風(fēng)濕熱一般治療
一、西醫(yī)治療
風(fēng)濕熱的治療目的應(yīng)包括下列4方面：①清除鏈球菌感染病灶。②早期觀察心臟炎是否存在并加以處理。③控制充血性心力衰竭。④緩解關(guān)節(jié)及其他癥狀。由于臨床病型的多樣化，病情的嚴重程度有較大的差異，故在治療上應(yīng)實行個別化處理。
1、一般治療
應(yīng)注意保暖，避免受寒及潮濕。如有心臟受累應(yīng)臥床休息，避免體力活動及精神刺激。待體溫、血沉正常，心動過速控制或其他明顯的心電圖變化改善后繼續(xù)臥床休息3～4周，然后逐步恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎患者，早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常然后開始活動。
2.抗生素的應(yīng)用
目的是消除鏈球菌感染，治療咽部炎癥及扁桃體炎。迄今為止，青霉素仍然是最有效的鏈球菌殺菌劑。常用劑量為80～160萬U/d，分2次肌內(nèi)注射，療程為10～14天。以后用芐星青霉素(長效青霉素)120萬U/月，肌注。多數(shù)能控制咽喉部感染。但亦有少數(shù)患者，上呼吸道鏈球菌感染反復(fù)發(fā)作，以致成為慢性或遷延型風(fēng)濕熱，對此可采取下列措施：①縮短芐星青霉素的注射間隔為1～3周1次，至上呼吸道感染較穩(wěn)定地控制后，維持3～4周間隔的預(yù)防性治療。②加用口服抗生素如紅霉素、林可霉素、羅紅霉素或頭孢類藥物。
3.抗風(fēng)濕治療
關(guān)于選擇水楊酸制劑或激素作為抗風(fēng)濕首選藥物的問題，在歷史上曾有過長時間爭論，經(jīng)過60年代美國、英國和加拿大三國進行多中心的長達15年的研究，美國8家醫(yī)院(1960～1965)的聯(lián)合研究，結(jié)果顯示兩者療效相當，對以后心臟瓣膜病的形成無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。近年的觀點是：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物為非甾體類抗炎藥。常用阿司匹林(乙酰水楊酸)，開始劑量成人3～4g/d，小兒80～100mg/(kg·d)，分3～4次口服。對心臟炎一般采用糖皮質(zhì)激素治療。常用潑尼松(強的松)，開始劑量成人30～40mg/d，小兒1.0～1.5mg/(kg·d)，分3～4次口服。病情控制后減量至10～15mg/d維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于激素停止使用前2周或更長一些時間加用阿司匹林，待前者停用2～3周才停用阿司匹林。病情嚴重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5～10mg/d或氫化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治療。對一時未能確定有無心臟炎的病例，可根據(jù)雜音、心率、心律情況作出抉擇。一般來說，心尖區(qū)或主動脈瓣區(qū)有Ⅱ級以上收縮期雜音或新近出現(xiàn)舒張期雜音，或有持續(xù)性竇性心動過速，或心律失常無其他原因解釋者，應(yīng)按心臟炎處理，采用激素治療。單純關(guān)節(jié)炎的療程為6～8周，心臟炎的療程最少12周。如病情遷延者，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，延長其療程。
4.舞蹈病的治療
應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑如地西泮(安定)、巴比妥類或氯丙嗪等，應(yīng)盡量避免強光、噪音刺激。
5.亞臨床型風(fēng)濕熱的處理
既往無風(fēng)濕性心臟炎病史者，只需定期觀察追蹤及堅持青霉素預(yù)防，無需特殊處理;如有過心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者，可根據(jù)化驗室檢查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗體、ASP和PCA試驗等)、超聲心動圖、心電圖和體征等幾方面的變化而制訂具體治療措施。①如化驗室檢查基本正常僅個別項目異常，心電圖、超聲心動圖無特殊者，應(yīng)繼續(xù)觀察，無需抗風(fēng)濕治療。②如化驗室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動圖改變不明顯者，可注射芐星青霉素120萬U，進行2周抗風(fēng)濕治療(一般用阿司匹林)，如2周后化驗室結(jié)果回復(fù)正常，不能診斷風(fēng)濕熱，因為該病化驗室改變不可能如此迅速恢復(fù)正常，如2周化驗室改變極微，再繼續(xù)治療2周后復(fù)查有關(guān)項目。如仍不陰轉(zhuǎn)，同時又有可疑癥狀或體征時，應(yīng)高度懷疑風(fēng)濕熱，需進行治療，必要時住院觀察和處理。③化驗室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動圖又有明顯變化而無其他原因可解釋者，雖然癥狀體征不明顯，仍應(yīng)住院觀察，作出正確診斷或作短療程治療。
