炎癥性腸道疾病及其伴發(fā)的葡萄膜炎癥狀診斷
一、癥狀：
1.胃腸道病變：
潰瘍性結(jié)腸炎的特征是彌漫性淺表黏膜的潰瘍，臨床上典型地表現(xiàn)為左下腹部痙攣性疼痛，復(fù)發(fā)性黏液便或膿血便，或表現(xiàn)為腹瀉或水樣便，易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、中毒性巨結(jié)腸、發(fā)熱、食欲減退、體重減輕、貧血等表現(xiàn)，長(zhǎng)期慢性潰瘍性結(jié)腸炎的患者，特別是兒童患者易發(fā)生結(jié)腸癌。
Crohn病的特征是出現(xiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫，臨床上典型地表現(xiàn)為右下腹部絞痛，伴有腹瀉或便秘，經(jīng)常有惡心、嘔吐、右下腹部腫塊、發(fā)熱、體重減輕、貧血等表現(xiàn)，個(gè)別患者可出現(xiàn)腸道狹窄、腹腔內(nèi)膿腫、腰大肌膿腫、肛周瘺管、肛周膿腫等并發(fā)癥。
2.眼部病變：
炎癥性腸道疾病患者中1.9%～23.9%出現(xiàn)眼部損害，主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、鞏膜外層炎、鞏膜炎和角膜炎，此外尚可引起眼眶炎性假瘤、球后視神經(jīng)炎等。
1）葡萄膜炎：
葡萄膜炎是炎癥性腸道疾病最常見(jiàn)的眼部病變，報(bào)道有高達(dá)17%的炎癥性腸道疾病患者發(fā)生葡萄膜炎。另報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎患者中發(fā)生葡萄膜炎者約占14%，Crohn病患者中發(fā)生葡萄膜炎者約占8%。葡萄膜炎通常發(fā)生于腸道病變之后，但在少數(shù)患者也可發(fā)生于腸道病變之前。葡萄膜炎常累及雙眼，但雙眼炎癥通常是先后出現(xiàn)和交替復(fù)發(fā)。雖然炎癥性腸道疾病可伴發(fā)各種類型的葡萄膜炎，但以前葡萄膜炎最為常見(jiàn)。Crohn病比潰瘍性結(jié)腸炎更易發(fā)生前葡萄膜炎。兩種疾病伴發(fā)的前葡萄膜炎主要表現(xiàn)為急性非肉芽腫性炎癥，但也可出現(xiàn)肉芽腫性炎癥，尤其在Crohn病患者較易出現(xiàn)此種類型。此病伴發(fā)的前葡萄膜炎可以是急性炎癥，也可以是慢性炎癥;可以出現(xiàn)嚴(yán)重的眼紅、眼痛、畏光、流淚。檢查發(fā)現(xiàn)有顯著的睫狀充血，大量前房炎癥細(xì)胞和明顯的前房閃輝，甚或出現(xiàn)前房?jī)?nèi)大量纖維素樣滲出和前房積膿。在這些嚴(yán)重炎癥的患者還可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫;也可以隱匿發(fā)病，表現(xiàn)為輕度至中度的前葡萄膜炎，出現(xiàn)塵狀或中等大小的KP，前房炎癥細(xì)胞( ～ )，前房閃輝( ～ );還可以表現(xiàn)為肉芽腫性前葡萄膜炎，出現(xiàn)羊脂狀KP、虹膜Koeppe和Bussuca結(jié)節(jié)，這些患者易發(fā)生虹膜后粘連。
虹膜睫狀體炎是炎癥性腸道疾病伴發(fā)葡萄膜炎的最常見(jiàn)類型，可占85%，主要表現(xiàn)為慢性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎，隱匿發(fā)病，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。也有報(bào)道在炎癥性腸道疾病合并的葡萄膜炎中，60%表現(xiàn)為急性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎，典型地表現(xiàn)為：
①患者通常有明顯的眼痛、畏光、頭痛等自覺(jué)癥狀;
②明顯的睫狀充血;
③前房?jī)?nèi)易于出現(xiàn)大量纖維素性滲出，前房閃輝明顯;
④易發(fā)生前房積膿、房角積膿;
⑤KP稍大，有融合傾向;
⑥虹膜結(jié)節(jié)少見(jiàn);
⑦易于發(fā)生虹膜后粘連;
⑧炎癥易于復(fù)發(fā);
⑨對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感;
⑩多數(shù)患者視力預(yù)后良好。
眼后段受累可以表現(xiàn)為多種類型的后葡萄膜炎，如脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視盤(pán)炎、中間葡萄膜炎、全葡萄膜炎等。在眼前、后段均受累的患者，多表現(xiàn)為肉芽腫性全葡萄膜炎。在上述后葡萄膜炎中，脈絡(luò)膜炎是炎癥性腸道疾病眼后段較為常見(jiàn)的改變，常表現(xiàn)為雙側(cè)后極部多灶性黃白色脈絡(luò)膜浸潤(rùn)，1/8～1/2視盤(pán)直徑大小，活動(dòng)期邊緣模糊，可發(fā)生融合現(xiàn)象，并出現(xiàn)色素增殖和脈絡(luò)膜瘢痕。熒光素眼底血管造影檢查顯示早期遮蔽熒光，后期染色。隨著病程延長(zhǎng)，病灶邊界逐漸清晰。
