藥物過敏癥狀
由于藥物反應(yīng)可累及到各個(gè)系統(tǒng)和器官，范圍廣，有全身的亦有局部的，本節(jié)只討論部分典型的藥疹和少數(shù)特殊類型的藥物反應(yīng)。
1.變應(yīng)性藥疹
這是藥疹中種類最多且最常見的一種類型，根據(jù)其潛伏期，發(fā)生發(fā)展情況，皮疹表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等，至少可分為10多個(gè)亞型，如固定性紅斑，猩紅熱樣紅斑，麻疹樣紅斑，蕁麻疹樣，多形紅斑樣，結(jié)節(jié)紅斑要，玫瑰糠疹樣，紫癜形及大皰性表皮壞死松解形等，它們具有下列一些共同點(diǎn)：
①有一定潛伏期，一般為4～20日，平均7～8日，如已被致敏，再次用同樣藥物，常在24小時(shí)，平均7～8小時(shí)內(nèi)即可發(fā)病，最短者僅數(shù)分鐘，遲者亦不超過72小時(shí);
②多數(shù)起病突然，可先有畏寒，不適，發(fā)熱等前驅(qū)癥狀;
?、燮ふ畎l(fā)生發(fā)展，除固定紅斑外，照例呈泛發(fā)性和對稱性分布;
?、艹０檩p重不一的全身性反應(yīng)，輕者可有不明顯，重者可頭痛，寒戰(zhàn)，高熱等;
⑤病程有一定自限性，輕者在一周左右，重者亦不超過一月;
?、蕹诎捫员砥乃浪山庑晤A(yù)后嚴(yán)重外，余均較好，以下分別介紹幾種有代表性的亞型。
1）.固定性紅斑(固定疹)
是藥疹中最常見的一種，據(jù)統(tǒng)計(jì)占藥疹的22%～44%，本科909例藥疹中有318例為本形，占34.98%，常見的致病藥物為磺胺類(以長效磺胺占首位)，解熱鎮(zhèn)痛藥，四環(huán)素類及鎮(zhèn)靜水腫性斑片，圓形或橢圓形，邊緣清楚，重者斑上有一至數(shù)個(gè)水皰或大皰，紅斑數(shù)一至數(shù)片不等，分布不對稱，可發(fā)生在任何部位，常好發(fā)于口唇及外生殖器等皮膚粘膜交界處，常因磨擦引起糜爛，如復(fù)發(fā)，通常仍在原處發(fā)作，與前一次留下的色素斑完全或部分重疊，且常較前一次擴(kuò)大，增多，皮損局部可伴瘙癢，皮損廣泛者間有不同程度的發(fā)熱，紅斑消退后常留下明日煌紫褐色色素斑，多年不退盡，具有診斷價(jià)值，少數(shù)不帶紫色的水腫性紅斑，則消退快，且可不留痕跡，個(gè)別病例可伴發(fā)多形紅斑樣，蕁麻疹樣或麻疹樣紅斑。
2）.猩紅熱樣紅斑
皮疹發(fā)生突然，常伴以寒戰(zhàn)，發(fā)熱(38℃以上)，頭痛，全身不適等，皮疹開始為大，小片紅斑，從面頸，軀干，上肢向下肢發(fā)展，24小時(shí)即可遍布全身，分布對稱，呈水腫性，鮮紅色，壓之可退色，以后皮疹增多擴(kuò)大，相互融合，可累及整個(gè)皮膚，酷似猩紅熱，但患者一般情況良好，而無猩紅熱的其他表現(xiàn)，皮疹發(fā)展至高潮后，紅腫漸消，繼以大片脫屑，體溫之后鱗屑即逐漸變薄變細(xì)變少，似糠秕狀，皮膚恢復(fù)正常，全病程不超過一個(gè)月，一般無內(nèi)臟損害，若皮疹象麻疹，則稱玫瑰糠疹形藥疹;余類推。
3）.重癥多形紅斑(Stevens-Johnso syndrome)
此系嚴(yán)重的大皰性多形紅斑，除皮膚損害外，眼，口，外生殖器等出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜損害，有明顯糜，滲出，常伴寒戰(zhàn)，高熱，亦可并發(fā)支氣管炎，肺炎，胸腔積液及腎臟損害，眼損害可導(dǎo)致失明，罹患該型藥疹者兒童多見，但必須指出，本癥候群有時(shí)并非藥物所引起。
4）.大皰性表皮壞死松解形藥疹
