血栓形成一般治療
血栓形成西醫(yī)治療
一、治療
血栓栓塞性疾病是當(dāng)前危害人類健康，導(dǎo)致病死率最高的原因之一，如心肌梗死，腦血栓形成，深靜脈血栓形成，腦栓塞，肺栓塞等，此外，血栓形成是許多疾病發(fā)病機(jī)制中涉及的一種重要病理過(guò)程，因此，預(yù)防血栓形成，治療血栓形成，將已形成的血栓溶解，已成為當(dāng)前臨床上重要的防治方法，其中，抗凝治療是首要的方法。
1.抗凝療法
(1)肝素：
肝素是常用的抗凝劑，是一種高度硫酸化的葡萄糖胺聚糖，肝素廣泛存在于哺乳動(dòng)物的組織中，肥大細(xì)胞是其主要的產(chǎn)生部位，藥用肝素的主要來(lái)源是牛肺及豬腸黏膜，臨床上用的肝素稱為未經(jīng)級(jí)分的肝素(unfraction heparin，UFH)，因它是由相對(duì)分子質(zhì)量不一的成分所組成的混合物，相對(duì)分子量介于0.3萬(wàn)～3萬(wàn)，也稱為標(biāo)準(zhǔn)肝素(SH)，藥物名稱為肝素鈉。
?、俑嗡氐淖饔茫?/p>
A.抗凝作用：肝素能延緩和阻止纖維蛋白形成。
a.抗凝血酶作用：肝素需要有輔因子才能發(fā)揮抗凝作用，最重要的輔因子是抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，肝素與AT-Ⅲ的賴氨酸反應(yīng)中心結(jié)合，使其構(gòu)形改變，精氨酸反應(yīng)中心易與凝血酶的絲氨酸活性中心結(jié)合，將凝血酶滅活，形成的AT-Ⅲ-肝素-凝血酶復(fù)合物上的肝素可以脫落，再被利用。
b.中和活化的因子Ⅺa，Ⅹa，Ⅸa。
B.其他作用：促纖維蛋白溶解作用，降低血黏度，抑制補(bǔ)體激活等。
?、谒幋鷦?dòng)力學(xué)：一次靜脈注射肝素通過(guò)飽和清除機(jī)制，在血漿中起始有一快速消失期，然后逐步升高，平均半衰期為60min，一次大量注射，肝素有立即抗凝作用，根據(jù)不同劑量，這種抗凝作用可持續(xù)2～6h，皮下注射5000U/12h，其生物效應(yīng)只有20%～30%，若將劑量增高到1.75萬(wàn)U/12h，則其作用可達(dá)90%，注射后3～4h血漿肝素濃度達(dá)高峰，作用可維持12h。
?、圻m應(yīng)證：
A.防栓：
a.預(yù)防外科大手術(shù)后，尤其是腹部和下肢骨科手術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，循環(huán)障礙，容易并發(fā)下肢靜脈血栓形成或有血栓前狀態(tài)的患者。
b.體外循環(huán)，心臟直視手術(shù)，人工腎血液透析防止血液凝固。
B.治栓靜脈，動(dòng)脈血栓形成，肺血栓栓塞癥急性發(fā)作時(shí)，彌散性血管內(nèi)凝血，急進(jìn)性腎小球腎炎等。
?、芙勺C：腦外科手術(shù)，活動(dòng)性潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，腦出血，出血性疾病，嚴(yán)重心，腎，肝功能不全，惡病質(zhì)，妊娠，產(chǎn)后，活動(dòng)性肺結(jié)核，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
(2)低分子肝素：
藥理作用：各種低分子量肝素的結(jié)構(gòu)，電荷密度，去硫酸，與AT-Ⅲ，HC-Ⅱ，纖維蛋白，血小板因子Ⅳ，富含組氨酸糖蛋白結(jié)合以及被魚精蛋白中和的作用不盡相同，但它們的共同作用特點(diǎn)是：A.抗因子Ⅹa的作用強(qiáng)于抗凝血酶;B.皮下注射有效性達(dá)80%～100%;C.3～4h血中濃度可達(dá)高峰，生物作用半衰期3～5h。
(3)非肝素糖胺聚糖類抗凝劑：
