一、癥狀
1.血管收縮期 在血管收縮期，升高的血壓刺激柔軟和未硬化的視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管，經(jīng)自我調(diào)節(jié)作用使其張力增高。視網(wǎng)膜血管愈年輕和富有彈性，這種反應(yīng)愈大。臨床檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈局限性狹窄，若病程持久則出現(xiàn)普遍性狹窄。
2.硬化期 若升高的血壓在血管收縮期經(jīng)藥物或手術(shù)治療被迅速控制，視網(wǎng)膜血管可恢復(fù)正常而不發(fā)生永久性病變。若高血壓持續(xù)一段時(shí)間則發(fā)生硬化改變。在臨床上，硬化的血管具有的特征包括：①動(dòng)脈普遍狹窄;②動(dòng)靜脈壓陷;③血管壁硬化導(dǎo)致血管壁光反射改變;④血管迂曲;⑤動(dòng)脈和小動(dòng)脈分支角度增大。雖然這些視網(wǎng)膜血管改變?cè)谟行罢！比酥幸部砂l(fā)現(xiàn)，但在高血壓患者中肯定更為常見(jiàn)。這些改變?cè)谶@2種人中都與年老有關(guān)。臨床特征如“動(dòng)脈變直，動(dòng)脈變細(xì)，動(dòng)靜脈交叉改變和光反射增寬”并不是高血壓血管疾病可靠的指征。
(1)動(dòng)脈狹窄：小動(dòng)脈普遍狹窄，有或無(wú)局限性收縮，是識(shí)別高血壓的有用指標(biāo)。血管狹窄極難定量。有些作者將動(dòng)脈管徑與靜脈作對(duì)比，但靜脈?，F(xiàn)擴(kuò)張，不宜作參考標(biāo)準(zhǔn)。早期狹窄最多見(jiàn)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈第2或第3級(jí)以后的較小分支。必須注意，許多眼病如高度近視、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管狹窄，檢查者在估量動(dòng)脈狹窄時(shí)須作臨床判斷。
(2)動(dòng)靜脈交叉處的改變比動(dòng)脈狹窄能比較客觀地判明。動(dòng)脈行經(jīng)靜脈的前方，可見(jiàn)動(dòng)靜脈壓陷征，反之則無(wú)。這一特征可分為3級(jí)：①輕度動(dòng)靜脈壓陷。②中度動(dòng)靜脈壓陷。③分支靜脈阻塞。輕度壓陷者，動(dòng)脈下的靜脈偏曲，并現(xiàn)早期隱蔽現(xiàn)象。中度壓陷則動(dòng)脈后的靜脈變尖并縮窄和偏移(Gunn征)。靜脈在交叉外稍遠(yuǎn)處可現(xiàn)輕度膨脹，稱(chēng)為靜脈“斜坡”。第3級(jí)損害則在動(dòng)靜脈交叉的遠(yuǎn)側(cè)端見(jiàn)靜脈阻塞的出血和滲出。
(3)動(dòng)脈壁硬化常由血管壁的光反射進(jìn)行估計(jì)。雖然年齡較大者也可見(jiàn)這種改變，但仍能提供一種估計(jì)慢性高血壓對(duì)血管壁作用的有用參數(shù)。可將硬化分為3級(jí)：①輕度光反射增加。②“銅絲樣”。③“銀絲樣”。硬化過(guò)程的早期動(dòng)脈壁光反射增寬，以后逐漸增加，最后覆蓋整個(gè)動(dòng)靜脈的前面，血管呈磨光的銅絲外觀。動(dòng)脈硬化的極度表現(xiàn)，血管壁變厚并透明樣變，呈白色銀絲狀，但即使這樣，可能仍有血流。
(4)慢性高血壓所見(jiàn)的動(dòng)脈迂曲：管腔內(nèi)壓力增高，肌纖維漸有透明樣變和纖維化，以致動(dòng)脈長(zhǎng)度增加。視網(wǎng)膜動(dòng)脈在視網(wǎng)膜內(nèi)呈迂曲行程。但應(yīng)與一種常見(jiàn)的良性視網(wǎng)膜動(dòng)脈迂曲鑒別。
(5)高血壓血管疾病的另一有用體征為動(dòng)脈大分支處的角度，尤其是第2或第3級(jí)分支。血壓愈高則分支的角度愈大。輕度者分支動(dòng)脈的夾角為45°～60°，中度分支角為60°～90°，重度分支角大于90°。
在高血壓視網(wǎng)膜病變硬化期，經(jīng)熒光血管造影和玻璃體熒光光度測(cè)定，可能沒(méi)有血-視網(wǎng)膜屏障的主動(dòng)破裂。然而，若壓力突然或進(jìn)行性升高，則患者可進(jìn)入高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期。
3.滲出期 高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期，可與高血壓脈絡(luò)膜病變或高血壓視網(wǎng)膜病變的血管收縮或硬化期相伴或隨后發(fā)生。此期的出現(xiàn)表明視網(wǎng)膜的灌注壓已超越其生理性自我調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致了血-視網(wǎng)膜屏障破壞，從循環(huán)系統(tǒng)中漏出液體和血細(xì)胞，血管壁破損和血流異常，常發(fā)生缺血。
滲出性視網(wǎng)膜病變的早期體征之一為小的線狀或焰狀出血，多數(shù)在視盤(pán)周?chē)窠?jīng)纖維層內(nèi)。出血的線狀形態(tài)是由于：①發(fā)生在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層;②血管漏出的血液沿神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突延伸，出血也可呈斑或點(diǎn)狀;若出血發(fā)生于視網(wǎng)膜深層，則呈卵圓輪廓，因漏出血液的擴(kuò)散被Müller細(xì)胞突限制。偶爾可發(fā)生血液穿破內(nèi)界膜而位于玻璃體下，在后極呈舟狀出血。硬性蠟樣滲出表明血管漏出血漿脂蛋白、磷脂、膽固醇和三酰甘油。這種滲出呈有光澤的黃色，最常分布于后極，可在黃斑中心區(qū)呈星芒狀，從黃斑區(qū)沿Henle纖維層放射。有一些患者硬性滲出可形成一個(gè)暈環(huán)，圍繞一巨大血管瘤或成簇的滲漏的微血管瘤。因這種硬性滲出的環(huán)形外觀，被稱(chēng)為環(huán)狀視網(wǎng)膜病變。
棉絮狀斑為灰白或黃色斑，邊緣發(fā)毛，在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)，大多位于后極。尤其是圍繞視盤(pán)周?chē)?。棉絮斑的長(zhǎng)軸常與神經(jīng)纖維層的方向成直角，最常位于視網(wǎng)膜血管的淺面。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，棉絮狀斑可發(fā)生粒狀外觀且最終消失，此時(shí)視網(wǎng)膜外觀變薄，內(nèi)界膜出現(xiàn)反光的不規(guī)則外觀。這些部位被稱(chēng)為“斑狀凹陷”，表明有梗死導(dǎo)致的局部性?xún)?nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損失。熒光血管造影常顯示圍繞棉絮狀斑的一些無(wú)灌注區(qū)，還有毛細(xì)血管的擴(kuò)張和微血管瘤。還可見(jiàn)到側(cè)支血管伴念珠樣血管改變，并有視網(wǎng)膜組織熒光素著染。
二、診斷
主要根據(jù)高血壓病的病史及控制情況結(jié)合眼底改變進(jìn)行診斷。
