一、癥狀
確診青光眼是一種比較艱巨而又非常理要的任務(wù)。青光眼的類型復(fù)雜，體征各異，就診時間不一，給診斷帶來一定的困難，特別是青光眼早期診斷更為重要。
確診青光眼必須依靠三在特征，否則，將會造成概念不清，觀點(diǎn)不確。青光眼的三大特征是：
1、眼球功能的病理性改變—眼壓升高。
2、眼球內(nèi)組織學(xué)器質(zhì)性改變—視神經(jīng)受壓，視乳頭供血不足。
3、視功能損害—慢性期視野缺損。急性期中心視力喪失。
為此，希望在發(fā)生不可逆的視神經(jīng)器質(zhì)性改變以前得到診斷，以便進(jìn)行治療。同時，在診斷之前還要考慮到是否有青光眼家族史、高度近視、高血壓、糖尿病等遺傳因素。
總之，青光眼的診斷不能依靠一、二次眼壓沒量就作出肯定或否定的結(jié)論，必須全面掌握青光眼的臨床特征及其規(guī)律，才可作出正確的診斷。
慢性單純型青光眼的早期診斷
4、青光眼的早期診斷是相當(dāng)重要的。所謂早期，就是患者已具備有青光眼發(fā)病的基本條件和發(fā)病機(jī)理。但自覺和客觀癥狀還不明顯，也不典型，特別是開角型青光眼的早期常常不引起人們的重視，因而會誤診或延誤診斷，造成不可挽回的后果。
開角青光眼的三大表現(xiàn)：高眼壓、生理杯擴(kuò)大和視野缺抽，1985年全國青光眼學(xué)組濟(jì)南會議規(guī)定：若兩項(xiàng)符合青光眼者即可診斷，僅一項(xiàng)為青光眼表現(xiàn)者決不可認(rèn)為是青光眼，如眼壓反復(fù)測量都在病理范圍，只能認(rèn)為是高眼壓癥。
對青光眼的早期診斷應(yīng)當(dāng)采取謹(jǐn)慎負(fù)責(zé)的態(tài)度，多作調(diào)查研究，綜合各方面的資料，不能隨便根據(jù)單項(xiàng)陽性結(jié)果，就輕易作出青光眼的診斷，增加病人思想負(fù)擔(dān)，也不能根據(jù)一二項(xiàng)陰性結(jié)果否定青光眼的診斷，而貽誤治療，慢性單純性青光眼的早期診斷要點(diǎn)如下：
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、病史頭痛
眼脹、虹視視力疲勞，老視鏡頻繁調(diào)換注意年齡排除屈光不正神經(jīng)衰弱，高血壓
眼前節(jié)周邊前房深度>2/3CT為凝似開角青光眼
周邊前房深度<1/3CT為凝似閉角青光眼用窄光，注意6點(diǎn)鐘部位的前房深度
眼底動脈博動明顯者說明眼壓在3.9kPa(30mmHg)以上，C/D≥0.6為病理，視乳頭神經(jīng)纖維有損害鑒別動脈還是靜脈博動，注意杯盤比的兩個方向直徑(C/DV)杯豎徑(C/DH)杯橫徑
眼壓1.33～2.8kPa(10～21mmHg)為正常2.8～2.9kPa(21～29.3mmHg)為可疑≥3.12kPa(24mmHg)為病理性增高晝夜差1.04kPa(8mmHg)為病理注意眼球壁硬度系數(shù)并校正之，重視眼壓差值，雙眼差0.65kPa(5mmHg)為病理，晝夜壓差，要連續(xù)側(cè)三天
2、眼壓及眼壓描記
眼壓是維持正常視功能的必備條件，正常眼壓對于眼的光學(xué)特性，眼內(nèi)液體循環(huán)，晶體代謝等方面俱有特殊的作用。在正常情況下房水生成、排出及眼內(nèi)容物三者處于動脈平衡狀態(tài)，如果這個平衡失明，將出現(xiàn)病理性眼壓。
