腦血栓形成一般治療
一、治療
1.急性期治療原則
①超早期治療：首先使公眾提高腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后立即就診，力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護腦細胞，挽救缺血半暗帶;②個體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎疾病等采取最適當?shù)闹委?③防治并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等;④整體化治療：采取支持療法、對癥治療和早期康復治療;對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時采取預防性干預，減少復發(fā)率和降低病殘率。
2.治療方法
(1)對癥治療：
包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。
?、偃毖宰渲泻笱獕荷咄ǔ２恍杈o急處理，病后24～48h收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓>130mmHg時可用降壓藥，如卡托普利(captopril)6.25～12.5mg含服;切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導致腦缺血加劇;血壓過高(舒張壓>140mmHg)可用硝普鈉0.5～10μg/(kg·min)，維持血壓在170～180/95～100mmHg水平。
?、?a >意識障礙和呼吸道感染者宜選用適當抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧和防治肺炎，預防尿路感染和褥瘡等。
?、郯l(fā)病后48h～5天為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，每6～8小時1次;或呋塞米(速尿)40mg靜脈注射，2次/d;10%人血白蛋白50ml，靜脈滴注;脫水劑用量過大、持續(xù)時間過長易出現(xiàn)嚴重不良反應，如腎損害、水電解質紊亂等。
?、芘P床病人可用肝素鈣(低分子肝素)4000U皮下注射，1～2次/d，1～2次/d，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。
?、莅l(fā)病3天內(nèi)進行心電監(jiān)護，預防致死性心律失常(室速和室顫等)和猝死，必要時可給予鈣拮抗藥、β-受體阻滯藥治療。
?、扪撬揭丝刂圃?～9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質平衡。
⑦及時控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。
(2)超早期溶栓治療：
可能恢復梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。
?、凫o脈溶栓療法：
A.常用溶栓藥物包括：尿激酶(UK)：50萬～150萬U加入0.9%生理鹽水100ml，在1h內(nèi)靜脈滴注;阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活物)：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg;10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60min持續(xù)靜脈滴注。
阿替普酶(rt-PA)是位于人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力;某些臨床對照研究提示，出現(xiàn)癥狀3h內(nèi)阿替普酶(rt-PA)靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價格昂貴限制了應用。使用阿替普酶(rt-PA)最初24h內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥，24h后CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。
卒中病人接受尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進行。不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶栓，易引起出血。用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐和血壓急驟升高時，應立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)并進行CT檢查。
B.溶栓適應證：急性缺血性卒中，無昏迷;發(fā)病3h內(nèi)，在MRI指導下可延長至6h;年齡≥18歲; CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;患者本人或家屬同意。
C.絕對禁忌證：TCIA單次發(fā)作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者;病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下隙出血;兩次降壓治療后Bp仍>185/110mmHg;CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應、腫瘤和動靜脈畸形;患者14天內(nèi)做過大手術或有創(chuàng)傷，7天內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性內(nèi)出血等;正在應用抗凝劑或卒中前48h曾用肝素治療;病史有血液疾病、出血素質、凝血障礙或使用抗凝藥物史。
D.溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血：尿激酶(UK)是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原，有誘發(fā)出血潛在風險，用藥后應監(jiān)測凝血時及凝血酶原時間;溶栓也可導致致命的再灌注損傷和腦水腫;溶栓再閉塞率高達10%～20%，機制不清。
?、趧用}溶栓療法：作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現(xiàn)癥狀3～6/h的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有益。
(3)腦保護治療：
多種腦保護劑被建議應用，在缺血瀑布啟動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制、減輕缺血性腦損傷。
包括自由基清除劑(過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等)，以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。