這是我們1958年在國內(nèi)首次見到的一種藥疹類型，臨床上比較少見，但相當(dāng)嚴(yán)重，起病急，皮疹于2～3日內(nèi)遍及全身，初為鮮紅或紫紅色斑，有時(shí)起病時(shí)呈多形紅斑樣，以后增多擴(kuò)大，融合成棕紅色大片，嚴(yán)重者粘膜同時(shí)累及，可謂體無完膚，大片上出現(xiàn)松弛性大皰，形成很多平行的 3～10cm長的皺褶，可以從一處推動到另一處，表皮極細(xì)薄，稍擦即破，顯示明顯的棘層松解現(xiàn)象，全身常伴40℃左右的高熱，重者可同時(shí)或先后累及胃，腸道，肝，腎，心，腦等臟器，曾見一例因本病死亡患者，其鼻飼管壁上密布脫落的粘膜，病程有一定自限性，皮疹常于2～4周后開始消退，如發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或某些重要臟器的嚴(yán)重受累，或因處理不當(dāng)可于2周左右死亡。
血液白細(xì)胞總數(shù)多在10*109/L(10000/mm3)以上，中性粒細(xì)胞約80%，嗜酸閏細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)為0或很低，重癥死亡病例病理解剖發(fā)現(xiàn)：
?、俦砥わ@著萎縮，棘層細(xì)胞只有1～2層甚至全消失，細(xì)胞間和細(xì)胞內(nèi)水腫，真皮充血水腫，有圍管小圓細(xì)胞浸潤，膠原纖維破碎變懷，口腔粘膜病變與皮膚相似；
?、诹馨徒Y(jié)腫大，髓質(zhì)增生，內(nèi)皮粘膜增生腫大，皮質(zhì)濾泡萎縮；
?、鄹吻忻纥S紅相間，可見瘀血，和肝細(xì)胞變懷，鏡檢示腳步上葉中央嚴(yán)重瘀血，殘留肝細(xì)胞脂變，離解;肝實(shí)質(zhì)與匯管而分界不清，有的肝細(xì)胞邊界模糊不清，有的壞死溶解而被吸收；
④腎切面腫脹，包膜外翻，鏡檢示血管充血，曲管濁腫，皮質(zhì)間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞為主形成的灶性浸潤；
⑤腦灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞呈各種變性，枕葉神經(jīng)細(xì)胞呈水樣變性，腫脹，間有衛(wèi)星細(xì)胞現(xiàn)象，基底核及小膠質(zhì)細(xì)胞灶樣增生；
?、扌募∮虚g質(zhì)性水腫和彌漫性輕度不圓細(xì)胞浸潤。
大皰性表皮壞松解形藥疹與Lyell(1956年)報(bào)告的中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis)有不少相似這處，后者皮損似燙傷樣，不一定有大皰，局部疼痛明顯，無明顯內(nèi)臟損害，且常復(fù)發(fā)，但也有人認(rèn)為二者可能是同一疾病。
2.其他類型藥疹及藥物反應(yīng)
病因尚未完全明確，類型較多，茲擇其要者分述如下：
1）.全身剝脫性皮炎型
是藥疹中比較嚴(yán)重的類型之一，其嚴(yán)重性僅次于大皰性表皮壞死松解形藥疹，在未用皮質(zhì)類固醇年代，其病死率很高，由于引起此型藥疹的用藥劑量較大或療程較長，故可能在變應(yīng)性反應(yīng)基礎(chǔ)上合并有一定的毒性反應(yīng)。
本癥的特點(diǎn)是潛伏期長，常在20～20日以上;病程長，一般至少在一個(gè)月以上，整個(gè)病程發(fā)展可分為4個(gè)階段：
?、偾膀?qū)期，表現(xiàn)為短暫性皮疹，如局限于胸，腹或股部的對稱性紅斑，自覺瘙癢，或伴發(fā)熱，此為警告癥狀，若此時(shí)即停藥可能避免發(fā)病；
②發(fā)疹期，可緩慢地逐漸從面部向下發(fā)展，或開始為急性發(fā)作，以后路以疹或快或慢地波及全身，在皮疹發(fā)作處于高潮時(shí)，全身皮膚鮮紅腫脹，面部水腫顯著，常有溢液結(jié)痂，伴畏寒與發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)肝，腎，心等內(nèi)臟損害，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)多增高，一般在15*109～20*109/L(15000～20000/mm3)之間；
?、蹌兠撈冢@是本癥的特征性表現(xiàn)，皮疹紅腫開始消退，繼而呈魚鱗狀至大片形脫屑，鱗屑晨可布滿床單，手如戴破手套，足如穿破襪子，并且反復(fù)脫落，持續(xù)可達(dá)一至數(shù)月之久，頭發(fā)，指(趾)甲亦常同時(shí)脫落；
