化學(xué)性眼外傷癥狀
一）化學(xué)性眼部損傷的類別
1、化學(xué)物眼部沉著和染色；
由于長時(shí)間接觸化學(xué)物質(zhì)，可見化學(xué)物質(zhì)沉著在眼瞼皮膚、結(jié)膜、角膜、晶體、玻璃體、視網(wǎng)膜等。眼表面的組織著色，常因長期直接接觸化學(xué)物所致。眼內(nèi)組織化學(xué)物沉著，多為化學(xué)物被皮膚、呼吸道及胃腸道吸收后沉著于眼部。如銀工長期暴露在銀質(zhì)粉塵中，角膜和結(jié)膜可發(fā)生灰褐色銀質(zhì)沉著癥。
2、化學(xué)物眼部刺激或灼傷：
對(duì)皮膚不致產(chǎn)生刺激癥狀的化學(xué)物，也可造成角膜及結(jié)膜的損傷。往往引起刺激癥狀，如煙草、酒精、汞、瀝青和硫化氫等，可致結(jié)膜充血、乳頭增生或結(jié)膜炎，亦可致角膜上皮損傷。
3、化學(xué)物致眼部過敏反應(yīng)：
此種反應(yīng)，多表面為眼瞼皮膚炎癥和結(jié)膜充血水腫，每有刺樣皮膚異物感。
4、化學(xué)物中毒所致的眼部病變：
有毒的化學(xué)物質(zhì)被機(jī)體吸收而致眼部組織發(fā)生病變。可有眼肌麻痹、晶狀體混濁及化學(xué)物沉著，葡萄膜及視網(wǎng)膜病變，視神經(jīng)病變。除眼部癥狀外，同時(shí)可有全身其他部位中毒癥狀。
二）決定眼部化學(xué)傷程度的因素
化學(xué)物質(zhì)作用于眼部組織造成損傷的輕重首先決定于化學(xué)物的毒性、物理化學(xué)性能、接觸時(shí)間、接觸面積、化學(xué)物的量及濃度、傷后是否接受及時(shí)合理急救等因素。
1、致傷物的物理化學(xué)性能
化學(xué)物對(duì)組織的損傷主要是破壞機(jī)體的蛋白質(zhì)的物理和化學(xué)狀態(tài)，產(chǎn)生變性凝固壞死。致傷性化學(xué)物與組織接觸后，因激起的化學(xué)反應(yīng)不同其結(jié)果亦不相同，一般來說，氣體對(duì)組織的損傷比液體輕，液體比固體輕。因?yàn)闅怏w易被空氣淡化，而液體易被淚液稀釋及沖洗?；瘜W(xué)物的濃度與對(duì)組織的損傷的程度成正比，滲透力大和溶解度大者，其組織損害亦較重。
2、致傷化學(xué)物與眼組織接觸的時(shí)間和面積
化學(xué)物與眼組織接觸久者組織損傷重?；瘜W(xué)物與眼組織接觸面積大者，損傷亦輕重。
三）化學(xué)燒傷的分期和分度
為了方面觀察病情變化和治療，對(duì)堿燒傷進(jìn)行了分期和分度。
1、分期：按照Hughes方法分為3期：
急性期：傷后數(shù)分鐘至24小時(shí)。
修復(fù)期：傷后1天至2周左右。
并發(fā)癥期：傷后2～3周。
2、分度：按全國眼外傷職業(yè)眼病學(xué)組的分度標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合皮膚燒傷的分類方法將眼燒傷分為4度。
面積計(jì)算：
：各組織燒傷總面積≤?
：1/4≥傷面積≤?
：?＜燒傷面積≤?
：全部燒傷
注：結(jié)膜面積計(jì)算以球結(jié)膜為主。
四）化學(xué)燒傷的臨床表現(xiàn)
由于酸堿廣泛用于工業(yè)及日常生活中，所以酸堿造成眼部燒傷頗為常見。
1、酸燒傷：
酸性物質(zhì)對(duì)眼的損傷稱為酸燒傷（acid burns）。酸性物質(zhì)分有機(jī)酸與無機(jī)酸兩大類，溶于水、不溶于脂肪。酸性物質(zhì)易為角膜上皮所阻止，因角膜結(jié)膜上皮是嗜脂肪性組織，但高濃度酸與組織接觸后，使組織蛋白凝固壞死，形成痂膜，可阻止剩余的酸繼續(xù)向深層滲透，無機(jī)酸分子小，結(jié)構(gòu)簡單，活動(dòng)性強(qiáng)，容易滲入組織。因此無機(jī)酸所致的組織損傷較有機(jī)酸為重。
酸燒傷的創(chuàng)面較淺，邊界清楚，壞死組織較易脫落和修復(fù)。濃硫酸吸水性強(qiáng)，可使有機(jī)物變成炭呈黑色，硝酸創(chuàng)面初為黃色，后轉(zhuǎn)變?yōu)辄S褐色；鹽酸腐蝕性較差，亦呈黃褐色。有機(jī)酸中以三氯醋酸的腐蝕性最強(qiáng)，可使組織呈白色壞死。
2、堿燒傷：
在眼部化學(xué)傷中，堿燒傷（alkaline burns）發(fā)展快，病程長，并發(fā)癥多，預(yù)后不良。
常見的堿性物有氫氧化鉀、氫氧化鈉、氫氧化鈣、氫氧化銨（氨水）和硅酸鈉（泡花堿）等。
（1）堿對(duì)眼組織損傷機(jī)制：
