一、癥狀
1.皮膚瘙癢
皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)癥狀，但其發(fā)生機(jī)制不清。某些患者皮膚中含鈣量增多，血鈣>2.4mmol/L者易患瘙癢，推測(cè)與皮膚內(nèi)含鈣量多有關(guān)。但甲狀旁腺切除術(shù)后數(shù)天內(nèi)瘙癢即可能得到改善，而皮膚內(nèi)含鈣量的減少卻需很長(zhǎng)時(shí)間，似又不好以皮膚含鈣量多來(lái)解釋瘙癢。甲狀旁腺切除術(shù)后，盡管瘙癢緩解，但如果用活性維生素D治療引起高鈣血癥，瘙癢又可復(fù)發(fā)，也不好單用血漿甲狀旁腺素水平增高來(lái)解釋。患者血漿組胺水平也可能是引起瘙癢的原因之一。用重組紅細(xì)胞生成素治療使貧血改善，并使血漿組胺水平下降，瘙癢也可減輕。充分血透可使瘙癢改善或消失。部分患者用利多卡因治療或紫外線照射有效。甲狀旁腺切除術(shù)宜在經(jīng)充分血透而皮膚瘙癢不能改善并伴有血漿甲狀旁腺素水平顯著增高者施行。
2.自發(fā)性肌腱斷裂
這種現(xiàn)象可見(jiàn)于慢性腎功能衰竭或其他原因引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，因此二者之間可能有因果關(guān)系。維生素D缺乏引起彈性組織變性或慢性代謝性酸中毒繼發(fā)膠原合成障礙也是可能的原因。肌腱附著點(diǎn)小的骨折也可以引起肌腱斷裂。
3.生長(zhǎng)受阻
晚期慢性腎功能衰竭兒童常比正常兒童矮小，其原因?yàn)?a >營(yíng)養(yǎng)不良，維生素D缺乏，慢性代謝性酸中毒，腸道對(duì)鈣的吸收障礙，骨病和血中生長(zhǎng)激素介質(zhì)水平低下等。給青春期前期患兒以重組生長(zhǎng)激素治療可以促進(jìn)其生長(zhǎng)速度。
4.骨痛和骨折
患有纖維性骨炎或骨軟化者可導(dǎo)致進(jìn)行性加重的骨骼疼痛，可見(jiàn)于下背部、臀部、小腿或膝部。肋骨疼痛可能是肋骨骨折的首發(fā)癥狀。下背部疼痛可能是由于椎體的壓縮性骨折、骨質(zhì)減少和低轉(zhuǎn)換型骨軟化所致。
5.骨變形
由于維生素D缺乏，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致骨骺脫位，使長(zhǎng)骨變彎，常波及臀部，也可見(jiàn)于橈骨、尺骨、肱骨下端、股骨下端和脛骨下端。
骨變形在成人多見(jiàn)于嚴(yán)重的骨軟化，可致脊柱側(cè)突、駝背和胸廓變形。幾處的椎體壓縮性骨折可使人變矮小，兒童易產(chǎn)生佝僂病。
6.皮膚潰瘍和組織壞死
可見(jiàn)于少數(shù)的嚴(yán)重腎衰患者、腎移植術(shù)后和血透患者。放射性檢查可發(fā)現(xiàn)骨膜下骨吸收，血鈣的正?；蛏摺０l(fā)病前可先有劇烈疼痛和雷諾現(xiàn)象。潰瘍形成后可繼發(fā)感染引起敗血癥而致死亡。發(fā)病機(jī)制不清。甲狀旁腺次全切除后使?jié)冇?，推測(cè)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能是其原因。這些癥狀不常見(jiàn)，發(fā)病部位為手指、腳趾、大腿、小腿和踝部。
7.軟組織鈣化
軟組織鈣化(轉(zhuǎn)移性鈣化)多因持續(xù)性鈣磷沉積增高所致，可見(jiàn)于動(dòng)脈、眼、內(nèi)臟、關(guān)節(jié)和皮膚。甲狀旁腺素水平的持續(xù)升高除了引起骨病外，還可導(dǎo)致磷酸鈣在小動(dòng)脈、關(guān)節(jié)、軟組織和內(nèi)臟的沉積。當(dāng)鈣磷乘積超過(guò)70時(shí)最易出現(xiàn)。一種更為嚴(yán)重的稱為鈣化防御(calciphylaxis)的轉(zhuǎn)移性鈣化常伴有顯著的動(dòng)脈鈣沉積和組織缺血和壞死。
由于甲狀旁腺素抑制磷在近端腎小管的重吸收，嚴(yán)重腎衰時(shí)只有濾過(guò)磷的15%被重吸收，但由于腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低，腎小球?yàn)V過(guò)的磷量顯著減少，此時(shí)甲狀旁腺素已不再可能增加磷的排泄，但能繼續(xù)引起骨磷酸鈣的釋放，結(jié)果是甲狀旁腺素加重高磷血癥。在這種情況下，口服磷結(jié)合劑如碳酸鈣降低血磷的效果甚微，而甲狀旁腺切除術(shù)和前臂移植部分甲狀旁腺則可達(dá)到降低血磷的目的。這種手術(shù)通過(guò)骨吸收的減少和磷酸鈣沉積于以前由于甲狀旁腺功能亢進(jìn)而丟失礦質(zhì)的骨骼內(nèi)能降低血鈣和血磷。