6.其他療法
風(fēng)濕熱是與鏈球菌感染有關(guān)的免疫性疾病，如經(jīng)上述治療仍反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈，可試用下列措施：①易地治療，以去除鏈球菌感染和其他誘發(fā)風(fēng)濕熱發(fā)作的外界因素。②改變機體高度過敏狀態(tài)，可試用免疫調(diào)節(jié)或提高機體免疫力的藥物和食物如花粉、蜂皇漿之類。
7.非藥物療法 物理療法：
直流電藥物離子導(dǎo)入法、超短波電療法、微波電療法、紫外線療法、穴位紫外線照射療法、超聲療法、磁療法。
風(fēng)濕熱辨證論治
二、中藥治療
1、辨證論治
應(yīng)首先整體地觀察風(fēng)濕熱全病程各個階段的不同病情，結(jié)合中醫(yī)理論系統(tǒng)分析。本病初起是感受風(fēng)熱病邪，溫毒上受，屬中醫(yī)“溫病”范疇;游走性身痛，關(guān)節(jié)痛屬“行痹”;急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)濕熱痹”;慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多屬“風(fēng)寒濕痹”或“瘀血痹”;心臟炎則屬“心痹”。因此在臨床辨證治療中，應(yīng)機動靈活，勿執(zhí)一端。根據(jù)“熱者寒之”的治療原則，風(fēng)濕熱總的治療大法仍以清法為主線，再根據(jù)其病程中不同階段的不同病因病機分別論治。或兼以疏風(fēng)，或兼以解毒，或兼以化濕，或兼以散寒，或兼以涼血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋陰，或兼以養(yǎng)血，或多法合而施之。
?、亠L(fēng)熱痹：
主癥：風(fēng)熱侵襲，溫邪上受，發(fā)病多急驟易變。初期多見發(fā)熱、咽喉腫痛、口干口渴等風(fēng)熱上攻癥狀;繼而出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛及伴見全身發(fā)熱或濕熱蒸騰膠著之象。其熱偏盛者，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，灼熱感明顯，發(fā)熱亦甚，皮膚可見紅斑，舌質(zhì)紅，舌苔黃干，脈滑數(shù)。其風(fēng)偏盛者，肌肉關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，或汗出惡風(fēng)，舌尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)。
方藥：銀翹散加減。
銀花15g，連翹15g，薄荷6g，炒牛蒡子9g，板藍根30g，蘆根30g。
加減：咽喉腫痛重者，加浙貝母、射干、杏仁、僵蠶。發(fā)熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏。關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯者，用白虎桂枝湯加減：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蠶砂、老鸛草等。熱毒熾盛者，酌選清瘟敗毒飲或化斑湯加減。兼濕盛者，可酌加用藿樸夏苓湯。風(fēng)邪偏盛者，加用防風(fēng)、秦艽、孺薟草、威靈仙等。
臨床體會：本證屬風(fēng)濕熱初起，由于風(fēng)熱之邪上犯，起病急，變化快，熱勢高，除咽喉疼痛外，很快出現(xiàn)皮膚紅斑及關(guān)節(jié)紅腫熱痛諸癥，并可能有敗血癥出現(xiàn)。此期若能正確及時的治療，是遏止病情發(fā)展與轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵所在，處理得當，可以治愈或減輕關(guān)節(jié)及心臟的受累，故臨床應(yīng)特別警惕，不可拘泥于一法。處方遣藥還應(yīng)注意不能純用寒涼，易致寒閉邪熱，透達之品不可不備。
