妊娠合并風(fēng)濕性心臟病癥狀診斷
一、癥狀：
1.癥狀
1)疲勞乏力：平時(shí)四肢乏力易疲乏。一般體力活動(dòng)(如登高、爬坡、快步行走、頂風(fēng)騎車或繁重家務(wù)操勞等)后即感體力不支。這是由于心排血量低下，運(yùn)動(dòng)器官供血不能滿足運(yùn)動(dòng)需要，而致運(yùn)動(dòng)耐量降低所致。
2)呼吸困難：開始于劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，隨病情加重而于輕體力活動(dòng)后出現(xiàn)氣急，最后即使在休息狀態(tài)下亦有呼吸困難。這是由于肺淤血使肺順應(yīng)性降低及肺泡壁的通透性降低影響了氣體交換之故。肺淤血嚴(yán)重者可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即夜間于熟睡中突感胸悶、氣短而憋醒，必須立即坐起或站立始能有所緩解。
3)心悸：病人心跳加快，自覺心慌。這是由于左心排血量減少，反射性增加心率以增加心臟搏出量。
4)咳嗽、咯血：多在勞累或夜間平臥時(shí)發(fā)作頻繁的干咳或咳出粉紅色泡沫痰或痰中帶血絲。
5)發(fā)紺：在二尖瓣狹窄明顯者可出現(xiàn)末梢部位的發(fā)紺，如在雙顴部、口唇較突出的部位，形成所謂的“二尖瓣面容”，四肢末梢冰冷而出現(xiàn)發(fā)紺。
2.體征
1)二尖瓣病變：心尖搏動(dòng)彌散，胸骨左緣有抬舉性搏動(dòng)，心尖部可捫及舒張期震顫;可聽到舒張期由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)的隆隆樣典型的二尖瓣狹窄的雜音;心尖部第1心音亢進(jìn);在瓣膜區(qū)的狹窄雜音最為明顯。但在輕度狹窄時(shí)常不易聽到，必須取左側(cè)臥位并做些活動(dòng)后或可聽到。如確定心尖部第1心音亢進(jìn)者，既或聽不到典型的舒張期雜音，也要進(jìn)一步確定二尖瓣狹窄的存在。當(dāng)瓣膜病變極為嚴(yán)重呈“魚口樣”的漏斗形時(shí)，則僅可聽到吹風(fēng)樣雜音或因血流通過二尖瓣口的量極少以致心雜音不明確，即所謂的“啞型”。當(dāng)伴有二尖瓣關(guān)閉不全者時(shí)，心尖搏動(dòng)可向左下移位，心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。在右心衰竭時(shí)有頸靜脈怒張，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。
2)合并主動(dòng)脈瓣病變：心尖搏動(dòng)更明顯，心界向左下擴(kuò)大。胸左2、3肋間，胸骨上窩可觸及主動(dòng)脈瓣狹窄所致的收縮期震顫，該處并可聽到粗糙的收縮期雜音。如合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則可發(fā)現(xiàn)心尖部抬舉性搏動(dòng)，脈壓增大，可觸及水沖脈，可聽到股動(dòng)脈槍擊音等周圍血管征。胸左3肋間可聽到舒張期哈氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。
3)合并三尖瓣關(guān)閉不全：多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓、左心房、室擴(kuò)大。如三尖瓣病變明顯，則頰唇淤紫，頸靜脈怒張，心界向左右擴(kuò)大，肝臟腫大顯著。頸靜脈及肝臟隨心臟收縮(晚期)而出現(xiàn)搏動(dòng)。壓迫肝臟可加劇頸靜脈充盈(肝-頸靜脈回流征)。胸左4肋或(和)劍突下可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音。
二、診斷：
根據(jù)上述癥狀與體征，再經(jīng)特殊檢查特別是彩色多普勒血流顯像技術(shù)(CDFI)，不難對(duì)風(fēng)濕性瓣膜病作出明確的診斷。但輕癥患者的病變要與正常妊娠的心血管方面的生理變化相識(shí)別。
孕期生理變化與心臟病的區(qū)別：由于妊娠期的血流動(dòng)力學(xué)變化，使整個(gè)孕期心排血量持續(xù)增加，平均較孕前增加30%～50%。每次心搏平均搏出量增加80ml。妊娠期外周血管擴(kuò)張、血液稀釋，胎盤形成動(dòng)、靜脈短路，使外周循環(huán)阻力降低。盆腔血流到下腔靜脈的血量增加。而妊娠子宮壓迫下腔靜脈使血流回流受阻，心排血量下降。這些變化以及母體負(fù)擔(dān)的逐漸增加，故從14孕周開始心率逐漸增快10～15次/min，24h大約增加14000次以適應(yīng)妊娠需要。妊娠晚期膈肌上升，心臟向左、上移位，心尖搏動(dòng)向左移位，大血管扭曲，心臟、血管位置的改變也增加了心臟的負(fù)擔(dān)，但在正常的心臟具有代償功能是可以負(fù)荷的。由于妊娠期體內(nèi)的生理變化，使正常妊娠可有下肢水腫、輕度心悸、氣短、心濁音界輕度擴(kuò)大。肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖部及鎖骨下區(qū)無收縮期雜音，第1心音亢進(jìn)。孕晚期還可以有第2心音固定分裂等。心電圖示心電軸左偏、ST段可略低平。不要誤診為器質(zhì)性心臟病。但當(dāng)孕婦出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)認(rèn)為有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣或合并主動(dòng)脈瓣、三尖瓣病變的可能而加以診斷。
1.進(jìn)行性呼吸困難以至夜間憋醒、端坐呼吸。
2.出現(xiàn)周圍性發(fā)紺，即二尖瓣面容。
3.咯血，可痰中帶血或大量咯血。
4.心尖部出現(xiàn)舒張期雜音，即典型的由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)隆隆樣舒張期雜音，伴心尖部第1心音亢進(jìn)，可觸及震顫或合并收縮期雜音。如發(fā)現(xiàn)了此雜音，既或無其他發(fā)現(xiàn)也要首先考慮到二尖瓣狹窄的存在，但要進(jìn)一步檢查除外左心房黏液瘤。另外如發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣或三尖瓣的典型雜音和表現(xiàn)當(dāng)認(rèn)定器質(zhì)性心臟病的診斷。
5.心律失常，如心房纖顫是為風(fēng)心病二尖瓣病常見的異位心律。