低分子量類肝素[氨基葡聚糖(danaparoid，orgaran)]：預(yù)防外科手術(shù)后血栓形成，劑量1000U靜脈注射，繼而皮下注射750U，2次/d，14天為1個(gè)療程。
(4)香豆素和茚二酮類抗凝劑：
因口服給藥，又名口服抗凝劑，其中常用的有雙香豆素(dicoumarol)，雙香豆乙酯(雙香豆素乙酯;新雙香豆素)，環(huán)香豆素(eyeloeoumarol)，華法林(warfarin，芐丙酮香豆素鈉)，醋硝香豆素(acenocoumarol，新抗凝)。
藥理作用：口服抗凝劑的主要作用是抑制肝臟合成具有活性的凝血因子——凝血酶原，因子Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，抗凝因子-蛋白C(PC)，蛋白S(PS)和其他蛋白質(zhì)(蛋白Z及骨鈣素ostenocalcin)，當(dāng)這些蛋白質(zhì)在肝細(xì)胞的核蛋白體內(nèi)合成時(shí)，還是一些前體，這些前體必須通過(guò)N端的谷氨酸羧基化，才具有生物活性，谷氨酰殘基羧基化時(shí)，需要C02，O2及依賴于維生素K的羧基化酶，維生素K必須從還原的維生素K(KHz)在微粒體內(nèi)的環(huán)氧酶作用下轉(zhuǎn)化為環(huán)氧維生素K(KO)，肝的微粒體內(nèi)有兩種環(huán)氧維生素K還原酶(二硫連鎖維生素K環(huán)氧酶還原酶，二硫連鎖維生素K醌還原酶)，這兩種還原酶將KO還原為KH2，使其再參與依賴維生素K蛋白谷氨酰殘基的羧基化，香豆素類抗凝劑的作用，是抑制這些還原酶，使KO不能還原，阻斷了維生素K的再循環(huán)，羧基化酶的活性因而受到阻遏，使谷氨酸的羧基化發(fā)生障礙，不能形成有活性的依賴維生素K蛋白質(zhì)。
(5)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)：
AT-Ⅲ是人體內(nèi)重要的生理性抗凝因子，現(xiàn)已提純制成濃縮劑，5～8U/mg蛋白質(zhì)，AT-Ⅲ的使用指征是：
?、龠z傳性AT-Ⅲ缺陷;
?、谕饪剖中g(shù)或分娩后預(yù)防血栓形成;
③獲得性AT-Ⅲ減少;
?、軓浬⑿匝軆?nèi)凝血，AT-Ⅲ的血漿水平應(yīng)提高到正常的120%，然后使其保持在80%左右，AT-Ⅲ與肝素合用，預(yù)防髖，膝關(guān)節(jié)手術(shù)后靜脈血栓形成，有良好效果。
2.溶栓治療
血栓栓塞性疾病是危害健康的常見(jiàn)疾病之一，其最有效的治療手段就是溶栓治療，血栓溶解藥應(yīng)用于已形成的血栓，利用纖溶激活物使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使血栓及時(shí)溶解，恢復(fù)局部的血循環(huán)，改善被血栓波及的組織器官的功能，大量資料表明，血栓形成后，能夠自溶的僅占30%，持續(xù)存在不再發(fā)展的約占50%，因而溶栓療法在血栓栓塞性疾病中，治療越早，療效越好，特別是與生命有關(guān)的重要器官如腦，心，腎臟功能的及早恢復(fù)，更有重大的臨床意義。
目前臨床上使用的溶栓藥物多為纖溶酶原激活劑，隨著體內(nèi)纖維蛋白溶解基礎(chǔ)理論的進(jìn)一步發(fā)展，溶栓藥物的制劑也有很大的進(jìn)展，目前已進(jìn)入第3代研制，如第1代纖溶激活物為鏈激酶(streptokinase，SK)和尿激酶(urokinase，UK);第2代的重組人組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminoger activator，rt-PA)，對(duì)甲基苯甲酰纖溶酶原SK激活復(fù)合物(acetylated plasminogen streptokinase activator complex，APSAC)，單鏈尿激酶(scuPA)等;第3代纖溶激活物則為雜交復(fù)合物，特制重組復(fù)合物等。
