一、癥狀
據(jù)報(bào)道40%～80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹瀉等先驅(qū)病毒感染史。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)常取決于病變的范圍和嚴(yán)重程度。癥狀輕重相差懸殊。輕型可無自覺癥狀，或表現(xiàn)為乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白。體征：心動(dòng)過速(或過緩)、第1心音低鈍，時(shí)有舒張期奔馬律和第3，4心音，心尖區(qū)輕度收縮期雜音及各種心律失常(以期前收縮多見)。重型起病較急，可表現(xiàn)為心力衰竭和(或)心源性休克，嚴(yán)重心律失常，也可發(fā)生猝死。重型可有以下類型(可重疊出現(xiàn))：
1.急性泵衰竭引起的心力衰竭型
此型多突然發(fā)生充血性心力衰竭和(或)心源性休克，繼而可發(fā)展為肝、胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。本型在急期超聲心動(dòng)檢查有時(shí)可見室間隔為主的心室肥厚，隨心功能改善心室肥厚亦平行減輕。心功能和心肌肥厚恢復(fù)到正常時(shí)間為數(shù)周或數(shù)年。急性期的心室肥厚可能為心肌細(xì)胞腫脹和間質(zhì)水腫所致，肥厚持續(xù)時(shí)間長者，推測與細(xì)胞浸潤等因素有關(guān)。
2.阿-斯綜合征發(fā)作型
本型突然起病，極為迅速，臨床表現(xiàn)為突然暈厥，重者意識(shí)完全喪失，面色蒼白，常伴有抽搐及大小便失禁。聽診心動(dòng)過緩(完全房室傳導(dǎo)阻滯)或心動(dòng)過速(室性心動(dòng)過速)，以前者多見。心電圖可明確心律失常的類型。本型多有呼吸道感染或腸道感染等前驅(qū)癥狀，至出現(xiàn)心臟癥狀的時(shí)間較短(平均1.5天)。急性期(經(jīng)臨時(shí)起搏或終止室速發(fā)作)后，多可恢復(fù)正常。如治療正確及時(shí)，預(yù)后較好。
3.心動(dòng)過速型
本型可表現(xiàn)房性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速。前者前驅(qū)癥狀至心臟癥狀出現(xiàn)的時(shí)間稍長(平均10天，即心房心肌炎型)，多為一過性，預(yù)后一般良好。亦可發(fā)生心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或移行為慢性房性心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速(尤其是血流動(dòng)力學(xué)障礙)多屬病情危重。亦可發(fā)生猝死。但多為一過性，急性期過后心動(dòng)過速消失，預(yù)后較后。遺留室性期前收縮者應(yīng)密切觀察。
4.新生兒心肌炎型
新生兒病毒性心肌炎的病初可先有腹瀉、食少等前驅(qū)癥狀或突然起病。臨床表現(xiàn)多為非特異癥狀且累及多個(gè)臟器或類似重癥敗血癥的表現(xiàn)。據(jù)Cherry統(tǒng)計(jì)45例，喂奶困難占84%，心臟癥狀81%，呼吸急促75%，發(fā)紺72%，發(fā)熱70%，咽炎64%，肝脾大53%、雙峰型經(jīng)過35%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀27%，出血或黃疸13%，腹瀉8%。據(jù)Rozkovec報(bào)道，新生兒柯薩奇病毒性心肌炎超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)可呈類似擴(kuò)張型心肌病，或呈心室壁瘤樣改變。新生兒心肌炎的病情進(jìn)展迅猛，病死率高，預(yù)后差，易有流行傾向。自Javett(1956)首次報(bào)道了柯薩奇B病毒引起新生兒心肌炎的流行(南非某醫(yī)院嬰兒室內(nèi)，在1個(gè)月左右時(shí)間內(nèi)有10例新生兒發(fā)病)，10例中5例死亡，3例做了尸檢，心肌以炎癥及壞死為主。伴有多臟器損害。以后在羅得西亞、荷蘭及美國等先后有多次暴發(fā)流行。近年我國也有新生兒病毒性心肌炎暴發(fā)流行的報(bào)道，東北地區(qū)某醫(yī)院嬰兒室(1993)發(fā)生新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)病38例，合并心肌炎14例(占36.8%)，其中8例除心肌損傷外伴多臟器受累(肝損害4例，彌散性血管內(nèi)凝血4例，腦膜炎2例)并有類似重癥敗血癥的臨床表現(xiàn)，死亡8例。病原證實(shí)為柯薩奇B3及B5病毒。 我國9省市心肌炎協(xié)作組于1978年提出的臨床和病毒學(xué)依據(jù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
二、診斷
(1)自患兒心包穿刺液、心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒，或特異性熒光抗體檢查陽性。
(2)自患兒糞便、咽拭子或血液分離出病毒，且在病的恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 2.臨床診斷依據(jù) (1)主要指標(biāo)： ①急慢性心功能不全或心腦綜合征。 ②有奔馬律和心包炎表現(xiàn)。 ③心臟擴(kuò)大。 ④心電圖示明顯心律失常(指除偶發(fā)及頻發(fā)期前收縮以外的異位節(jié)律，竇性停搏，二度以上的房室、竇房、完全左或右和雙、三束支傳導(dǎo)阻滯)，或明顯的ST-T波改變(除標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外的ST-T改變連續(xù)3天以上)，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。
