急性感染性心內膜炎癥狀診斷
一、癥狀
本病常有以下特點：
1.急性感染性心內膜炎的常見表現(xiàn)
(1)常有急性化膿性感染、近期手術、外傷、產褥熱或器械檢查史。
(2)起病急驟：主要表現(xiàn)為敗血癥的征象，如寒戰(zhàn)、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。
(3)心臟方面：短期內可出現(xiàn)雜音，且性質多變，粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴重，可產生急性瓣膜關閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動脈瓣最易受累，少數病例可累及肺動脈瓣和(或)三尖瓣，并產生相應瓣膜關閉不全征象。此外，也常引起急性心功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動脈瓣，則表現(xiàn)為急性左心功能不全，出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可產生全心衰竭的征象。
(4)若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉移性膿腫，并引起相應臨床表現(xiàn)。
2.急性感染性心內膜炎的特殊類型
(1)人工瓣膜感染性心內膜炎(prosthetic valve infective endocarditis，PVIE) 是心臟瓣膜置換術后的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.4%～3.1%，雙瓣置換術后人工瓣膜感染性心內膜炎的發(fā)生率較單瓣置換術后高，主動脈瓣較二尖瓣更易發(fā)生，術前瓣膜已有感染性心內膜炎者更易發(fā)病。機械瓣與生物瓣的發(fā)病率相近，但術后12個月內，機械瓣感染的危險更高。
臨床上根據人工瓣膜感染性心內膜炎的發(fā)生時間，將其分為早期和晚期人工瓣膜感染性心內膜炎。早期是指術后60天內出現(xiàn)癥狀者，其病原微生物主要為葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見。晚期是指術后60天以后發(fā)病者，其病原微生物與自然瓣膜感染性心內膜炎相似。分期的目的原是為了區(qū)別系手術并發(fā)癥引起的(早期)或是由社會感染所致(晚期)。但事實上，許多在術后60天～1年發(fā)病者，很可能是在住院期獲得，但卻延遲發(fā)病，而術后1年以上發(fā)病者，感染可能主要來自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。
人工瓣膜感染性心內膜炎的病理損害與大部分局限于瓣葉的自身瓣膜感染性心內膜炎不同。機械瓣的感染常是瓣環(huán)附著處的損害，并易于擴展至瓣環(huán)旁組織，引起心肌膿腫、瘺管、人工瓣開裂和瓣周瘺，導致嚴重的血流動力學異常。而生物瓣感染性心內膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔，其次才是與機械瓣相似的瓣環(huán)旁組織的損傷。
人工瓣膜感染性心內膜炎的臨床表現(xiàn)與自身瓣膜感染性心內膜炎相似，但瓣膜置換術后短期內出現(xiàn)的人工瓣膜感染性心內膜炎的早期癥狀與體征易被手術或其他并發(fā)癥所掩蓋。
(2)右心感染性心內膜炎(right heart infective endocarditis，RHIE)：右心感染性心內膜炎主要見于靜脈藥癮者，其他少見的原因有右心導管檢查、心臟起搏及先天性心臟病等。隨著靜脈藥癮者的增多，人工瓣膜感染性心內膜炎的發(fā)病率有明顯增加趨勢。據統(tǒng)計，靜脈藥癮者每年患感染性心內膜炎的危險性達2%～5%，明顯高于風濕性心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術后病人。臨床上右心感染性心內膜炎的發(fā)病率明顯低于左心感染性心內膜炎，可能與下列因素有關：
①風心病和先心病較少影響右心瓣膜;
②右心壓力低于左心，瓣膜內皮不易受損;
③右心血氧含量低，不利于細菌生長。靜脈藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物污染，未遵守無菌操作有關。人工瓣膜感染性心內膜炎的致病微生物多為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、真菌和革蘭陰性桿菌等。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣。多數病例發(fā)病前有靜脈藥癮史，少數病前有右心導管檢查或先心病等病史?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸急促等，可聞及三尖瓣和(或)肺動脈瓣反流性雜音，心臟擴大或右心衰竭不常見。部分病例可同時合并左心感染性心內膜炎，可同時伴有體動脈栓塞的臨床表現(xiàn)。
(3)真菌性心內膜炎(Mycotic endocarditis，ME)：近年來真菌性心內膜炎有增多趨勢，目前已知多種真菌均可引起真菌性心內膜炎，臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和曲菌為常見。真菌和細菌性心內膜炎一樣，大多數發(fā)生在器質性心臟病基礎上。細菌性心內膜炎的臨床表現(xiàn)均可見于真菌性心內膜炎，但真菌性心內膜炎可有以下特點：
①多發(fā)生于年老體弱、長期使用抗生素、免疫抑制藥或激素的患者，瓣膜修補或換置術后，長期插有靜脈導管或導尿者;
②抗生素治療無效甚至惡化，多次血培養(yǎng)陰性：
③病程長，可達半年或1年，常有大動脈特別是下肢動脈栓塞;
④可伴有眼色素層炎或內眼炎：
⑤全身性真菌感染的證據等。對考慮真菌性心內膜炎的患者，除按SIE作有關檢查外，必須作血真菌培養(yǎng)。對于培養(yǎng)陰性的真菌性心內膜炎可作血清學試驗，如免疫沉淀法或凝集試驗。此外，在無留置導尿管情況下，尿檢查發(fā)現(xiàn)有念珠菌也有一定診斷價值。
二、診斷
根據以上臨床表現(xiàn)，結合超聲心動圖和血培養(yǎng)結果，多能做出診斷。
