一、癥狀
1.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀
根據(jù)髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機體狀態(tài)和個體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對本病癥狀的認識與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷?，F(xiàn)就本病常見的癥狀闡述如下。
(1)腰痛：
95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內。
?、贆C制：主要是由于變性髓核進入椎體內或后縱韌帶處，對鄰近組織(主為神經(jīng)根及竇-椎神經(jīng))造成機械性刺激與壓迫，或是由于髓核內糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(H物質)釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等遭受刺激引起化學性和(或)機械性神經(jīng)根炎之故。
?、诒憩F(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。持續(xù)時間少則2周，長者可達數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周(而椎管狹窄者亦可出現(xiàn)此征，但持續(xù)時間甚短，僅數(shù)分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。
(2)下肢放射痛：
80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達95%以上。
①機制：與前者同一機制，主要是由于對脊神經(jīng)根造成機械性和(或)化學性刺激之故。此外，通過患節(jié)的竇椎神經(jīng)亦可出現(xiàn)反射性坐骨神經(jīng)痛(或稱之為“假性坐骨神經(jīng)痛”)。
?、诒憩F(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部;一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經(jīng)的張應力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對硬膜囊的牽拉使對脊神經(jīng)的刺激加重(即屈頸試驗)，因此患者頭頸多取仰伸位。
放射痛的肢體多為一側性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。
(3)肢體麻木：
多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經(jīng)根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。
(4)肢體冷感：
有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)手術后當天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機制。
(5)間歇性跛行：
其產生機制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學基礎;對于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。
(6)肌肉麻痹：
因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌(腰3～4脊神經(jīng)支配)和腓腸肌(骶1脊神經(jīng)支配)等。
(7)馬尾神經(jīng)癥狀：
主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。
(8)下腹部痛或大腿前側痛：
在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經(jīng)根受累時，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現(xiàn)率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。
(9)患肢皮溫較低：
與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較腰5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術后，肢體即出現(xiàn)發(fā)熱感。
(10)其他：
視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。
2、體征
(1)一般體征：
主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：
?、俨綉B(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。
②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。
?、?a >脊柱側凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側;反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側，則腰椎多向健側彎曲。實際上，此僅為一般規(guī)律，尚有許多因素，包括脊神經(jīng)的長度、椎管內創(chuàng)傷性炎性反應程度、突出物距脊神經(jīng)根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側凸的方向。
?、軌和醇斑低矗簤和醇斑低吹牟课换旧吓c病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁相當于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側支受刺激之故。此外，叩擊雙側足跟亦可引起傳導性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。
?、菅炕顒臃秶焊鶕?jù)是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉及側向活動受限;合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。
?、尴轮×凹∥s：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。
?、吒杏X障礙：其機制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上，其中后型者達95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者并不多見，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較小;但如果馬尾神經(jīng)受累(中央型及中央旁型者)，則感覺障礙范圍較廣泛。
?、喾瓷涓淖儯阂酁楸静∫装l(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經(jīng)受損時對反射多無影響。第1骶神經(jīng)受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。
(2)特殊體征：
指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：
?、偾i試驗(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達95%以上。其機制主要是由于屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。
?、谥蓖忍Ц咴囼灒夯颊哐雠P，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認。本試驗對愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。
在正常情況，下肢抬舉可達90以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側對比;雙側者，一般以60為正常和異常的分界線。
?、劢≈Ц咴囼?又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側肢體直腿抬高時，健側的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠端移位，從而使患側的神經(jīng)根也隨之向下移動。當患側椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時，神經(jīng)根向遠端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當健側直腿抬高時，患側出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性。
?、躄aseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關節(jié)與膝關節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下，再將膝關節(jié)伸直到180°，在此過程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發(fā)生機制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺激、牽拉之故。
⑤直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗達陽性角度時(以患者訴說肢體放射痛為準)，再將患肢足部向背側屈曲以加重對坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。