正常眼壓范圍是1.3～2.8kPa(10～21mmHg)(Schi?tz眼壓計(jì)測量)，但在24小時內(nèi)有一定的波動，一般清晨眼壓高，從早到晚眼壓繼續(xù)下降，有時一天之內(nèi)出現(xiàn)兩個高峰，但夜晚眼壓是比較低的，其差限不應(yīng)大于0.67kPa(5mmHg)。
國內(nèi)目前用Schi?tz眼壓計(jì)測眼壓者較多，需注意眼球硬度問題。因?yàn)樵撗蹓河?jì)依賴于壓陷的壓力，因之對高于或低于正常鞏膜硬度的眼球，將造成假性的高眼壓或低眼壓，以致錯誤診斷。對可疑的病例，應(yīng)用兩個砝碼(5.5g及10g或7.5g及15g)測量，求得矯正眼壓。高度近視眼的鞏膜硬度系數(shù)較低，所以在3.33kPa(25mmHg)以上就應(yīng)考慮為青光眼。如用Goldmann壓平眼壓計(jì)測量較正Schi?tz眼壓計(jì)的結(jié)果，就比較準(zhǔn)確可靠。有條件的醫(yī)院使用壓平眼壓計(jì)。
病理性高眼壓—正常眼壓的最高限是3.12kPa(24mmHg)，若大于這個數(shù)值將有95.45%為青光眼。但有些病人眼壓未超過正常值，視乳頭有明顯的病理性凹陷，視野有明顯缺損。因此確定病理性眼壓的界限不能僅靠測量幾次眼壓，還必須結(jié)合眼底，視野情況，綜合判斷得出結(jié)論。
眼壓異常：包括基礎(chǔ)眼壓升高和晝夜眼壓波動性增大或二者兼有，眼壓高不能只靠一次測眼壓，要觀察一段時間內(nèi)和一天內(nèi)的多次眼壓，24小時眼壓測定有較高的診斷價值。
在測量眼壓時要按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：
?、叛蹓撼^(Goldmann壓平眼壓計(jì))2.8kPa(21mmHg)，臥位測量暫定2.99kPa(23mmHg);眼底有特異性變化(包括視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損及視乳頭改變)或視野出現(xiàn)青光眼的特異性損害，如能確診為原發(fā)性開角青光眼。
?、蒲蹓悍逯挡怀^正常上限，但有上述眼底及視野變化，并排除其它疾病引起眼底及視野變化，可診斷為低壓性青光眼;但應(yīng)注意這類病人可能伴有體位性低血壓、血液動力學(xué)危象、角膜厚度偏薄、玻璃體腔偏大、近視等。
眼壓描計(jì)對青光眼的診斷：眼壓描記是用來證明慢性單純性青光眼眼壓升高的機(jī)理，房水排出受阻礙是引起眼壓升高的關(guān)鍵，故當(dāng)眼壓升高時，房水流暢系數(shù)下降，有助于慢單的診斷。
3、激發(fā)試驗(yàn)
對疑似青光眼的病人，眼壓不高時可激發(fā)試驗(yàn)使其增 高，以求確診。青光眼的激發(fā)試驗(yàn)就在于針對不同類型青光眼的發(fā)病機(jī)理，對疑有某類青光眼的人應(yīng)用相應(yīng)的辦法，采取針對性措施，激發(fā)其眼壓升高，以利于早期診斷。
⑴疑似閉角青光眼的激發(fā)試驗(yàn)
1)暗室實(shí)驗(yàn)：
暗光對青光眼是一種惡性刺激。暗室試驗(yàn)比較安全，不需特殊設(shè)備，方法簡便易行。眼壓增高的機(jī)理可能是瞳孔擴(kuò)大，增厚的虹膜根部阻塞房角，此外瞳孔擴(kuò)大、括約肌松馳而增加了瞳孔阻滯，慢性閉角青光眼的虹膜膨隆導(dǎo)致眼壓增高的原因仍然是瞳孔阻滯。高褶虹膜型可能與瞳孔擴(kuò)大、虹膜機(jī)械阻塞房角有關(guān)。