?、跐駸岜裕?p class="article_content_text"> 主癥：身熱不揚，周身困重，肢節(jié)煩痛或紅腫疼痛，或風(fēng)濕結(jié)節(jié)，皮下硬痛，或紅疹融合成不規(guī)則斑塊，或有身腫，小便黃赤，大便黏滯，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。
治法：化濕清熱，宣通經(jīng)絡(luò)。
方藥：宣痹湯、二妙散、三仁湯加減化裁。
蒼術(shù)20g，黃柏9g，防己10g，杏仁10g，薏苡仁20g，滑石30g，茵陳15g，蠶砂15g，川牛膝10g，茯苓10g，川革薜10g，澤瀉10g。
加減：關(guān)節(jié)腫脹明顯且疼痛者，可加用活血藥，如雞血藤、當歸等，取血行水利之意，同時可用地錦草200g，馬鞭草50g，桑枝100g，水煎局部浴洗。
臨床體會：濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝而為痰，流注關(guān)節(jié)。其性重濁黏膩，易阻滯氣機，化熱損傷關(guān)節(jié)、臟腑，病情遷延纏綿難愈。其治首當調(diào)理臟腑氣機，靈活運用溫、燥、化、宣、通、滲等治濕大法，或多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、運中、滲下并施，并以中焦為重點。對臟腑氣機要顧護到肺之肅降、脾之運化、肝之疏泄、腎之開闔及三焦之氣化。
?、酆疂駸岜裕?p class="article_content_text"> 主癥：體內(nèi)蘊熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致熱痹兼挾寒濕，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，兼見有惡風(fēng)畏冷，得溫則舒，關(guān)節(jié)晨僵、活動后減輕，舌質(zhì)紅、苔白或黃白相間，脈弦緊或滑數(shù)。
治法：化濕清熱，祛風(fēng)散寒。
方藥：桂枝芍藥知母湯和麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。
桂枝10g，炮附子6g，麻黃6g，防風(fēng)10g，杏仁10g，白術(shù)10g，薏苡仁30g，白芍12g，知母10g，雞血藤15g，忍冬藤15g。
加減：寒痛甚加川烏、草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯。
臨床體會：病雖屬風(fēng)寒濕熱錯雜為患，但仍有個偏盛或并重問題;以何為主，治亦有所側(cè)重。寒溫并用，化通兼施，反佐相輔，清開導(dǎo)引，審時度勢，擇善而取之。
④痰瘀熱痹：
主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，肌膚發(fā)熱，經(jīng)久不愈;或關(guān)節(jié)變形，活動不利;或皮下結(jié)節(jié)，紅斑色紫暗，舌質(zhì)色暗、有齒痕，舌苔白厚或黃白相間而黏膩，脈多弦滑數(shù)。
治法：化痰清熱，祛瘀通絡(luò)。
方藥：痰瘀痹痛湯。
桂枝9g，茯苓15g，制南星9g，浙貝母12g，當歸10g，炮山甲12g，地鱉蟲10g，片姜黃10g，馬鞭草30g，忍冬藤30g，鹿銜草20g。
加減：濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒藥，或加用制馬錢子粉1g沖服，或用大黑螞蟻粉3g沖服。氣虛加黃芪。
臨床體會：濕凝成痰，病邪入絡(luò)成瘀，形成痰瘀相結(jié)，是本證之關(guān)鍵?；蹬c消瘀聯(lián)合應(yīng)用，是其大法。雖有熱邪，佐以涼血散血，宣透痹阻之品，且不可過用寒涼，免治瘀反瘀，慎之。
?、蓐幪摕岜裕?p class="article_content_text"> 主癥：低熱，午后潮熱，倦怠乏力，口干口渴，鼻出血，心悸，煩躁，關(guān)節(jié)肌肉腫脹灼熱疼痛，脈細數(shù)，舌質(zhì)鮮紅、少苔。
治法：育陰清熱，通經(jīng)活絡(luò)。
方藥：一貫煎加減。
生地12g，北沙參30g，枸杞子12g，麥冬10g，當歸10g，白芍12g，知母10g，龜板15g，老鸛草30g，絲瓜絡(luò)20g，地骨皮10g。
加減：心氣不足，氣陰兩傷者，加西洋參、五味子、黃精。心煩不寐者，加棗仁、生龍骨、牡蠣、膽星。便干者，加首烏、桃仁等。