(1)血管鈣化：
最早可見(jiàn)于足背，也可侵犯前臂、腕、手、眼、內(nèi)臟、關(guān)節(jié)和盆腔等處的任何動(dòng)脈。多見(jiàn)于40歲以上患者。一般說(shuō)來(lái)，發(fā)病常隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)而增多。嚴(yán)重時(shí)脈搏不能觸及，血壓測(cè)不到。放射學(xué)檢查可見(jiàn)血管壁有細(xì)微的顆粒狀致密物，是由于鈣在動(dòng)脈中層的內(nèi)彈性膜上沉積的結(jié)果。在大血管內(nèi)膜也可形成粥樣動(dòng)脈斑。某些患者在作腎移植或甲狀旁腺次全切除數(shù)月或數(shù)年后，這種血管鈣化可以消失。
(2)眼鈣化：
眼鈣化是慢性腎功能衰竭作血透治療者最常見(jiàn)的軟組織鈣化。鈣在眼中沉積可導(dǎo)致炎癥和局部刺激形成紅眼，常為一過(guò)性，但可反復(fù)出現(xiàn)。更為常見(jiàn)者為眼結(jié)膜無(wú)癥狀性白色鈣化斑點(diǎn)。角膜也可以鈣化而形成帶狀角膜病。產(chǎn)生眼鈣化的機(jī)制可能是CO2不能通過(guò)眼結(jié)膜表面排入空氣，使眼組織內(nèi)pH增高，導(dǎo)致鈣的沉積。
(3)內(nèi)臟鈣化：
內(nèi)臟鈣化可見(jiàn)于肺、胃、心肌、骨骼肌和腎臟而產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。心肌內(nèi)或心傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣的沉積可導(dǎo)致心力衰竭、心律失常和傳導(dǎo)阻滯。肺鈣化可引起肺功能失常，甚至肺纖維化，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚。尿毒癥或透析患者，特別是服用大量抗壞血酸后，可使草酸鹽增多，在軟組織中形成草酸鈣沉積，在心肌內(nèi)或二尖瓣、主動(dòng)脈瓣內(nèi)沉積可引起心肌病、充血性心力衰竭或死亡。
(4)關(guān)節(jié)周圍鈣化：
關(guān)節(jié)周圍鈣化可見(jiàn)于慢性腎衰透析患者，其發(fā)病率隨透析持續(xù)時(shí)間的增多而上升?？梢?jiàn)于肩、腕、指、趾關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)?；颊叱Ｒ蛱弁炊鞣派湫詸z查，可見(jiàn)散在的放射性致密物，偶爾可見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍大的腫塊，也可為無(wú)痛性，但可使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。進(jìn)食含磷多的食物如牛奶可促進(jìn)其發(fā)展，限磷或甲狀腺次全切除可使病情緩解。
(5)皮膚鈣化：
皮膚鈣化是引起瘙癢的原因之一，皮膚活檢有助于診斷，甲狀旁腺次全切除可能使皮膚內(nèi)鈣的含量減少。
8.近端肌無(wú)力
近端肌無(wú)力在腎性骨病時(shí)較突出，可能與維生素D缺乏有關(guān)，也可因鈣干擾肌肉代謝而加重。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查的特征性可以初步診斷。2-微球蛋白淀粉樣變?cè)诟黜?xiàng)檢查指標(biāo)中無(wú)特殊改變。表1的各項(xiàng)內(nèi)容可供參考。血鈣、磷的檢查對(duì)于鑒別繼發(fā)性甲旁亢骨病和鋁相關(guān)性骨病幫助不大，嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病和鋁相關(guān)性骨病一樣，二者都可能有高鈣血癥，而磷的水平則取決于飲食中磷的攝入量、分解率、殘余腎功能、透析效果等因素。
二、診斷
堿性磷酸酶活性常常是成骨細(xì)胞功能的指數(shù)，晚期纖維性骨炎時(shí)顯著增高，而在鋁相關(guān)性骨病則常為正?；蚱?。1，25-(OH)2D3水平的檢測(cè)具有一定意義，水平低下的提示維生素D缺乏。血甲狀旁腺素在甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病時(shí)往往顯著升高，而在鋁相關(guān)性骨病時(shí)常低于繼發(fā)性甲旁亢或者正常，這可能是由于鋁抑制甲狀旁腺素的分泌所致。血清鋁低于60ng/L時(shí)，鋁中毒的可能性較小，去鐵胺(DFO)試驗(yàn)陽(yáng)性有助于鋁相關(guān)性骨病的診斷。
