一、癥狀
反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾病。一般發(fā)病較急，臨床表現(xiàn)輕重不一，可為一過性單關(guān)節(jié)受累，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)炎，甚至伴有明顯的全身癥狀或眼炎及心臟受累等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。
在多數(shù)病例，關(guān)節(jié)炎之前幾天至數(shù)周有腸道、泌尿生殖道或呼吸道感染史，以及這些感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)。但是少數(shù)患者并無明確的病史。臨床上，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎可因致病菌種類而表現(xiàn)出各自不同的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征。
1.一般癥狀
常見的全身癥狀有疲乏、全身不適、肌痛及低熱。少數(shù)患者可有中度發(fā)熱。
2.關(guān)節(jié)癥狀
反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)受累，其程度輕重不一。輕者可僅感關(guān)節(jié)疼痛，重者則出現(xiàn)明顯的多關(guān)節(jié)炎，甚至活動受限。典型的表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的非對稱性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎，以下肢關(guān)節(jié)受累最為常見，如膝、踝和髖關(guān)節(jié)。肩、肘、腕及手足小關(guān)節(jié)也可受累。出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部紅腫、疼痛、皮溫增高，或伴有皮膚紅斑。足小關(guān)節(jié)的臘腸趾比較常見。在部分患者，可出現(xiàn)下腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛。
3.肌腱端炎
肌腱端炎是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的常見癥狀之一。表現(xiàn)為肌腱在骨骼附著點(diǎn)局部的疼痛及壓痛。以跟腱、足底肌腱、髕腱附著點(diǎn)及脊柱旁最易受累。重癥患者可因局部疼痛使活動受限或出現(xiàn)肌肉失用性萎縮。
4.皮膚黏膜
皮膚黏膜病變在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎比較常見。最具特征性的表現(xiàn)為手掌及足底的皮膚溢膿性角化癥。這種皮膚損害以及在部分患者出現(xiàn)的指甲粗糙、增厚等可類似于銀屑病的皮膚表現(xiàn)。主要見于淋球菌感染等性交后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，其他類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎則很少出現(xiàn)，其原因尚不清楚。
部分反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)漩渦狀龜頭炎、膀胱炎及前列腺炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿等相應(yīng)癥狀和體征。在女性患者尚可有宮頸炎及輸卵管炎。
結(jié)節(jié)性紅斑僅見于部分患者，以耶爾森菌感染者為主。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27的表達(dá)可能與結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)生無關(guān)。
口腔潰瘍是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的另一常見表現(xiàn)，多為淺表無痛性小潰瘍，可發(fā)生于腭部、舌緣、口唇及頰黏膜。
5.腸道病變
腸道感染為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素之一。患者于發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周可有腹瀉史，部分病例在出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎時(shí)仍有腸道癥狀。腸鏡檢查可見腸黏膜充血、糜爛或類似潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病樣外觀。此期患者的便培養(yǎng)多無細(xì)菌生長。
6.泌尿道表現(xiàn)
患者可有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染的癥狀，且多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之前。但是，許多患者可無明顯自覺癥狀。
7.眼損害
眼損害在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常見。而且，可以是本病的首發(fā)癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)結(jié)膜炎、鞏膜炎、角膜炎，甚至角膜潰瘍。此外，可有內(nèi)眼炎如虹膜炎及虹膜睫狀體炎。因此，可表現(xiàn)有畏光、流淚、眼痛、內(nèi)眼受累則可視力下降。出現(xiàn)眼損害的患者應(yīng)常規(guī)行眼科檢查，并予以相應(yīng)的局部治療，如可的松滴眼液點(diǎn)眼、散瞳等，以免出現(xiàn)永久性眼損害。
8.內(nèi)臟受累
反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎偶可引起心臟傳導(dǎo)阻滯，主動脈關(guān)閉不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及滲出性胸膜炎。曾有反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯，并安裝心臟起搏器的個(gè)案報(bào)道。個(gè)別患者可在病程中出現(xiàn)蛋白尿及鏡下血尿。但一般無嚴(yán)重腎損害。
二、診斷
1.典型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷主要靠病史及臨床特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)異常，對診斷有參考意義，但不具特異性。對于起病較急的非對稱性下肢關(guān)節(jié)炎應(yīng)首先考慮反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的可能，若結(jié)合患者前驅(qū)感染史，并排除其他關(guān)節(jié)炎，一般可確定診斷。臨床上，除關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)外，需注意患者有無黏膜皮膚損害、指甲病變、眼炎及內(nèi)臟受累。Kingsley和Sieper在1996年提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)對本病的診斷有一定意義。
HLA-B27陽性、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟炎與NS病變等)或典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)(腰痛、肌腱端炎等)不是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的必備條件。
1999年，Sieper和Braun發(fā)表了他們在第三次國際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎研討會上建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提議進(jìn)行多中心協(xié)作研究。該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了前驅(qū)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查。
2.不典型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
典型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷一般不難。但對不典型的病例則需仔細(xì)詢問病史及查體。一過性或輕癥患者的腸道及泌尿道感染史或不潔性接觸史往往對診斷很有幫助，需仔細(xì)詢問。筆者發(fā)現(xiàn)不少患者無明顯膝關(guān)節(jié)疼痛，但體檢卻有膝關(guān)節(jié)積液。說明仔細(xì)體格檢查對發(fā)現(xiàn)體征及提示診斷很有意義。
3.鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
乙型溶血性鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(PSReA)已逐漸被多數(shù)人認(rèn)可，它不等同于急性風(fēng)濕熱。本病的特點(diǎn)包括：①乙型溶血性鏈球菌感染史;②非游走性關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛;③結(jié)節(jié)性紅斑或多形性紅斑;④部分患者有一過性肝損害;⑤無心臟炎表現(xiàn);⑥抗鏈球菌溶血素“O”及抗脫氧核糖核酸酶B增高;⑦咽拭子培養(yǎng)陽性;⑧HLA-DRB1*01陽性率增加。
此外，曾有鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者在病程中出現(xiàn)心臟炎的個(gè)案報(bào)道。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查
尿、便、咽拭子及生殖道分泌物培養(yǎng)對診斷及鑒定致病菌類型有重要意義。血沉、C-反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)液及自身抗體檢查對反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷無特異性，但是，有助于對病情估計(jì)及與其他關(guān)節(jié)病的鑒別診斷。典型病例的診斷無需HLA-B27測定，在不典型患者，HLA-B27陽性提示反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的可能性，但其陰性并不能除外本病的診斷。
