原發(fā)性醛固酮增多癥一般治療
一、治療
原醛癥的治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發(fā)現(xiàn)、病變局限、無(wú)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。如臨床難以確定是腺瘤還是增生，可行手術(shù)探查，亦可藥物治療，并隨訪病情發(fā)展、演變，據(jù)最后診斷決定治療方案。
1.手術(shù)治療
為保證手術(shù)順利進(jìn)行，必須作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發(fā)生嚴(yán)重心律失常。對(duì)血壓特別高、高鈉低鉀嚴(yán)重者，宜用低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀4～6g/d，分次口服，或用螺內(nèi)酯40～60mg/次(微粒型)3～4次/d，用螺內(nèi)酯時(shí)不必補(bǔ)鉀。在上述治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，尤其對(duì)病程長(zhǎng)伴腎功能減退者，以免發(fā)生高血鉀。術(shù)前不宜用利血平類使體內(nèi)兒茶酚胺耗損的藥物，以免在手術(shù)時(shí)血壓突然下降。單獨(dú)切除APA，不必補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，如在手術(shù)時(shí)探查兩側(cè)腎上腺，可能引起暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不足，而且有時(shí)需作兩側(cè)腎上腺切除，對(duì)這類患者還是以補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素為妥?？捎谑中g(shù)前夕，每側(cè)臀部肌注醋酸可的松50mg(共100mg)，切除腺瘤手術(shù)當(dāng)天靜脈滴入氫化可的松100mg，如切除兩側(cè)腎上腺，靜滴氫化可的松200～300mg。術(shù)后第1天靜滴氫化可的松100mg，第2～4天改為口服可的松25mg，4次/d，以后每3天遞減25mg，到11天以后服用可的松12.5mg，2次/d，數(shù)天后可停服。
(1)術(shù)式的選擇：
應(yīng)以損傷小，暴露滿意，有利操作為原則。術(shù)前如能確定一側(cè)腫瘤，宜做患側(cè)經(jīng)腰(第10或11肋間)切口胸膜外入路，便于切除腫瘤。如不能確定為腫瘤或增生、或不能確定腫瘤在何側(cè)，宜做腹部切口，同時(shí)探查兩側(cè)腎上腺。
(2)手術(shù)療效：
APA首選手術(shù)治療，患者年齡越小、PRA越低、術(shù)前血壓對(duì)螺內(nèi)酯治療反應(yīng)越敏感，手術(shù)治療效果越好。術(shù)后血鉀在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，臨床癥狀改善。術(shù)后血壓不降的患者，可能由于病程久，腎血管損害明顯，或患者同時(shí)伴有原發(fā)性高血壓。有報(bào)道治愈率達(dá)90%，但遠(yuǎn)期治愈率僅為69%。對(duì)PAH患者做腎上腺次全切除術(shù)的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到緩解，對(duì)病情不能緩解或一度好轉(zhuǎn)又復(fù)發(fā)者，宜用藥物治療。APC首選手術(shù)治療的，術(shù)后5年生存率15%～47%，術(shù)后可用順鉑進(jìn)行化療。
(3)腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)：
目前認(rèn)為適用于直徑<6cm的APA，已被廣泛推廣，因創(chuàng)傷小、生理干擾小、出血量小，不必切斷肋骨，且安全有效。經(jīng)腹外側(cè)腹腔鏡切除術(shù)和后位腹膜后切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間不到4h，術(shù)后2天即可出院。但惡性腫瘤可致廣泛腹腔轉(zhuǎn)移，列為禁忌。
(4)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腺瘤內(nèi)藥物注入：
國(guó)外學(xué)者相繼報(bào)道：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮將95%的乙醇或40%～50%醋酸注入腎上腺瘤組織中，可引起無(wú)菌性壞死，從而達(dá)到與腎上腺切除相同的目的;亦有用高濃度乙醇行腎上腺動(dòng)脈栓塞可治療APA，有的病例經(jīng)過(guò)5～69個(gè)月隨訪，7例患者達(dá)到根治療效，認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便易行，安全有效。
2.藥物治療
凡確診IHA、GRA、及手術(shù)治療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的APA患者均可用藥物治療。IHA的治療可選用以下藥物：
(1)醛固酮拮抗藥：
螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，它與腎小管細(xì)胞質(zhì)及核內(nèi)的受體結(jié)合，與醛固酮起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，致使潴鉀排鈉。當(dāng)體內(nèi)醛固酮過(guò)多時(shí)，螺內(nèi)酯作用特別明顯，但醛固酮的合成不受影響，用藥期間，醛固酮的含量不變。初始劑量為200～400mg/24h，分次口服，低血鉀多可很快糾正，血壓恢復(fù)正常則需4～8周。治療幾個(gè)月后可減至40～60mg/24h。由于螺內(nèi)酯可阻斷睪酮的合成以及雄激素的外周作用，可產(chǎn)生胃腸道不適、陽(yáng)萎、性欲減退、男性乳房發(fā)育或女性月經(jīng)紊亂等不良反應(yīng)。阿司匹林等水楊酸類藥物能夠促進(jìn)螺內(nèi)酯活性代謝產(chǎn)物烯睪丙內(nèi)酯從腎臟排泄，使藥物療效下降70%左右，在治療期間應(yīng)避免同時(shí)使用。螺內(nèi)酯能延長(zhǎng)地高辛的半衰期，因此初次使用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。對(duì)不能耐受螺內(nèi)酯治療的患者可選擇阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)。它可阻斷腎遠(yuǎn)曲小管的鈉通道，從而促進(jìn)鈉和氫的排泄，降低鉀的排除，初始劑量為10～20mg/24h，必要時(shí)可給予40mg/24h分次口服，2～3天達(dá)藥效高峰，服用6個(gè)月后多能使血鉀恢復(fù)正常，血壓有所緩解，對(duì)腺瘤和增生患者均有效。不良反應(yīng)有頭痛、乏力、胃腸不適、陽(yáng)萎等。氨苯蝶啶可抑制腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，亦具有排鈉潴鉀作用，起始劑量可100～200mg/d，分次口服。常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、腹痛。有報(bào)道與吲哚美辛合用可能引起急性腎功能衰竭，因此應(yīng)盡量避免與非甾體類抗炎藥物合用。
(2)鈣通道阻滯藥：
可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收縮，減少血管阻力，降低血壓。硝苯地平(硝苯吡啶)20mg，3次/d，服藥4周后血中醛固酮水平降低，血壓及血鉀恢復(fù)正常。有面紅、頭痛、嗜睡、踝部水腫、心悸等反應(yīng)。與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用可使血鉀過(guò)度升高，故合用時(shí)需慎重。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：
可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利等，具體用法同高血壓的治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有咳嗽、皮疹、頭痛、胃腸道不適等。本藥與保鉀利尿藥合用時(shí)可引起高血鉀，應(yīng)慎重。
(4)抑制醛固酮合成的藥物：
氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，能阻斷膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，使腎上腺皮質(zhì)激素的合成受抑制。用量0.5～1.5g/d，分次口服。酮康唑，為咪唑衍生物，大劑量時(shí)可阻斷細(xì)胞色素P450酶，干擾腎上腺皮質(zhì)的11β-羥化酶和膽固醇鏈裂酶活性，可使原醛癥患者醛固酮顯著減少，血鉀及血壓恢復(fù)正常。但不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)期應(yīng)用有待觀察。
(5)垂體因子抑制劑：
賽庚啶為血清素抑制劑，可抑制垂體POMC類衍生物的產(chǎn)生，使患者醛固酮水平明顯減低，用于治療增生型原醛癥。但對(duì)血鉀和血壓及長(zhǎng)期療效仍待觀察。有的作者試用醛固酮刺激因子(aldosterone-stimulating factor，ASF)制劑或鴉片素拮抗劑治療IHA。
(6)糖皮質(zhì)激素：
地塞米松對(duì)GRA患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，長(zhǎng)期服用。必要時(shí)可加用一般降壓藥。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復(fù)正常，使患者長(zhǎng)期維持正常狀態(tài)。用藥期間需定期測(cè)血電解質(zhì)、注意血鉀變化及藥物不良反應(yīng)。
(7)腎上腺醛固酮癌：
大多數(shù)APC患者確診時(shí)癌細(xì)胞已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，可考慮使用大劑量順鉑(cisplatin)治療。
二、預(yù)后