(2)次要指標(biāo)： ①發(fā)病同時(shí)或1～3周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史。 ②有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸氣促、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀，或至少兩種，嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼、雙眼凝視等，新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史作出診斷。 ③心前區(qū)可聞及第1心音明顯低鈍或安靜時(shí)心動(dòng)過速。 ④心電圖有輕度異常(指除上述的明顯心律失常以外的心電圖異常)。 ⑤病程早期可有血清肌酸磷酸激酶(CPK)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)或乳酸脫氫酶(LDH)增高，病程中多有抗心肌抗體增高。
三、確診條件
(1)具有主要指標(biāo)2項(xiàng)，或主要指標(biāo)1項(xiàng)及次要指標(biāo)2項(xiàng)者(都要有心電圖指標(biāo))。
(2)同時(shí)具備病原學(xué)第1～2項(xiàng)之一者，診斷為病毒性心肌炎。在發(fā)生心肌炎同時(shí)、身體其他系統(tǒng)如有明顯的病毒感染，而無病毒應(yīng)進(jìn)行病毒學(xué)檢查，再結(jié)合病史，臨床上可考慮心肌炎亦系病毒引起。
(3)凡不全具備以上條件，但臨床懷疑為心肌炎，可作為“疑似心肌炎”進(jìn)行長期隨診。如有系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化，亦可考慮為心肌炎或在隨診中除外。
(4)在考慮上述條件時(shí)，應(yīng)先除外下列疾病：風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結(jié)核性心包炎。先天性心臟病、膠原性疾病和代謝性疾病的心肌損傷、原發(fā)性心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、克山病、高原心臟病、神經(jīng)功能或電解質(zhì)紊亂、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、良性期前收縮以及藥物引起的心電圖改變等。
1.臨床分期
主要根據(jù)病情變化分期，病程長短僅作參考。
(1)急性期：癥狀明顯而多變，病程多在6個(gè)月內(nèi)。
(2)恢復(fù)期：臨床癥狀和心電圖改變等逐漸好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上。
(3)遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，心電圖和X線改變遷延不愈，實(shí)驗(yàn)室檢查有病情活動(dòng)表現(xiàn)者，病程多在1年以上。
(4)慢性期：進(jìn)行性心臟增大或反復(fù)心力衰竭，病程在1年以上。 1994年全國小兒心血管會(huì)議又對(duì)原診斷依據(jù)進(jìn)行了修訂，在病原學(xué)診斷依據(jù)部分，增加了從患兒心肌或血液用PCR方法測得腸道病毒特異核酸蛋白;在主要指標(biāo)方面增加核素檢查陽性等條件。有人提出急性心肌炎計(jì)分診斷法：見表7。 評(píng)分：肯定診斷30分，可能診斷20分，少于20分不能診斷。
2.心內(nèi)膜心肌活體組織檢查應(yīng)用的評(píng)價(jià)
心內(nèi)膜心肌活體組織檢查從80年代以來在國外已開展，為心肌炎診斷提供了依據(jù)。國外主張以此作為惟一的診斷依據(jù)，活檢的病理改變是診斷的很好根據(jù)。1984年一些國家的心臟病理學(xué)者在達(dá)拉斯就心肌炎的診斷提出了達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)(Dallas Criteria)，得到許多學(xué)者的承認(rèn)。 (1)病理改變?cè)\斷：
①活動(dòng)性心肌炎(有或無纖維性變)：要求炎癥細(xì)胞浸潤和附近細(xì)胞損害包括明確的細(xì)胞壞死、含空泡、細(xì)胞外形不整、細(xì)胞崩解并附有胞外淋巴細(xì)胞，未受累細(xì)胞多屬正常。
②臨床性心肌炎(非診斷性的需活檢復(fù)查)：炎性浸潤稀疏，光鏡未見細(xì)胞損傷。如以原活檢標(biāo)本再行切片檢查。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性心肌炎改變，可免復(fù)查活檢。
?、蹮o心肌炎跡象。
(2)治療后復(fù)查活檢結(jié)果：分3類：
①進(jìn)行(持續(xù))性心肌炎：病變程度與原檢結(jié)果相同或惡化。
②消散性心肌炎：炎性浸潤較前減輕，并有明顯修復(fù)改變。
③已消散心肌炎：無炎性浸潤或細(xì)胞壞死遺留。
(3)臨床表現(xiàn)結(jié)合活檢：1983年Fenoglio根據(jù)病前多數(shù)有病毒感染史的34例心肌炎，以臨床表現(xiàn)結(jié)合活檢，也將心肌炎分為3類：
?、偌毙孕募⊙祝号R床表現(xiàn)為急性起病，心力衰竭，心臟情況逐漸惡化，多數(shù)于6個(gè)月內(nèi)死亡，少數(shù)好轉(zhuǎn)或痊愈。尸檢及活檢示心臟增大，心肌廣泛分布的壞死灶，心肌細(xì)胞壞死，間質(zhì)炎性滲出和水腫。
?、诩边M(jìn)性心肌炎：臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的心力衰竭，心臟情況逐漸惡化，好轉(zhuǎn)又惡化，心力衰竭反復(fù)發(fā)作，多在6個(gè)月～3年內(nèi)死亡。尸檢心肌病變廣泛，散在分布心肌細(xì)胞壞死灶，并伴有修復(fù)過程和局部纖維化，少數(shù)有心內(nèi)膜增厚及血管周圍纖維化。
?、勐孕募⊙祝号R床病史較長，病情較緩，檢查有心功能不全，心力衰竭常多次反復(fù)，活檢見散在較少的局限性病灶，病灶處有心肌損傷和間質(zhì)纖維滲出及炎性細(xì)胞浸潤，纖維性變較明顯。導(dǎo)管法心內(nèi)膜心肌活檢死亡率0.04% ～0.07%，活檢可提供70%～80%確切病理學(xué)依據(jù)。 1985～1994年12月，解放軍總醫(yī)院兒科和武警總醫(yī)院小兒心血管研究中心先后共進(jìn)行了心內(nèi)膜心肌活檢103例，無一例死亡，成功率為96.9%，可提供病理學(xué)診斷依據(jù)占99.1%。