方法：被檢者戴黑眼罩在暗室靜坐1～2小時(青年人1小時，老年人瞳孔小，多呈強(qiáng)直不易散大，以2小時為宜)，不能睡眠，要保持清醒狀態(tài)，否則要影響試驗(yàn)的結(jié)果。試驗(yàn)后應(yīng)在紅光下(暗光)迅速測量眼壓，升高1.25kPa(8mmHg)為陽性，陽性的病人除了比較試驗(yàn)前后的眼壓差值，還要觀察房角的變化。最好用最狹窄的裂隙光觀察，以免影響觀察效果。對于已升高眼壓者滴1%毛果蕓香堿，使眼壓下降，有心血管病變的老年人不宜做此檢查。
2)閱讀試驗(yàn)：
其法是先測眼壓，然后囑病人于最近距離閱讀5號字體書1小時(老視病人可戴鏡閱讀)。1小時后眼壓升高1.33～2.0kPa(10～15mmHg)為陽性。
閱讀試驗(yàn)時眼壓升高的機(jī)理是在調(diào)節(jié)時睫狀體繞著虹膜轉(zhuǎn)動，虹膜根各前與小梁相貼，引起眼壓升高。
3)俯臥試驗(yàn)：
囑病人面向下臥于床上前額靠在手背或固定在枕頭上，在清醒狀態(tài)下閉眼俯臥1小時，俯臥1小時后若眼壓上升1.06kPa(8mmHg)者視為陽性。其機(jī)理是晶體位置可能前移壓在虹膜上，從而加重瞳孔阻滯的作用。
4)低頭俯臥暗光閱讀試驗(yàn)：是一種比較簡易安全，有效的試驗(yàn)。
方法：患者先測量眼壓，而后令其俯臥在傾斜5度角的檢查床上閱讀1小時，注意下頜稍靠在低側(cè)床緣，枕部應(yīng)平行或稍低于肩平面。
照明度以背光或放下窗簾為宜。
距離以患者能看清小字書報字體宜。
1小時后仰臥復(fù)測眼壓，當(dāng)眼壓升高1.46kPa(11mmHg)，以上者為病理標(biāo)準(zhǔn)。
體位對眼壓的影響，可能是繼發(fā)于眼內(nèi)血壓升高，閱讀時又使用調(diào)節(jié)，睫狀體沿著虹膜脊旋轉(zhuǎn)，牽引虹膜根向貼緊小梁，俯臥加讀書可使晶體前移，增加晶體與虹膜的接觸引起瞳孔阻滯。
5)散瞳試驗(yàn)：
本試驗(yàn)是診斷早期青光眼方法之一。但不可作為常規(guī)檢查法，具有一定危險性，因?yàn)樗梢鸺毙蚤]角青光眼的發(fā)作，甚至導(dǎo)致房角閉塞而不能緩解，所以在沒有充分應(yīng)急條件下要謹(jǐn)慎從事。
方法：滴2%后馬托品1滴，待瞳孔散大到5毫米時，開始測量眼壓，以后每15分鐘測一次，爾后每2小時測一次，共測三次，試驗(yàn)時需注意以下幾點(diǎn)：①測量眼壓的同時要測量瞳孔大小，并記錄之;②不能同時兩眼作散瞳試驗(yàn);③散瞳后眼壓上升至3.99kPa(30mmHg)以上時，檢查高眼壓狀態(tài)下房角情況;④試驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)盡速縮瞳，必要時口服diamox 250mg;⑤待瞳孔縮小后，眼壓下降至正常，始讓病人離院，否則有眼壓升高的危險;⑥該試驗(yàn)陰性者，1～2天后仍有急性發(fā)作的可能。
?、埔伤崎_角青光眼的激發(fā)試驗(yàn)
1)飲水試驗(yàn)：
方法簡便，不需特殊設(shè)備，對機(jī)體無損害，其缺點(diǎn)是陽性率不高，診斷價值不大。