視網(wǎng)膜血管受累表現(xiàn)可單獨(dú)出現(xiàn)，后者則往往表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)非對(duì)稱性的閉塞性動(dòng)脈炎或靜脈炎，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫(毛細(xì)血管彌漫性滲漏所造成的)、棉絮斑、血管鞘、血管閉塞、視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血、玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞和混濁等改變。
與潰瘍性結(jié)腸炎相比，Crohn病較易引起視神經(jīng)病變，可以累及單側(cè)，也可以累及雙側(cè);可為炎癥性病變，也可為缺血性損害;可為視盤(pán)炎，也可為球后視神經(jīng)炎;可不留任何后遺癥，也可引起視神經(jīng)萎縮和永久性的視野缺損。
在炎癥性腸道疾病所引起的眼后段受累患者中，易出現(xiàn)漿液性視網(wǎng)膜脫離，在一些患者還可引起黃斑囊樣水腫。
葡萄膜炎一般發(fā)生于腸道病變之后，也即是炎癥性腸道疾病發(fā)生的平均年齡要小于葡萄膜炎發(fā)生的平均年齡。但在少數(shù)患者，葡萄膜炎可發(fā)生于腸道疾病之前或與其同時(shí)發(fā)生。
2)鞏膜炎或鞏膜外層炎：
鞏膜受累是炎癥性腸道疾病的另一種常見(jiàn)的眼部病變，女性易發(fā)生此種眼部病變?？杀憩F(xiàn)為急性鞏膜外層炎和急性鞏膜炎兩種類型。鞏膜外層炎累及單側(cè)，也可累及雙側(cè)，可以是結(jié)節(jié)性炎癥，也可為彌漫性炎癥。鞏膜外層炎與腸道病變的活動(dòng)性有密切的關(guān)系，它幾乎均見(jiàn)于Crohn病，常于腸道病變出現(xiàn)數(shù)年后發(fā)生，易發(fā)生于有關(guān)節(jié)炎和其他全身性改變(如貧血、皮膚病變、口腔潰瘍、肝膽疾病)的患者。鞏膜炎在炎癥性腸道疾病患者中的發(fā)生率為2.06%～9.67%，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性、壞死性或彌漫性。鞏膜炎可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)鞏膜軟化甚或穿孔，也常引起葡萄膜炎。鞏膜炎也多見(jiàn)于有關(guān)節(jié)炎和其他全身性病變的患者，多發(fā)于腸道疾病惡化時(shí)。
3)結(jié)膜炎：
結(jié)膜炎也是炎癥性腸道疾病的一個(gè)常見(jiàn)眼部表現(xiàn)，可同時(shí)伴有葡萄膜炎、角膜炎及角膜基質(zhì)炎。
4)角膜病變：
比較少見(jiàn)，可伴有或不伴有鞏膜炎?？杀憩F(xiàn)為兩種類型，一種是上皮或上皮下灰白色點(diǎn)狀浸潤(rùn)，另一種為上皮下或前基質(zhì)層出現(xiàn)片狀浸潤(rùn)。病變多出現(xiàn)于周邊角膜，嚴(yán)重者可引起角膜潰瘍。
5)其他：
眼眶炎性假瘤是一個(gè)少見(jiàn)的眼部病變，多見(jiàn)于女性;其他尚可出現(xiàn)眼外肌麻痹、眼眶炎、眶蜂窩織炎等。
3.關(guān)節(jié)炎：
關(guān)節(jié)炎是炎癥性腸道疾病的一個(gè)常見(jiàn)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為兩種類型，一種為周圍型關(guān)節(jié)炎，另一種為骶髂關(guān)節(jié)炎和脊椎炎。
周圍型關(guān)節(jié)炎通常于腸道病變發(fā)生半年至數(shù)年后出現(xiàn)，在少數(shù)患者關(guān)節(jié)炎可先于腸道病變或與其同時(shí)出現(xiàn)。關(guān)節(jié)炎多呈急性發(fā)作，表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)炎，任何關(guān)節(jié)均可受累，但以膝、踝關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛，可呈游走性，炎癥一般持續(xù)1～2個(gè)月，少數(shù)可持續(xù)1年以上，一般不遺留永久性的關(guān)節(jié)損害。關(guān)節(jié)炎與腸道病變多有密切的相關(guān)性，并多見(jiàn)于有其他全身性病變(如皮膚病變、口腔潰瘍、葡萄膜炎等)的患者。在潰瘍性結(jié)腸炎患者，結(jié)腸受累者比僅有直腸受累者易發(fā)生關(guān)節(jié)炎。在Crohn病患者，結(jié)腸受累者比小腸受累者易發(fā)生關(guān)節(jié)炎。
骶髂關(guān)節(jié)炎和脊椎炎發(fā)生率與周圍型關(guān)節(jié)炎發(fā)生率大致相似，其臨床表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊椎炎所致者相似，其進(jìn)展與腸道病變無(wú)明顯的聯(lián)系，出現(xiàn)此種關(guān)節(jié)炎的患者多為HLA-B27抗原陽(yáng)性，易發(fā)生葡萄膜炎，尤其易發(fā)生急性非肉芽腫性前葡萄膜炎。
4.其他改變：
1)皮膚病變：
炎癥性腸道疾病所引起的皮膚病變主要表現(xiàn)為兩種類型，一種為結(jié)節(jié)性紅斑，另一種為壞疽性膿皮病。這些皮膚病變主要是由小血管的血管炎所引起的。
2)口腔潰瘍：
此種疾病也可引起口腔潰瘍，但發(fā)生率低，約4.9%，表現(xiàn)為疼痛性的口腔潰瘍。
