慢性淋巴細(xì)胞白血病癥狀診斷
一、癥狀
1.一般癥狀：
約1/4患者無癥狀，因檢查血常規(guī)而偶然發(fā)現(xiàn)，疲乏，體力活動能力下降和虛弱為常見癥狀，多在患者發(fā)生貧血或淋巴結(jié)，肝脾腫大前發(fā)生，其他少見癥狀包括CLL細(xì)胞鼻黏膜浸潤所致慢性鼻炎，感覺運(yùn)動神經(jīng)的多發(fā)性神經(jīng)病變，對蚊蟲叮咬過敏等，在疾病的進(jìn)展期，患者可有體重減輕，反復(fù)感染，出血或嚴(yán)重貧血癥狀，此外，CLL患者多為老年人，可合并有肺，心臟和腦血管疾病的表現(xiàn)。
2.淋巴結(jié)腫大：
80%的CLL患者診斷時有無痛性淋巴結(jié)腫大，最常見的部位為頸部，鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)區(qū)，典型CLL淋巴結(jié)腫大無壓痛，但在合并感染時可有觸痛，高度淋巴結(jié)腫大可引起局部壓迫癥狀和影響器官功能，如口咽部淋巴結(jié)腫大可引起上呼吸道梗阻，腹腔淋巴結(jié)腫大可引起泌尿道梗阻和腎盂積水，壓迫膽管引起梗阻性黃疸，但CLL患者縱隔淋巴結(jié)腫大很少引起上腔靜脈綜合征，若出現(xiàn)此綜合征，高度懷疑合并肺部腫瘤。
3.肝脾腫大：
約半數(shù)CLL患者診斷時有輕度或中度肝脾腫大，常伴有飽滿感和腹脹，病程中部分患者脾大可超過臍水平，甚至延伸至盆腔，少數(shù)脾大者可伴有脾功能亢進(jìn)，造成貧血和血小板減少，部分CLL患者可有肝大，肝大者肝功能異常多為輕度，多不伴黃疸，但如腹腔淋巴結(jié)腫大壓迫膽道者可產(chǎn)生梗阻性黃疸。
4.結(jié)外累及：
對CLL患者尸檢時常發(fā)現(xiàn)有臟器浸潤表現(xiàn)，但引起器官功能異常者少見，例如，一半以上患者尸檢發(fā)現(xiàn)腎間質(zhì)有白血病細(xì)胞浸潤，但罕見腎功能衰竭者，在某些器官和組織伴有白血病細(xì)胞浸潤時可產(chǎn)生癥狀，如在眼球后，咽部，表皮，前列腺，性腺及淋巴組織，白血病細(xì)胞浸潤可引起突眼，上呼吸道阻塞，頭皮結(jié)節(jié)，尿道梗阻等相應(yīng)癥狀，肺間質(zhì)浸潤者肺X線攝片顯示結(jié)節(jié)或粟粒樣改變，可致肺功能障礙，胸膜浸潤可產(chǎn)生血性或乳糜樣胸腔積液，白血病細(xì)胞浸潤可致消化道黏膜增厚，產(chǎn)生潰瘍，出血，吸收不良，CLL中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤少見，可產(chǎn)生頭痛，腦膜炎，腦神經(jīng)麻痹，反應(yīng)遲鈍，昏迷等癥狀。
5.少見臨床表現(xiàn)
(1)轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤/白血?。?p class="article_content_text">10%～15%患者轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤/白血病，最常見轉(zhuǎn)化為Richter綜合征，表現(xiàn)為進(jìn)行性肝，脾，淋巴結(jié)增大，發(fā)熱，腹痛，體重減輕，進(jìn)行性貧血和血小板減少，外周血淋巴細(xì)胞迅速增多，淋巴結(jié)活檢病理為大B細(xì)胞或免疫母細(xì)胞淋巴瘤，通過免疫表型，細(xì)胞遺傳學(xué)，免疫球蛋白重鏈基因重排，DNA序列分析等研究，證明有1/2 Richter綜合征患者其大淋巴細(xì)胞來源于CLL的單一克隆，Richter綜合征患者對全身化療反應(yīng)很差，一般生存期4～5個月，CLL還可轉(zhuǎn)為幼淋巴細(xì)胞白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病，漿細(xì)胞白血病，多發(fā)性骨髓瘤，霍奇金淋巴瘤等。
(2)自身免疫性疾病：
約20%的CLL患者可合并Coombs試驗(yàn)陽性的自身免疫性溶血性貧血，其中一半患者有明顯臨床表現(xiàn)，2%CLL患者合并免疫性血小板減少，CLL臨床病情嚴(yán)重程度與是否合并免疫性貧血和血小板減少無相關(guān)，合并自身免疫性溶血和血小板減少患者一般對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，對腎上腺皮質(zhì)激素若無效者可試用大劑量靜脈注射丙種球蛋白，脾切除或脾區(qū)照射。
(3)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血：
有報道CLL合并純紅細(xì)胞再障患者可高達(dá)6%，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血，骨髓幼紅細(xì)胞和外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，但不伴有粒細(xì)胞和血小板減少，腎上腺皮質(zhì)激素可有短暫療效，大多數(shù)患者對化療有效，可升高血紅蛋白數(shù)值，同時伴CLL病情減輕，環(huán)孢素A并用或不用腎上腺皮質(zhì)激素對合并純紅細(xì)胞再障的CLL患者也有效，但常僅為血紅蛋白量升高，CLL病情無改善。