試驗(yàn)前8小時禁食、禁服藥物。在5分鐘內(nèi)飲完適量的溫開水(每公斤體重14ml計(jì)算)。飲水后，每15分泌測一次眼壓，共測四次，飲水后20分鐘開始測眼壓描記，飲水后眼壓升高0.8kPa(6mmHg)者視為可疑病理狀態(tài)，升高1.06kPa(8mmHg)者為顯著病理狀態(tài)。壓暢比≥120者視為病理狀態(tài)。
試驗(yàn)時眼壓升高的機(jī)理系由于血液稀釋引起滲透壓降低，進(jìn)入眼內(nèi)的房水增加。
2)葡萄糖靜脈注射試驗(yàn)：
升高眼壓的機(jī)理同飲水試驗(yàn)。
方法：按每公斤體重給14ml的50%葡萄糖液作靜脈注射，在3～5分鐘內(nèi)注完，以后每15分鐘、25分鐘、35分鐘及50分鐘各測眼壓一次，其界限標(biāo)準(zhǔn)同前。
3)妥拉蘇林試驗(yàn)：
測量眼壓后，在結(jié)膜下注射妥拉蘇林1ml(10mg)，然后再每隔10分鐘測量眼壓一次，共60分鐘。注射后眼壓升高0.8kPa(6mmHg)以上者為陽性，眼壓升高的機(jī)理，為擴(kuò)張血管，增加房水產(chǎn)生，可使眼壓升高。
上述疑似開角青光眼的激發(fā)試驗(yàn)，雖然臨床仍在應(yīng)用，但由于陽性率太低，并有假陽性者，故實(shí)際上只能做為臨床參考。
4、青光眼性視乳頭改變
視乳頭青光眼性凹陷和萎縮是診斷的可靠依據(jù)，常見的形態(tài)改變有①視乳頭凹陷擴(kuò)大：成豎橢圓形，視杯位置偏心，視杯進(jìn)行性擴(kuò)大變深及其篩板有條紋狀外觀者與視野損害及大杯間有重要的聯(lián)系;②對杯盤比需用數(shù)字表示，如0.3、0.4、0.5%……，應(yīng)記錄橫豎兩個方向，杯本身及盤緣的寬度如(堅(jiān)徑C/DV=上盤沒，杯堅(jiān)徑，下盤沿)(橫徑C/DH=硬盤沿，杯橫徑，鼻盤沿)，并用5格分法，畫圖表示杯的大小、形成及位置;③杯的陡削沿用實(shí)線，斜坡用虛線。測量杯的大小，按輪廓，不按顏色，即以小血管離開視乳頭表面向下彎曲之處作為杯的起始處。除杯盤比外，還要特別注意盤沿的寬度，切跡及碟形化、視盤上的出血及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的缺損;④希望逐步采用裂隙燈前置鏡檢查法、照像法及立體彩色照像法來觀察并記錄眼底變化;⑤視乳并沒有中央蒼白范圍大蒼白/杯比不一致;⑥視乳頭出血;⑦視乳頭周圍萎縮;⑧視網(wǎng)膜中央動脈出現(xiàn)搏動。
視乳頭凹陷豎徑大于橫徑：正常人很少有豎橢圓，大多為橫橢圓，如果是豎橢圓多見青光眼，應(yīng)強(qiáng)調(diào)豎徑杯盤比的重要性。豎徑凹陷的擴(kuò)大表示視乳頭上下極部的視神經(jīng)組織受損的結(jié)果，使此區(qū)邊緣狹窄。
視乳頭凹陷擴(kuò)大加深：生理凹陷是不進(jìn)展的。如為進(jìn)展的則為病理性。其發(fā)展規(guī)律是：青光眼發(fā)生以前看不見篩板，病變早期凹陷從中央加深，露出篩板，以后不再加深，而是底部擴(kuò)大，露出更多的篩板。
視乳頭邊緣萎縮：早期損害位于視乳頭上下緣的神經(jīng)纖維束，凹陷的擴(kuò)大僅是反映了最根本的問題即組織萎縮消失。因此對可疑青光眼者應(yīng)集中檢查乳頭上下緣，特別是顳上及顳下盤檐情況。雖然凹陷不大，但盤檐的組織變薄、切跡、寬窄不一或組織消失，都意味著青光眼狀態(tài)的存在。