臨床體會：風(fēng)濕熱至陰虛陽熱偏盛階段，多為素體陰虛或熱盛傷津所致。此時心陰損傷亦重，是顧護的重點，須時刻注意因心肌炎而出現(xiàn)的臨床征象，如心慌、胸悶痛、短氣等。并可能因營血熱盛而有出血傾向。近年來由于過量不當?shù)膽?yīng)用激素，臨床可見外浮腫、內(nèi)陰傷的體征，調(diào)治十分棘手。
?、扪摕岜裕?p class="article_content_text"> 主癥：面色萎白無華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱、關(guān)節(jié)腫痛但不明顯，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈細數(shù)。
治法：補血活血，養(yǎng)陰清熱。
方藥：四物湯加味。
當歸15g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，黃芪15g，阿膠10g(烊化兌服)，雞血藤15g，炙甘草6g，忍冬藤30g。
加減：氣虛重者加西洋參、太子參，伴見腎氣虛者，加制首烏、桑寄生等。關(guān)節(jié)痹痛者，加地龍及馬錢子粉1g沖服。
臨床體會：久病傷氣耗血，血虛必有氣虛。補血時勿忘補氣，補氣不可傷陰，養(yǎng)陰不可滯膩脾胃，補養(yǎng)不可礙邪外透。
?、郀I熱心痹：
主癥：持續(xù)低熱或中度發(fā)熱，晝輕夜重，身熱早涼，汗多;心悸，心前區(qū)不適，悶痛或灼痛;皮膚紅斑，皮下結(jié)節(jié)，或有眼鞏膜充血及鼻腔出血;甚或面色蒼白，呼吸困難，浮腫等癥;舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚或黃白相間，脈滑數(shù)或細數(shù)或疾或結(jié)代。
治法：清營解毒，救心開痹。
方藥：參珠救心丹。
西洋參9g，丹參20g，苦參15g，珍珠粉1g(沖服)，蚤休20g，麥冬10g，五味子6g，生地12g，玄參12g，丹皮10g，菖蒲9g，郁金10g，天竺黃10g。
加減：風(fēng)濕熱心臟炎或心內(nèi)膜炎出現(xiàn)急性心力衰竭時，應(yīng)改用參附龍牡湯，并中西醫(yī)結(jié)合救治。
臨床體會：本癥候相當于風(fēng)濕熱急性階段出現(xiàn)的心肌炎。其致病之因是濕毒，病理產(chǎn)物是痰瘀，結(jié)果是心臟器質(zhì)性損害，一旦罹患常伴隨終生。故此階段的治療，對病情的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有著至關(guān)重要的意義。臨床觀察，濕蘊化毒，致血分有熱屬實，邪熱耗氣易虛，虛實夾雜，病程冗長難愈。由于氣虛衛(wèi)氣不固，又極易感邪而病情反復(fù)，治療常攻補兼施。對部分住院病人，當前使用的所謂中西醫(yī)結(jié)合治療，出發(fā)點和愿望是良好的，但由于過量的輸液及對激素的使用不當，往往事與愿違，致病情更加復(fù)雜化。臨床仍主張解熱鎮(zhèn)痛加抗生素加中醫(yī)藥辨證論治，爭取獲得良效。
2、針灸療法
由于風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)損害多有紅腫熱痛，故只針不灸，手法以瀉為主。取穴以循經(jīng)為主，或取阿是穴，忌關(guān)節(jié)腔深刺強刺。
①毫針：
A.主穴取曲池、陽陵泉、腰陽關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)重者配膈俞、血海，寒重者配腎俞、關(guān)元，濕重者取陰陵泉、三陰交，化熱者取大椎、風(fēng)市、昆侖。留針15～30分鐘，留針期間每5分鐘行單方向捻轉(zhuǎn)1次。
B.辨證取穴配合循經(jīng)取穴：風(fēng)痹取風(fēng)池、風(fēng)府、膈俞、合谷、太沖;寒痹取大椎、命門、太沖、中渚;濕痹取太白、足三里、支溝、后溪;熱痹取曲池、合谷、太沖;同時按病變部位循經(jīng)取穴，如病變在陽明經(jīng)，可加肩髑、阿是穴;如病變在少陽經(jīng)，可加外關(guān)、陽陵泉等。按針刺常規(guī)操作，用平補平瀉法，留針20分鐘。1次/d，6次為1個療程。
C.取足三里、陰陵泉、陽陵泉，酌配阿是穴。風(fēng)寒濕痹主穴用燒山火手法，風(fēng)濕熱痹主穴用透天涼手法。1次/d，10次為1個療程。
?、谌忉槪?p class="article_content_text"> 方1：病灶周圍處。
方法：用圍刺放血法。用三棱針在病灶周圍皮膚圍刺，刺破出血，如出血不暢，針后配用拔火罐拔吸，以出血為度。每周1次，以愈為度。
方2：委中、曲澤，或病灶附近穴位顯露靜脈2～3根。
方法：用點刺放血。先揉按穴位或病灶附近靜脈，使郁血聚積一處，便于施術(shù)。再用三棱針點刺之，使之出血適量。體壯宜多，體弱宜少。每周1～2次，以愈為度。