(1)常用溶栓藥物：
?、冁溂っ?SK)：1933年從β溶血型鏈球菌培養(yǎng)液中提取出來(lái)，是一單鏈蛋白質(zhì)，不含糖基，主要作用于纖溶酶原精氨酸(560)-纈氨酸(561)的肽鏈上，使其裂解，使單鏈的纖溶酶原成為雙鏈的纖溶酶，最后再形成為賴氨酸(77)纖溶酶，是一種具有生物活性的纖溶酶，由于人體感染鏈球菌的機(jī)會(huì)很多，故體內(nèi)往往存在抗鏈激酶抗體，SK注入體內(nèi)后的半衰期有二：開(kāi)始為迅速清除期，僅約18min，可能是抗鏈激酶抗體的關(guān)系;繼之為緩慢消失期，約83min，SK在體內(nèi)的溶栓作用是抗體中和之后剩余的SK，血栓形成過(guò)程中，有大量的纖溶酶原隨纖維蛋白吸附在血栓內(nèi)，因而需要較大劑量的SK才能進(jìn)入血栓，激活纖溶酶原，起到溶栓作用，SK與纖維蛋白結(jié)合力低，特異性小，易引起較廣泛的纖維溶解系統(tǒng)的亢進(jìn)。
SK的用法，一般首次劑量25萬(wàn)～50萬(wàn)U，靜脈緩慢注入約需30min，注意有否出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，繼之每小時(shí)給予5萬(wàn)～10萬(wàn)U或每隔12h給一次大劑量SK注射，療程3～5天，局部注射的適應(yīng)證為下肢靜脈血栓形成，肺梗死，外周動(dòng)脈血栓栓塞，局部應(yīng)用的劑量約5000U/h，可與肝素合用，更可提高溶栓療效，冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管灌注SK治療心肌梗死，最常用劑量為3000～5000U/min，灌注60～90min。
SK為非生理性物質(zhì)，具有抗原性，且用量大，不良反應(yīng)大，目前應(yīng)用逐漸減少，近年已有SK一纖溶酶原復(fù)合物(APSAC)，保留有纖溶酶原對(duì)纖維蛋白親和力最高的K指結(jié)構(gòu)，同時(shí)PLG活性位點(diǎn)740號(hào)的絲氨酸甲?；珹PSAC的自身不具有活性，在血循環(huán)中與纖維蛋白結(jié)合后，?；?，絲氨酸活性暴露，活化PLG，其特點(diǎn)：較SK有較強(qiáng)的特異性，半衰期長(zhǎng)，作用持久，30U/次，靜脈注射2～5min，可使70%以上的股動(dòng)脈栓塞病人獲得療效，急性心肌梗死患者在90min以內(nèi)的病人有良好的效果。
②尿激酶(UK)：尿激酶是一種胰蛋白酶樣蛋白水解酶，由尿液和人腎細(xì)胞培養(yǎng)液中提取的生理性纖溶酶原激活物，UK在體內(nèi)的半衰期約(14±6)min，血漿中存在UK抑制物如α2巨球蛋白，α1抗胰蛋白酶，抗AT-Ⅲ和α2抗纖溶酶等，均可以中和UK的溶栓作用，UK經(jīng)纖溶酶激活后可制成N端的絲氨酸(1)-賴氨酸(158)和C端的異亮氨酸(159)-亮氨酸(411)，組成雙鏈尿激酶，有較強(qiáng)的活化PLG活性，其中高分子量UK(5.4萬(wàn))對(duì)纖維蛋白的纖溶酶原的特異性高，而低分子量UK(3.3萬(wàn))激發(fā)全身性纖溶亢進(jìn)，容易引起出血，故質(zhì)量高的UK制劑中，高分子的UK含量應(yīng)在90%以上。
近年來(lái)，單鏈尿激酶(Scu-PA)又稱前尿激酶(Pro—uK)的研究取得進(jìn)展，單鏈尿激酶對(duì)融合在纖維蛋白上的纖溶酶原有較強(qiáng)的親和力，轉(zhuǎn)化為雙鏈結(jié)構(gòu)并活化纖溶酶原，因此具有很高的特異性，有選擇性溶栓作用，同時(shí)Scu-PA不受纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)的直接作用，因而纖溶活性高，一般用量成人10mg，1次注射，以后30mg靜脈滴注60min。