堿能與細(xì)胞結(jié)核中的脂類發(fā)生皂化反應(yīng)，同時(shí)又與組織蛋白形成可溶于水的堿性蛋白，形成的化合物具有雙相溶解性；既能水溶又能脂溶，因之破壞了角膜上皮屏障，并很快穿透眼球的各層組織。堿進(jìn)入細(xì)胞后，pH值迅速升高，使堿性物質(zhì)與細(xì)胞成分形成的化合物更易溶解。而且在堿性環(huán)境中有利于細(xì)胞膜脂類的乳化，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜的破壞。
堿性細(xì)胞蛋白有很強(qiáng)的作用，能毀壞細(xì)胞的酶和結(jié)構(gòu)蛋白，輕的堿燒傷影響酶蛋白，使細(xì)胞的生命過程受到抑制；重的堿燒傷可直接破壞細(xì)胞結(jié)核蛋白，迅速導(dǎo)致組織廣泛凝固壞死。堿性化合物常發(fā)生角膜緣血管網(wǎng)的血栓形成和壞死，嚴(yán)重地影響角膜營養(yǎng)降低角膜的抵抗力，而易繼發(fā)感染，使之發(fā)生潰瘍或穿孔。
（2）堿燒傷的生化改變：
正常人角膜上皮無膠原酶，但堿燒傷的角膜上皮和其它原因所致的角膜潰瘍組織中含有大量膠原酶，能消化分解膠原。堿燒傷后的第2周至2月是角膜膠原酶釋放的高峰期，易形成潰瘍穿孔，皮質(zhì)類固醇能增強(qiáng)膠原酶的溶解作用，故此期應(yīng)禁用此類藥物滴眼。
堿燒傷后房水中的前列腺素含量顯著增高使局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管網(wǎng)充血，血流量增加，眼壓升高。其癥狀頗似急性閉角型青光眼。
堿燒傷后可使眼組織內(nèi)抗壞血酸、核黃素及葡萄糖含量減低，影響組織的正常代謝。
?。?）臨床及病理過程：
堿燒傷常是一個(gè)復(fù)雜而漫長的病理過程，參考Hughes的分期方法和國內(nèi)有關(guān)材料分為3期。
?、窦毙云冢簾齻髷?shù)秒鐘至24小時(shí)。一般在傷后幾分鐘內(nèi)堿性物質(zhì)即可穿透角膜進(jìn)入前房。表現(xiàn)為角膜、結(jié)膜上皮壞死、脫落和結(jié)膜水腫缺血、角膜基質(zhì)層水腫混濁，角膜緣及附近血管廣泛血栓形成、出血。甚至可有急性虹膜炎，以至前房出現(xiàn)大量絮狀滲出。重度堿燒傷者角膜呈瓷白色，無法窺及眼內(nèi)組織情況，由于虹膜及睫狀體缺血壞死，房水分泌減少，眼壓明顯降低。
?、蛐迯?fù)期：大體在傷后5～7天至2周末角膜上皮開始再生，新生血管漸侵入角膜，虹膜炎趨向靜止。
?、蟛l(fā)癥期：在燒傷后2～3周進(jìn)入并發(fā)癥期，常有反復(fù)持久的無菌性角膜潰瘍，每導(dǎo)致角膜穿孔。瞼球結(jié)膜的壞死組織脫落后產(chǎn)生瘢痕愈合，形成皺縮，穹窿縮短或消失，瞼球粘連或形成角膜白斑、肉樣血管翳，甚至發(fā)生眼瞪閉鎖，發(fā)展成眼球干燥、葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼或眼球萎縮等。
（4）預(yù)后：
眼部堿燒傷的預(yù)后取決于燒傷的程度和處理是否及時(shí)而得當(dāng)。Roper—Hall根據(jù)角膜緣和結(jié)膜損傷程度將堿燒傷分為4度；1、2度屬輕型，預(yù)后較佳；3、4度較重，預(yù)后較差。為臨床使用方便，將其簡化為輕、中、重度。
?、褫p度：角膜上皮損傷、糜爛、角膜輕度渾濁，但虹膜紋理清晰可見，角膜緣無缺血或缺血范圍小于1/3。若進(jìn)一步發(fā)展，可見角膜上皮剝脫，基質(zhì)輕度水腫。此期給予合理治療，可避免角膜潰瘍的發(fā)生，可在1～2月內(nèi)，上完全修復(fù)，渾濁吸收，角膜厚度及透明度恢復(fù)正常或僅留少許薄翳及少量新生血管，視功能基本正常或完全恢復(fù)正常。
?、蛑卸龋航悄ど掀ご蟛炕蛉縿兠摚悄っ黠@混濁水腫，隱約可見虹膜及瞳孔、結(jié)膜和角膜緣故部分缺血壞死，范圍1/3～?。此型角膜緣損傷較重，角膜病變廣泛且深，修復(fù)過程緩慢。如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致角膜潰瘍、前房滲出物、反復(fù)潰瘍致角膜變薄甚至穿孔，治愈后遺留角膜混濁及血管翳，甚至形成瞼球粘連，視功能明顯受損。此型一般需4～6個(gè)月可達(dá)臨床治愈。
?、笾囟龋航悄ね耆鞚岢嗜榘谆虼砂咨垭墙Y(jié)構(gòu)不能窺見。角膜緣及結(jié)膜廣泛缺血壞死，造成角膜各層營養(yǎng)障礙，加上膠原酶作用導(dǎo)致反復(fù)持久的無菌性角膜潰瘍。常發(fā)生角膜穿孔、白內(nèi)障、青光眼或眼球萎縮等并發(fā)癥。從受傷到角膜潰瘍完全修復(fù)往往需半年以上。最終角膜為一層很厚的纖維血管膜所覆蓋，視力僅為眼前手動(dòng)或光感。