手術(shù)切除是治療分泌醛固酮的腎上腺腺瘤的首選方法，如無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)用螺內(nèi)酯(安體舒通)。術(shù)后高血壓治愈率達(dá)50%～80%以上。腎上腺增生者手術(shù)療效較差，僅可使血鉀糾正而不能滿意降壓，近年來(lái)已趨于藥物治療。除非難以確診為腺瘤或增生時(shí)才需手術(shù)探查。雙側(cè)腎上腺增生通常采用螺內(nèi)酯治療，當(dāng)出現(xiàn)男性乳房女性化、陽(yáng)萎、女性月經(jīng)失調(diào)等不良反應(yīng)時(shí)，可用氨苯蝶啶或Amiloride替代，但療效較差。應(yīng)避免使用排鉀利尿劑，以免加重代謝性堿中毒。血壓降低不明顯時(shí)加用ACE抑制劑或鈣拮抗藥。腎上腺皮質(zhì)癌常進(jìn)展迅速，對(duì)化療及放射治療均不敏感，預(yù)后差。醛固酮瘤手術(shù)效果顯著，術(shù)后電解質(zhì)紊亂可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓降至正?；蚪咏?。
原發(fā)性醛固酮增多癥辨證論治
三、中醫(yī)療法
中醫(yī)對(duì)本癥沒(méi)有專門的論述，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)如頭痛，眩暈，肌肉無(wú)力、甚而痿廢不用等特征，可歸同于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”，“痙證”，“痿痹”等范疇。病位初在肝，繼則影響脾、腎，最終可累及五臟，病性初以標(biāo)實(shí)為主，后以正虛為主。標(biāo)實(shí)主要為肝氣郁結(jié)、陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，或夾濕夾瘀;正虛方面，早期以陰精虧虛為主，病久易發(fā)展成為腎陰陽(yáng)俱損的病證。
中醫(yī)辨治論治：本病主要應(yīng)辨明標(biāo)本虛實(shí)，病發(fā)早期以實(shí)為主，病位在肝，多屬肝風(fēng)、肝火為患;后期以虛為主，病位在肝、脾、腎，多屬肝腎陰虛、脾虛、腎陰陽(yáng)兩虛等，但其總病機(jī)以虛為主，乃肝腎虛損所致，虛多實(shí)少。治療上應(yīng)采取“虛者補(bǔ)之”和“平調(diào)陰陽(yáng)”的原則，當(dāng)以平肝潛陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎為主法。
(1)肝氣動(dòng)風(fēng)
臨床表現(xiàn)：頭痛，眩暈，耳鳴，面部潮紅，性情抑郁或煩躁易怒，口苦，口干喜飲，胸脅脹悶，皮膚麻木有蟻行感、得揉按稍舒，甚則手足痙攣、抽搐，舌邊紅、苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)。
治法：疏肝解郁，平肝熄風(fēng)。
方藥：丹梔逍遙散加味
組成：丹皮，山梔，柴胡，當(dāng)歸，白芍，白術(shù)，茯苓，甘草，天麻，鉤藤，生石決明。
加減：若手足抽搐、痙攣頻發(fā)者，可以加龜板、磁石、生牡蠣以助平肝熄風(fēng);或者肢體麻木、疼痛者，加入川芎、牛膝、桃仁、紅花，以活血行瘀通絡(luò);若癥狀表現(xiàn)頭脹痛明顯，以頭暈?zāi)垦橹髡撸梢蕴炻殂^藤湯加減，以平肝潛陽(yáng)。
(2)肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)生
臨床表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦?，耳鳴，視力模糊，腰膝酸軟，下肢萎弱無(wú)力，甚至痿痹不用，肌膚麻木或筋脈拘急，攣縮，驚惕心慌，小便赤澀或尿道澀痛，月經(jīng)不調(diào)，或量少，色淡，舌淡紅，苔少，脈細(xì)弦或細(xì)澀。
治法：滋養(yǎng)肝腎，平熄肝風(fēng)。
方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
組成：懷牛膝，生赭石，生龍骨，生牡蠣，生龜板，芍藥，玄參，天冬，川楝子，生麥芽，茵陳，甘草。
加減：若患者眩暈?zāi)炕?，可酌加菊花、夏枯?若腰膝酸軟無(wú)力明顯者，可加用二至丸;若心慌驚惕者，可加用茯神、遠(yuǎn)志等，以養(yǎng)心安神。
(3)脾胃氣虛
臨床表現(xiàn)：突發(fā)肌肉軟弱麻痹，或下肢，或四肢，甚則呼吸麻痹而危及生命。初發(fā)常伴有感覺(jué)異常，如蟻行感、麻木、肌肉隱痛，繼而出現(xiàn)軟癱，反射常消失或減低，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)周，嚴(yán)重者可伴神志障礙。
治法：健脾益氣，健運(yùn)升清。
方藥：參苓白術(shù)散加減。
組成：黨參，白術(shù)，山藥，茯苓，蓮子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，白扁豆，甘草。
加減：濕邪不著，氣血虧虛為主，表現(xiàn)為心慌、氣短、少氣懶言、失眠多夢(mèng)者，可選用歸脾湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾;手足抽搐、拘攣者，加生龍牡、鉤藤，以平肝熄風(fēng)。
(4)心腎陽(yáng)虛
臨床表現(xiàn)：心慌，心悸，呼吸喘促，胸悶，失眠健忘，頭昏頭痛，腰膝酸軟，四肢軟弱無(wú)力，甚則癱瘓，小便清長(zhǎng)，夜尿多，口渴欲飲，飲不解渴，舌淡，苔薄白，脈軟弱無(wú)力或虛弱有間歇。
治法：溫補(bǔ)心腎以通陽(yáng)。
方藥：金匱腎氣丸加味。
組成：熟附子，肉桂，熟地黃，山藥，山茱萸，丹皮，茯苓，澤瀉。
加減：若腎陽(yáng)虛明顯者，可以肉桂、桂枝同用;若患者表現(xiàn)夜尿多、煩渴多飲、飲后不舒、心悸等陽(yáng)虛水道不調(diào)，可以五苓散加減，通調(diào)水道，恢復(fù)正常的水液氣化功能。若患者以心悸、脈結(jié)代等心陽(yáng)虛癥狀為主要表現(xiàn)，可以炙甘草湯加減治療，以通陽(yáng)復(fù)脈。