?、劢M織型纖溶酶原激活物：以往組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(t-PA)是從黑色素細(xì)胞瘤培養(yǎng)液中提取，產(chǎn)量低，現(xiàn)在用基因工程大量制備重組的阿替普酶(t-PA;rt-PA)供臨床應(yīng)用，阿替普酶rt-PA有特異的指狀和2個(gè)K指結(jié)構(gòu)，與纖維蛋白有很強(qiáng)的親和力，并特異激活纖維蛋白表面的PLG，在游離狀態(tài)下，可與PAI結(jié)合，因此較少引起廣泛纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，不引起纖維蛋白原的過(guò)度消耗。
每天成人總量80～100mg，其中10%靜脈注射一次，其余從靜脈滴注30～60min，有人主張小劑量0.5～0.75mg/kg，加生理鹽水靜脈滴注30～120min，療程可達(dá)3～5天，或血管局部灌注，靜脈輸入100mg 阿替普酶(rt-PA )6h后，近75%患者血管再通，隨后用肝素維持幾天。
?、苎h(huán)型溶栓藥：蛋白C是依賴維生素K蛋白質(zhì)，由肝臟合成，經(jīng)凝血酶激活后形成激活的蛋白C(APC)，APC也是種絲氨酸蛋白酶，具有抗凝和促纖溶作用，APC主要是通過(guò)中和纖溶酶激活抑制物，從而提高纖溶活性，唯其維持纖溶作用的時(shí)間較為短暫，近來(lái)將蛋白C進(jìn)行苯甲酰化后，可以提高其穩(wěn)定性，延長(zhǎng)纖溶作用時(shí)間，經(jīng)過(guò)危重的血栓栓塞病人的試用，均認(rèn)為由較好的療效。
?、萆叨救芩ㄋ帲?963年從馬來(lái)西亞紅口蝮蛇毒中提出一種凝血酶樣蚓激酶(蛋白水解酶)，具有溶栓作用：有些毒蛇的蛇毒能夠消耗纖溶酶原和α2PI，結(jié)果使tPA樣活性顯著增高，蛇毒的類凝血酶作用可以裂解纖維蛋白原，但不激活因子ⅩⅢ，不能使纖維蛋白單體多聚體形成穩(wěn)定的纖維蛋白多體，故容易被溶解和清除，取得溶栓作用。
我國(guó)已從蝮亞科毒蛇中提取去纖酶，蝮蛇抗栓酶和蝮蛇抗栓酶，經(jīng)過(guò)數(shù)千例血栓栓塞病人的臨床治療觀察，取得相當(dāng)療效，對(duì)腦血管血栓形成病人的顯效率為75%，有效率達(dá)90%以上，但蛇毒制劑為特異性蛋白可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也可導(dǎo)致抗纖形成而降低療效。
?、扌滦腿芩ㄋ幬铮弘S著藥理學(xué)，分子生物學(xué)和基因工程技術(shù)的發(fā)展，更為理想的第3代溶栓藥物的研究取得了明顯進(jìn)展，這些藥物主要是一些特異的重組復(fù)合物和雜交組合物，其溶栓作用強(qiáng)但特異性高。
(2)適應(yīng)證：
?、偌毙孕募」Ｋ?AMI)：研究證實(shí)急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病80%～90%與冠狀動(dòng)脈血栓形成有關(guān)，國(guó)際性急性心肌梗死溶栓協(xié)作組治療研究證實(shí)，溶栓治療對(duì)AMI有重要作用，其機(jī)制在于溶解體內(nèi)冠狀動(dòng)脈的血栓，促進(jìn)血管再通，保護(hù)缺血心肌并改善心功能，降低疾病相關(guān)病死率。