目前推薦早期(<2h)應用頭部或全身亞低溫治療，藥物可用胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、新型自由基清除劑依達拉奉(edaravone)，早期(<4h)10%人血白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙堿聯(lián)合應用。但許多腦保護劑在動物實驗有效，臨床療效不佳或無效，仍需足夠的證據(jù)。
(4)抗凝治療：
在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。為防止血栓擴展、進展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、肝素鈣(低分子肝素)及華法林等。治療期間應監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。
(5)降纖治療：
通過降解血中凍干人纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纖酶(降纖酶)、安克洛酶(Ancrod)蚓激酶等，巴曲酶首劑10BU，以后隔天5BU，靜脈注射，共3～4次，安全性較好。
(6)抗血小板治療：
大規(guī)模、多中心隨機對照臨床試驗顯示，未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h內(nèi)用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和復發(fā)率，推薦應用。但溶栓或抗凝治療時不要同時應用，可增加出血風險?？寡“寰奂瘎┤玎缏绕ザ?ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可應用。
(7)有條件的醫(yī)院應組建卒中單元(stroke unit，SU)：
SU由多科醫(yī)師、護士和治療師參與，經(jīng)過專業(yè)培訓，將卒中的急救、治療、護理及康復等有機地融為一體，使病人得到及時、規(guī)范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進患者預后，提高生活質量，縮短住院時間和減少花費，有利于出院后管理和社區(qū)治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎-基底動脈主干梗死及病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應進入SU治療。
(8)腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴張藥：
因缺血區(qū)血管呈麻痹及過度灌流狀態(tài)，可導致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細胞營養(yǎng)劑腦蛋白水解物(腦活素)等，可使缺血缺氧腦細胞耗氧增加，加重腦細胞損傷，宜在腦卒中亞急性期(2～4周)使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川芎嗪、三七粉(三七)、葛根素(葛根)、丹參和水蛭素等均有活血化瘀作用;應進行大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床試驗和Meta分析，提供有效的有力證據(jù)。
(9)外科治療：
幕上大面積腦梗死有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術;小腦梗死使腦干受壓導致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術可以挽救生命。
(10)康復治療：
應早期進行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復，提高生活質量和重返社會。
二、預后
腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內(nèi)再次復發(fā)。
腦血栓形成辨證論治
三、腦血栓形成中醫(yī)治療
1，中藥療法
【復方參龍振萎湯】
1)組方成分：
專家組依據(jù)多年的臨床實踐，將人參、地龍、黃芪、熟地黃、巴戟天、龜板、豨薟草等數(shù)十種天然藥物結合臨床辨證配伍進行組合，具有益氣活血、逐瘀通絡、起痿振癱、化於鎮(zhèn)痛之功效。調(diào)節(jié)機體神經(jīng)細胞代謝之作用，從本質上 達到“陰平陽秘、精神乃治”之目的。
2)治療原理：
【復方參龍振萎湯】系列方劑采用傳統(tǒng)藥物炮制，結合現(xiàn)代藥學各活性成分的合理運用，更充分發(fā)揮藥物中的有效成分，有效的控制了方劑中各種活性物質，具有益氣活血、補氣升陽、祛風散邪、逐瘀通絡、起痿振癱、化於鎮(zhèn)痛之功效。以達到標本兼治的效果。
3)治療優(yōu)勢：
?、俟タ?a >中風偏癱治不好的難關、促進腦神經(jīng)再生
【復方參龍振萎湯】突出臨床豐富經(jīng)驗優(yōu)勢，辨癥施治，方劑獨有核心成分具有重點激活壞死的肌肉神經(jīng)未梢和受體的獨特功效，配合藥物組方溶栓和再生腦神經(jīng)的基礎功能，能顯著治愈中風者肌肉麻痹，讓神經(jīng)真正指揮肌肉動起來。
②三向同時治療、療效明顯加倍
【復方參龍振萎湯】藥物采用通血溶栓、再生腦神經(jīng)、神經(jīng)通絡從三向同時治療，讓神經(jīng)、肌肉與血管三方面相互促進治療，療效加倍。
?、劢⒘夹匝h(huán)、真正防止復發(fā)
【復方參龍振萎湯】藥物一旦讓神經(jīng)激活肌肉感覺、運動，就能建立肌肉神經(jīng)反射系統(tǒng)，反方向促進患者腦神經(jīng)再生，以及新生神經(jīng)對壞死神經(jīng)的代替功能。整體全面修復人體神經(jīng)傳遞網(wǎng)，杜絕中風后遺癥復發(fā)。
【復方參龍振萎湯】系列方劑腦梗塞、中風偏癱、腦出血、腦血栓、腦外傷后遺癥、四肢癱、腦萎縮、失語、吞咽障礙等患者。
2，中藥偏方
藥方中：
“黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁”為“補陽還五湯”，有補氣活血通絡之功效，主治氣虛血瘀之中風;
“紅花、桃仁、生地、赤芍、當歸、川芎、枳殼、柴胡、甘草、桔梗、川牛膝”為“血府逐瘀湯”，有活血祛瘀，行氣止痛之功效，用于血瘀證;
再加上蜈蚣——息風止痙，通絡止痛;烏梢蛇——祛風通絡。
全方共同組成補氣活血，行氣祛瘀，通絡止痛的功效，用于氣滯血虛，瘀血阻滯證?？梢杂脕碇委熌X血栓形成、腦梗死、腦動脈硬化、血管神經(jīng)性頭痛等證屬氣虛血瘀者。
本方用來治療腦血栓確實很對證，應該能有顯著的治療效果。但本方只能用于治療患者神志清醒者;治療中常需久服，俞后仍宜每隔三、五或七、八日一劑繼服，以鞏固療效，防止復發(fā)。
方中蜈蚣用量確實過大，蜈蚣有毒，入藥煎服一般1～3克，大劑量不宜超過10克。由于本方需長期服用，建議蜈蚣改為5克，以防止中毒。
烏蛇即烏梢蛇，味甘，性平，無毒。入藥煎服一般5～10克?？蓪⒈痉街袨跎哂昧扛臑?0～15克。
