失衡問題。電解質(zhì)紊亂往往與酸堿平衡失調(diào)相互影響。最常見的電解質(zhì)紊亂順序為低氯，低鉀、高鉀、低鈉、高鈉、低鎂、低鈣等。酸中毒時多為高鉀，隨著酸中毒的糾正，則血鉀減低。低鉀、低氯時呈堿中毒，高氯少見，應(yīng)根據(jù)情況變化及時調(diào)理。
(8)呼吸興奮藥的應(yīng)用：
除個別病例外，一般已不再用呼吸興奮劑類藥物。少數(shù)需用者如用后沒有效果即應(yīng)停用。常用藥物有尼可剎米、洛貝林、二甲弗林(回蘇林)等，常與氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用。多沙普侖(嗎吡啉酮)通過刺激頸動脈感受器發(fā)揮興奮呼吸的作用，似較作用于中樞的興奮劑安全。
(9)營養(yǎng)及支持治療：
慢性呼吸衰竭病人，因病程長、病情復(fù)雜、進(jìn)食少、消耗多，存在一定程度的營養(yǎng)不良。及時補(bǔ)充營養(yǎng)對于病人疾病的恢復(fù)、預(yù)后的改善、全身器官功能的維持，以及機(jī)體免疫力的提高均有好處。盡量通過腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，呼吸功能差者可行靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，同時注意糖、脂肪、蛋白質(zhì)、多種維生素和微量元素的搭配，以達(dá)到有效、合理的營養(yǎng)支持治療。
(10)鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用：
僅用于機(jī)械通氣患者需要鎮(zhèn)靜藥以使其呼吸與通氣機(jī)同步時。
(11)并發(fā)癥的治療：
合并消化道出血者可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)藥如硫糖鋁和制酸藥如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑(洛賽克)等。出現(xiàn)休克時應(yīng)查找引起休克的原因采取相應(yīng)措施，必要時可予升壓藥如多巴胺、間羥胺等維持血壓。
二、預(yù)后
老年呼衰病死率40%～76%。呼吸肌疲勞是預(yù)后不良的表現(xiàn)。主要死因是肺腦，其次是感染、酸堿及電解質(zhì)紊亂以及多臟器功能衰竭。