研究表明，溶栓治療在AMI發(fā)作6h內(nèi)應(yīng)用效果最佳，特別是在發(fā)病后30min內(nèi)立刻靜脈注射APSAC或rt-PA，70%～85%患者梗死的冠狀動(dòng)脈再通，若采用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)在冠狀動(dòng)脈中直接注射溶栓劑如SK等，再通率可達(dá)75%～90%，并且較一般藥物治療能明顯降低心肌梗死相關(guān)病死率35%;而發(fā)病12h后給予溶栓，對(duì)疾病相關(guān)病死率無(wú)明顯改善，但仍有一定的作用，尤其是能改善心功能，減輕梗死后左心室擴(kuò)張和附壁血栓形成，降低心率失常的發(fā)生和提高心肌電生理穩(wěn)定性，因此不論發(fā)病時(shí)間，對(duì)于AMI患者溶栓治療是首選的治療措施之一。
對(duì)于藥物選擇，已經(jīng)有多組織大樣本隨機(jī)臨床研究證實(shí)，第2代溶栓劑的療效優(yōu)于第1代，第1代的藥物如SK，UK等同時(shí)激活游離的或血栓/纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，一般均有纖維蛋白原，纖溶酶原和凝血因子的水平降低，并伴不同程度的出血傾向，第2代的溶栓劑rt-PA較第1代溶栓劑具有更高的血栓特異性和溶栓效率，并且在最佳劑量下引起的出血傾向也低于第1代的藥物，臨床實(shí)踐表明rt-PA溶栓治療的冠狀動(dòng)脈再通率高(80%～90%)，且起效時(shí)間快(90min內(nèi))，主要用法如下：rt-PA 0.75mg/kg靜滴30min，再以rt-PA 0.5mg/kg，靜滴60 min，并以肝素1000U/h維持靜脈注射。
②肺血栓栓塞：既往肺梗死病例的治療主要為肝素和抗凝藥物，隨著溶栓藥物的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用的深入，溶栓治療也逐漸成為治療肺梗死的重要手段之一，對(duì)肺梗死病例，溶栓治療的目的在于促進(jìn)肺血栓的溶解和血管再通，提高肺血管的灌注，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，同時(shí)有利于溶解或清除引起肺梗死的主要血栓來(lái)源如深部血栓，尤其是下肢靜脈血栓，使用抗凝劑肝素和溶栓劑的病死率并無(wú)很大區(qū)別，但在改善肺循環(huán)糾正血流動(dòng)力學(xué)異常方面溶栓劑療法優(yōu)于肝素。
目前肺梗死治療較多的應(yīng)用藥物也是rt-PA，SK和UK，臨床隨機(jī)對(duì)照研究提示rt-PA的療效優(yōu)于其他藥物，研究還發(fā)現(xiàn)在rt-PA溶栓后，給予肝素抗凝治療，可以進(jìn)一步改善肺血管血流灌注，并且降低再梗死的機(jī)會(huì)。
(3)溶栓治療的禁忌證：
在以下情況下，不宜或禁用溶栓劑：
?、傥改c道或泌尿道出血史者，如潰瘍病，食管靜脈曲張破裂，潰瘍性結(jié)腸炎;
?、陲B內(nèi)病變，創(chuàng)傷，腫瘤血管病變;
?、坌陆饪剖中g(shù)后7～10天;
?、?a >骨折;
⑤大面積皮膚移植，燒傷未愈合者;
?、扌姆螐?fù)蘇術(shù)時(shí);
⑦妊娠期;
?、喔腥拘匝ㄐ纬桑?xì)菌性心內(nèi)膜炎;
?、嵝陆纬傻慕Y(jié)核空洞;⑩高齡慎用，70歲以上一般勿用。
(4)不良反應(yīng)及處理：
?、龠^(guò)敏反應(yīng)：主要發(fā)生在SK及AP-SAC的應(yīng)用，表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，出汗，腰酸背痛，不適感，惡心等，可有一過(guò)性血壓下降，過(guò)敏性休克雖不多見(jiàn)，但是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，處理可肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25mg，靜脈注射氫化可的松100～200mg，或肌內(nèi)注射地塞米松5mg。