?、扪雠P挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。
?、吖缮窠?jīng)牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用于檢測腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達85%以上。
?、嗥渌囼灒褐T如腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗、下肢旋轉(內旋或外旋)試驗等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。
對典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的今天。但對于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應注意防止。
二、診斷
?1.一般病例的診斷
(1)詳細的病史。
(2)仔細而全面的體格檢查，并應包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
(3)腰部的一般癥狀。
(4)特殊體征。
(5)腰椎X線平片及其他拍片。
(6)酌情選用磁共振、CT、超聲波檢查及肌電圖檢查等。
(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。
2.特殊類型椎間盤突(脫)出癥的診斷
(1)中央型：
臨床上并非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點除前述各項外，主要依據(jù)以下特點：
①具有馬尾神經(jīng)受累癥狀：包括雙下肢的感覺、運動功能及膀胱、直腸功能障礙。
?、谡玖r及白天癥狀明顯，臥床時及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。
③腰椎穿刺：顯示奎氏試驗多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現(xiàn)完全性梗阻及蛋白含量增高等)。
?、躆RI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發(fā)現(xiàn)。
(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤突出癥：
根據(jù)下述特點進行確診：
①臨床癥狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無根性癥狀。
?、赬線片顯示典型所見：前緣型于側位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結節(jié)樣改變。
③CT及磁共振檢查：有助于本型的確診，應常規(guī)檢查。
(3)高位腰椎間盤突(脫)出癥：
指腰3以上椎節(jié)，即腰1～2和腰2～3者，其發(fā)生率約占全部病例的1%～3%。對其診斷主要依據(jù)：
①高位腰脊神經(jīng)根受累癥狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%～80%。
②腰部癥狀：80%以上病例出現(xiàn)腰部癥狀，并于相應椎節(jié)的棘突處有叩擊痛及傳導痛。半數(shù)以上病例于椎旁有壓痛。
?、劢匕c癥狀：少見，約10%的病例可突然發(fā)生下肢截癱癥狀。因其后果嚴重，必須重視。
?、茏巧窠?jīng)癥狀：約20%的病例出現(xiàn)，主要因腰3～4椎節(jié)的脊神經(jīng)受波及所致。
?、萜渌阂话愣喟闯Ｒ?guī)行磁共振或CT檢查進行確診，并應注意與脊髓腫瘤的鑒別。
(4)腰椎椎間盤病(盤源性腰痛)：
近年來發(fā)現(xiàn)其并非少見，好發(fā)于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點是椎節(jié)退變嚴重，具有損傷性關節(jié)炎的特征，但少有刺激或壓迫神經(jīng)根者。臨床上主要表現(xiàn)為：
?、傺矗河址Q為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經(jīng)癥狀，其機制系椎節(jié)退變后對局部竇椎神經(jīng)的刺激與壓迫所致，病理性代謝產物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動而使癥狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時;垂直加壓試驗可使疼痛加劇。
?、谘挡环€(wěn)：在動力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節(jié)的梯形變，并在臨床上表現(xiàn)為腰部活動受限，但卻少有下肢神經(jīng)癥狀。
③影像學檢查：主要顯示腰椎椎節(jié)損傷性關節(jié)炎特征，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權像顯示后纖維環(huán)有高信號區(qū)(high-intensity zone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。
④好發(fā)椎節(jié)：以腰4～5椎節(jié)最為多見，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見。
(5)其他：
指對多椎節(jié)椎間盤突出、最外側型突出及青少年或高齡椎間盤突出等臨床較少見者，如能注意檢查，并按常規(guī)行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。
3.定位診斷
通過病史與細致的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據(jù)不同神經(jīng)根在受突出椎間盤組織壓迫下所產生的特有 的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤突出癥發(fā)生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經(jīng)根，主要產生坐骨神經(jīng)痛的各種癥狀;另有1%～2 %腰椎間盤突出發(fā)生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股神經(jīng)痛癥狀。
4，腰椎間盤突(脫)出癥的分型
根據(jù)髓核突(脫)出的部位與方向不同，可分類為：
(1)椎體型：
即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認為此型少見，實際上，如能對腰痛患者進行全面檢查，此型患者不低于10%;尸體解剖材料表明此型所占比例可高達35%。此型又可分為：
?、偾熬壭停褐杆韬舜┤胱刁w邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現(xiàn)一個三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時有發(fā)生)。本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運動員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發(fā)生率為高，可能與此組運動員的訓練方式及活動量等有關。其發(fā)生機制主要是腰背部后伸，椎間隙內壓力增高，髓核向前移位并突入椎體。
視脫出后的病程不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，后期可構成椎體邊緣骨贅的一部分。
?、谡行停褐杆韬舜怪被蚪怪睜钕蛏匣蛳蛳麓┻^軟骨板進入椎體中，并形成Schmorl結節(jié)樣改變。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢發(fā)現(xiàn)者約在15%～38%之間。
突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發(fā)現(xiàn)，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。
(2)椎管型：
或稱后型，指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”;穿過后縱韌帶抵達椎管內者，則稱“椎間盤脫出”。
根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型。
①中央型：指突(脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫。個別病例髓核可穿過硬膜囊壁進入蛛網(wǎng)膜下隙。本型在臨床上主要表現(xiàn)為雙側下肢及膀胱、直腸癥狀。其發(fā)生率約為2%～4%。
?、谥醒肱孕停褐竿?脫)出物位于中央，但略偏向一側者。臨床上以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時可伴有根性刺激癥狀。其發(fā)生率略高于前者。
③側型：指突出物位于脊神經(jīng)根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀;為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時，大多按此型進行闡述。
?、芡鈧刃停和怀鑫镂挥诩股窠?jīng)根的外側，多以“脫出”形式出現(xiàn)，因此不僅有可能壓迫同節(jié)(內下方)脊神經(jīng)根，髓核亦有機會沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)脊神經(jīng)根。因此，如行手術探查，應注意檢查。臨床上較少見，約占2%～5%左右。
?、葑钔鈧刃停杭疵摮龅乃韬艘菩兄磷倒芮皞确?，甚至進入根管或椎管側壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術中檢查時仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右。