?、?恢復(fù)期，魚鱗狀脫屑變或糠秕狀，繼而逐漸消失，皮膚恢復(fù)正常，自應(yīng)用皮質(zhì)類固醇后，病程可以顯著縮短，預(yù)后亦大大改觀。
2）.短程銻劑皮炎型
這是50年代我國采用酒古酸銻鉀靜脈注射短程治療日本血吸蟲病時(shí)所見的一種輕型毒性皮炎，其特點(diǎn)為：
?、倩疾÷矢?，一般在30% ～40%以上，有的可高達(dá)60%～70%;
②潛伏期短，均在開始治療后2～3日內(nèi)發(fā)病;
?、劬阡R劑用量達(dá)到0.3g后發(fā)疹;
④夏季多見;
?、萜ふ顚ΨQ分布于面，頸，手背和手指伸面，偶見于胸腹部，酷似痱子，密集而不融合，炎癥反應(yīng)輕微，自覺微癢或燒灼感，個(gè)別有發(fā)熱等全身癥狀;
?、薏〕叹咦韵扌?，即使不停藥，皮疹亦大多于3～5日內(nèi)自行消失，伴以糠秕樣脫屑;
⑦再治偶有復(fù)發(fā)，未見任何并發(fā)癥和后遺癥，組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)皮疹與正常皮膚含銻量無甚差異(均約 2.5μg/dl)，組織病理似接觸性皮炎，無特異性。
3）.乳頭狀增生型
多由于長期服用左碘，溴劑等引起，潛伏期常大一月左右，我們曾見2例，在全身紅斑形藥疹的基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在分布，不甚規(guī)則，顯著高出皮面，約3～4cm，直徑的蕈樣乳頭狀增殖性肉芽腫，觸之相當(dāng)堅(jiān)實(shí)，主要發(fā)生于軀干部，對癥治療后逐漸消退，全程約3周。
4）.紅斑狼瘡樣反應(yīng)
自60年代初期發(fā)現(xiàn)肼屈嗪可以引起紅斑狼瘡樣反應(yīng)后，迄今已知道有50多種藥物諸如青霉素，普魯卡因胺，異煙肼，對氨基水楊酸，保泰松，甲基硫氧嘧啶，利血平，滅滴靈及口服避孕藥物等，可引起這類反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)痛，肌痛，多漿膜炎，肺部癥狀，發(fā)熱，肝脾和淋巴結(jié)腫大，肢端發(fā)紺和皮疹等，本癥與真正的紅斑狼瘡不同之處在于發(fā)熱，管型尿，血尿和氮質(zhì)嗪引起的，在癥狀消失后，實(shí)驗(yàn)室陽性可持續(xù)存在數(shù)月以至數(shù)年。
5）.真菌病型反應(yīng)
由于大量抗生素，皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑的應(yīng)用，常引起體內(nèi)環(huán)境平衡擾亂和菌群失調(diào)，出現(xiàn)真菌病例反應(yīng)，表現(xiàn)為白念珠菌，麯菌或皮膚癬菌感染，前兩者可有胃腸道，肺或其他內(nèi)臟感染，可同時(shí)累及多個(gè)臟器，生前應(yīng)用免疫抑制劑者尸解中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的全身性真菌感染并非少見，值得注意的是一部分患皮膚癬菌病者，由于上述藥物的應(yīng)用，癬病皮損范圍變得更加廣泛，且不易治療，即使治愈亦易復(fù)發(fā)，造成癬病防治上的困難。
6）.皮質(zhì)類固醇型反應(yīng)
若激素應(yīng)用的劑量較大，時(shí)間較久，?？梢鸲喾N不良反應(yīng)，甚至招致死亡，它引起的副作用主要有：
?、倮^發(fā)性細(xì)菌或真菌感染：最多見;
②胃腸道：“類固醇潰瘍”，甚至并發(fā)出血，穿孔;
?、壑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)：欣快，易激動，頭暈，頭痛，失眠等;
?、苄难芟到y(tǒng)：心悸，血壓升高，血栓形成，心律不劑等;
?、輧?nèi)分泌系統(tǒng)：柯興樣癥候群，骨質(zhì)疏松，糖尿癥，皮質(zhì)功能減退及兒童生長發(fā)育抑制等;
⑥皮膚：痤瘡，多毛，毛細(xì)血管擴(kuò)張，瘀斑，皮膚萎縮等;