?、诔鲅哼@是溶栓療法的主要不良反應(yīng)，是由于血漿中纖溶過(guò)強(qiáng)所致，引起纖維蛋白原及其他凝血因子降低，臨床上表現(xiàn)為單純穿刺處局部滲血，嚴(yán)重者消化道出血，皮下片狀出血，甚至顱內(nèi)出血，其發(fā)病率隨采用藥物，劑量而不同，隨著特異性溶栓藥物(如rt-PA等)以及治療方法的改進(jìn)，(如導(dǎo)管內(nèi)局部給藥等)溶栓治療的出血并發(fā)癥有所減輕，一般在15%以下，嚴(yán)重出血發(fā)生率可降至1%以下。
(5)溶栓治療的監(jiān)測(cè)：
溶栓治療的監(jiān)測(cè)是治療中的重要環(huán)節(jié)，不僅對(duì)于判斷療效和指導(dǎo)用藥有重要意義，同時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生，臨床常用的指標(biāo)如：
?、倌笗r(shí)間(TT)：可反映纖維蛋白原水平，血循環(huán)中纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP增多時(shí)TT也延長(zhǎng)，正常16～18s，一般應(yīng)將TT控制在正常的3～4倍，即60s左右，延長(zhǎng)7倍以上多有明顯出血傾向。
?、诶w維蛋白原測(cè)定：正常2～4g/L，應(yīng)用溶栓劑時(shí)，血漿纖維蛋白不應(yīng)低于0.5～1g/L，否則可致出血。
(6)改進(jìn)溶栓療法的措施主要有：
①應(yīng)用基因工程技術(shù)改造rt-PA或Pro-UK的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)它們對(duì)纖維蛋白的結(jié)合親和力，溶栓活力和延長(zhǎng)它們?cè)谘獫{中的半衰期;
?、谥苽浠瘜W(xué)聯(lián)結(jié)物或抗纖維蛋白特異單抗與rt-PA或u-PA連接起來(lái)，使它們對(duì)纖維蛋白的親和力增強(qiáng);
?、蹜?yīng)用抗血小板單抗或抗激活血小板單抗抑制血小板，防止再閉塞;
④聯(lián)合應(yīng)用溶栓劑，抗血小板藥和抗凝劑，是當(dāng)前防止再閉塞，增強(qiáng)溶栓劑療效的實(shí)用方法。
3.抗血小板藥
抗血小板治療是血栓栓塞性疾病防治治療的重要組成部分，尤其在白色血栓如動(dòng)脈血栓形成中，在臨床上已應(yīng)用多年，能阻止血小板黏附，聚集和釋放，進(jìn)而防止動(dòng)脈血栓形成的藥物稱為抗血小板藥物，作用機(jī)制是血栓栓塞性疾病的發(fā)生首先是多種致病危險(xiǎn)因素?fù)p害內(nèi)皮細(xì)胞，造成血細(xì)胞黏附，聚集，激活血小板并釋放多種血管活性物質(zhì)，例如TXA2，5-HT，β-TG等，各種促聚集因子作用于血小板的最后共同途徑是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，抗血小板藥物通過(guò)阻斷花生四烯酸途徑，增高血小板內(nèi)cAMP水平，影響血小板鈣流以及其他作用抑制血小板聚集和釋放功能，血栓形成通常在易損斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生裂隙或破裂，繼而激活血小板和凝血系統(tǒng)，因此凡作用于血小板黏附，激活，聚集和血栓形成中的任何環(huán)節(jié)可能對(duì)血栓栓塞性疾病起預(yù)防和治療作用。
根據(jù)抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)不同，可分為環(huán)氧化酶抑制劑，F(xiàn)XA2合成酶抑制劑，ADP等介導(dǎo)血小板聚集抑制劑和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲb受體拮抗劑。