視乳頭周圍萎縮：由于后短睫狀動脈供血不足所致。
動脈搏動：搏動出現(xiàn)表示病理狀態(tài)，當(dāng)眼壓高或動脈壓降低至一定程度時才可出現(xiàn)。
5、青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損(RNAFLD)的觀察
青光眼所致的視神經(jīng)纖維層破壞，可早于視乳頭凹陷和視野缺損之前出現(xiàn)，因此觀察RNFLD可作為開青早期診斷的一個重要體征。隨著青光眼病程的進(jìn)展，其NFL萎縮亦隨之發(fā)展。因此，還可預(yù)告病程的進(jìn)展和治療是否得當(dāng)，它又與視盤的形態(tài)及視野缺損有密切關(guān)系。在檢查方法上，可用檢眼鏡檢查，眼底照像機(jī)檢查觀察范圍廣，聚點(diǎn)清楚，用無赤光線可以看得更清。而且可將眼底圖象記錄下來，并可前后對比或作集體討論，是較為理想的檢查方法。
病理性視神經(jīng)纖維束缺損表現(xiàn)：
⑴局限性RNFLD萎縮：在上下弓形纖維束中有暗淡的裂隙常為多條呈“梳發(fā)”樣。
⑵彌漫性RNFLD萎縮。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層彌漫性變薄，顏色較暗。
6、青光眼視乳頭熒光血管造影
開青已確診的病例，熒光造影的陽性率75%，青光眼排除的病人無異常發(fā)現(xiàn)，因此作早期診斷意義不大。
7、視野缺損
視野改變對青光眼的診斷、治療及預(yù)后都很重要。青光眼的視視損害系由于眼壓及神經(jīng)內(nèi)血管壓力的不平衡引起視神經(jīng)缺血的結(jié)果。青光眼視野缺損則由于視乳頭循環(huán)障礙而致的視神經(jīng)損害。
視野對青光眼診斷的意義：主要對慢性單純性青光眼。細(xì)心測量的視野檢查和一些特殊視野檢查可以發(fā)現(xiàn)早期視野變化。各種形態(tài)的視野缺損代表著青光眼的各個階段，認(rèn)識其特點(diǎn)對臨床有指導(dǎo)意義。
慢性單純性青光眼早期視野缺損為小的相對性或絕對性分散的旁中心暗點(diǎn)，隨著病情發(fā)展，眼壓持續(xù)升高，沿著弓狀神經(jīng)束局限性的分布，多數(shù)不與生理盲點(diǎn)相連的暗點(diǎn)出現(xiàn)，進(jìn)而暗點(diǎn)增多，擴(kuò)大相互融合，連接而呈弓狀暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯暗點(diǎn)，病情進(jìn)一步發(fā)展，上下兩弓形暗點(diǎn)相連，形成環(huán)狀暗點(diǎn)。鼻側(cè)階梯進(jìn)一步發(fā)展標(biāo)志著慢單到晚期，進(jìn)而形成中心島狀視野或半顳側(cè)小島殘留。及至中心小島，最后中心視力喪失尚可僅存留很小的顳側(cè)小島。
任何視野缺損，共邊緣呈斜坡狀，這表示病變處于活動狀態(tài)。若視野缺損邊緣陡峭，表明病變發(fā)展緩慢。
8、前房角檢查
須按時鐘方位對房角全周的寬度、開、閉、縮短及周邊前粘連的寬度和高度和正像或倒像畫圖描述，并記錄周圍邊部的形態(tài)(凸或凹)，采用Soheie分類法，記錄色素分級，先作靜脈觀察，在不改變房角原狀的條件下區(qū)分房角寬窄，然后動脈觀察，確定房角開閉和周邊前粘連的程度及范圍，記錄檢查時的眼壓及用藥情況。