(1)環(huán)氧化酶抑制物：
阿司匹林：1971年發(fā)現(xiàn)阿司匹林能抑制環(huán)氧化酶，使環(huán)氧化酶的活性部位乙?；?，阻止花生四烯酸合成PGG2，從而阻斷進(jìn)一步合成TXA2與PGI2，這種抑制作用在血小板是不可逆的，一次口服劑量后抑制作用持續(xù)4～7天(血小板壽命僅7～10天)，血小板無(wú)DNA，本身不能再合成環(huán)氧化酶，而這種抑制劑作用在血管內(nèi)皮則是可逆的，作用持續(xù)約36h，因此阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶的能力比血管內(nèi)皮強(qiáng)60～70倍，TXA2減少比PGI2更為明顯，阿司匹林口服后生物利用度68%，1～2h達(dá)血漿峰值，半衰期小劑量時(shí)3～6h，大劑量時(shí)15～30h，通常使用小劑量每天75～100mg，首次負(fù)荷劑量300mg，主要用于急性心肌梗死，腦血管血栓形成，不穩(wěn)定型心絞痛，轉(zhuǎn)流手術(shù)，一過(guò)性腦缺血，主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)與不同程度的出血，對(duì)有潰瘍病者應(yīng)注意或慎用，服用泡騰型水溶化(阿司匹林(巴米爾))的溶液可減少不良反應(yīng)，阿司匹林與ACEI合并使用，有報(bào)道認(rèn)為可能減弱ACEI的治療作用。
(2)血栓素A2合成酶抑制劑：
血栓素A2合成酶抑制藥物多數(shù)為異咪唑類衍生物，如達(dá)唑氧苯(苯酸咪唑)選擇性抑制TXA2合成酶，對(duì)PGI2合成酶的抑制作用很弱，能抑制血小板的黏附，輕度抑制血小板的聚集和釋放，能抑制實(shí)驗(yàn)性血栓形成，對(duì)外周血管病，不穩(wěn)定型心絞痛，Raynand綜合征，妊娠高血壓綜合征有一定療效，400～500mg/d，國(guó)內(nèi)尚無(wú)此藥的經(jīng)驗(yàn)。
(3)ADP等介導(dǎo)血小板聚集抑制劑：
雙嘧達(dá)莫(dipyridamole，潘生丁)：能抑制ADP所誘導(dǎo)的初發(fā)和次發(fā)血小板聚集反應(yīng)，在高濃度下可抑制血小板對(duì)膠原，腎上腺素和凝血酶的釋放反應(yīng)，雙嘧達(dá)莫的作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶，也可能刺激腺苷酸環(huán)化酶，但血小板的cAMP增高，可能也有增強(qiáng)動(dòng)脈壁合成前列環(huán)素，抑制血小板生成TXA2的作用，雙嘧達(dá)莫在肝臟內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛的作用后，隨膽汁排出，在體內(nèi)的半衰期約12h，成人預(yù)防劑量每天可達(dá)200～400mg，分3或4次，可以使心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)后的血小板壽命提早恢復(fù)正常，雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可以降低外科手術(shù)后血栓栓塞病的發(fā)生率，但單獨(dú)使用無(wú)明顯效果，不良反應(yīng)頭痛，眩暈，輕度胃腸道反應(yīng)，軟弱等。
(4)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：
可直接或競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ⅱb/Ⅲa受體，可以比較完全地抑制血小板聚集，這一類新問(wèn)世的強(qiáng)作用抗血小板藥物，近年來(lái)發(fā)展很快。
阿昔單抗：它是一種靜脈一次給藥的單克隆抗體，可阻止纖維蛋白原，von Willebrand因子與Ⅱb/Ⅲa受體相結(jié)合，一次劑量給藥可以阻斷80%以上的Ⅱb/Ⅲa受體，阿昔單抗阻止血栓形成的能力強(qiáng)于阿司匹林或肝素，它作用迅速但較短暫，半衰期約30min，48h后被抑制血小板功能恢復(fù)，一次靜注劑量為0.25mg/kg，繼而靜脈滴注10mg/min持續(xù)12～24h，主要的不良反應(yīng)是輕，中，重程度的出血。
4.降低血黏度的藥物
血黏度增高是血栓形成機(jī)制中的重要因素之一，抗血小板藥，肝素類藥都有降低血黏度的作用，以下是降低血黏度為主的藥物：
(1)右旋糖酐(10，40)：
體外有抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)的作用，也能抑制紅細(xì)胞聚集，其機(jī)制是附著在血小板，紅細(xì)胞膜的表面，使其電荷發(fā)生改變，還可抑制血小板對(duì)血管壁的黏附性，抑制α2抗纖溶酶，增強(qiáng)纖溶活性，高濃度時(shí)具有一種弱的類肝素作用，成人每次500ml，1～2次/d，偶有過(guò)敏反應(yīng)，如發(fā)熱，蕁麻疹等。
(2)己酮可可堿：
這是一種人工合成的甲基黃嘌呤衍生物，有擴(kuò)張血管作用，改善血液流變性及血細(xì)胞變形性，使血黏度降低，血漿纖維蛋白原減少，抑制血小板聚集，抑制粒細(xì)胞聚集，形成超氧化自由基和脫顆粒，抑制IL-6，IL-1釋放等，臨床用于慢性閉塞性動(dòng)脈疾病，缺血性心腦血管疾病，糖尿病所致血管病，劑量400～600mg，分3次口服或靜脈滴注，療程7天，或根據(jù)病情繼續(xù)應(yīng)用，不良反應(yīng)少，可發(fā)生皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。
(3)其他：
?、兮}通道阻滯劑減少鈣離子進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，降低紅細(xì)胞內(nèi)黏滯性，增強(qiáng)其變形性，
②β腎上腺素能受體阻斷劑如阿昔洛爾(心得舒)類藥物能使紅細(xì)胞的變形性增強(qiáng)，
③山莨菪堿可改善內(nèi)毒素休克時(shí)血液流變性。
二、預(yù)后
病因不同，發(fā)生血栓塞栓的部位不同，其預(yù)后也不盡相同。
AMI的預(yù)后取決于梗死范圍的大小，側(cè)支循環(huán)的建立情況及治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病后1周內(nèi)病死率最高，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，多死于嚴(yán)重心律失常，休克，心力衰竭等并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)急性期病死率在過(guò)去30%左右，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，監(jiān)護(hù)措施的應(yīng)用，及溶栓療法的成熟發(fā)展進(jìn)一步使病死率下降至10%以下，因AMI病人的臨床過(guò)程不同，對(duì)高危病人要嚴(yán)密觀察及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和及時(shí)的治療是降低病死率的關(guān)鍵，無(wú)Q波的心肌梗死即時(shí)預(yù)后雖佳，但長(zhǎng)期預(yù)后較差，可由冠狀動(dòng)脈完全阻塞或再度阻塞以致再梗塞或猝死。