6.繼發(fā)惡性腫瘤
CLL患者可因自身免疫缺陷或化療導(dǎo)致繼發(fā)性惡性腫瘤，最常見為肺癌和惡性黑色素瘤，其他腫瘤有霍奇金淋巴瘤，急性髓細(xì)胞性白血病，慢性髓細(xì)胞性白血病，多發(fā)性骨髓瘤等。
二、診斷
1.國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合近15年國內(nèi)報告并參考國外文獻(xiàn)，CLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納修訂如下。
(1)臨床表現(xiàn)：
?、倏捎衅７?、體力下降、消瘦、低熱、貧血或出血表現(xiàn)。
?、诳捎辛馨徒Y(jié)(包括頭頸部、腋窩、腹股溝)、肝、脾腫大。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：
①外周血白細(xì)胞>10×109/L，淋巴細(xì)胞比例50%，絕對值>5×109/L，形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞和不典型淋巴細(xì)胞。上述異常持續(xù)≥3個月。
?、诠撬柙錾钴S或明顯活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。
?、勖庖叻中停築-CLL：CD5、CD19、CD20陽性;小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性;sIg弱陽性，呈κ或λ單克隆輕鏈型;CD10、CD22陰性。T-CLL：CD2、CD3、CD8和(或)CD4陽性;綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性;CD5陰性。
(3)排除其他疾病：
①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細(xì)胞白血病;
②排除病毒感染、結(jié)核、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等其他引起淋巴細(xì)胞增多疾患者。
根據(jù)外周血及骨髓中淋巴細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞及不典型淋巴細(xì)胞的不同比例可將B細(xì)胞型慢性淋巴細(xì)胞白血病(B-CLL)分為3種類型：
①典型CLL：90%以上為類似成熟的小淋巴細(xì)胞;
②CLL伴隨幼淋巴細(xì)胞增多(CLL/PL)：幼稚淋巴細(xì)胞>10%，但<50%;
③混合型：有不同比例的不典型淋巴細(xì)胞，細(xì)胞體積大、核/質(zhì)比例減低，胞質(zhì)呈不同程度嗜堿性染色，有或無嗜天青顆粒。
2.國際診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際CLL工作會議(IWCLL)及美國國家癌癥研究所(NCI)CLL協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)。
(1)外周血淋巴細(xì)胞絕對值增加>5×109/L，經(jīng)反復(fù)檢查，至少持續(xù)4周以上(NCI)，或10×109/L，持續(xù)存在(IWCLL)。
(2)以成熟的小淋巴細(xì)胞為主，形態(tài)分型：①典型CLL：不典型淋巴細(xì)胞≤10%。②LL/PL：外周血幼淋巴細(xì)胞占11%～54%。③不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴細(xì)胞，但幼淋巴細(xì)胞<10%。
(3)B-CLL免疫分型：SMIg /-，呈κ或λ單克隆輕鏈;CD5 ，CD19 ，CD20 ，CD23 ，F(xiàn)CM7 /-，CD22 /-。
(4)至少進(jìn)行一次骨髓穿刺和活檢，涂片顯示增生活躍或明顯活躍，淋巴細(xì)胞>30%;活檢呈彌漫或非彌漫浸潤。
診斷評析：患者年齡是診斷CLL的重要參數(shù)，因?yàn)?5%的CLL發(fā)生在50歲以后。病史中頸部和(或)左上腹無痛性腫塊有提示價值，據(jù)此應(yīng)即查血常規(guī)。如顯示白細(xì)胞總數(shù)增高，淋巴細(xì)胞絕對數(shù)≥5×109/L，并持續(xù)存在，應(yīng)高度疑似CLL，在除外引起淋巴細(xì)胞增多的其他原因后可做出基本診斷。進(jìn)一步行血涂片顯微鏡下復(fù)核，如成熟的小淋巴細(xì)胞占60%以上則可確診。骨髓涂片通常和血涂片的結(jié)果是一致的，具有輔助診斷作用。骨髓病理切片可了解病變的程度，在核實(shí)診斷的同時，為治療方案的選擇及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。由于B-CLL的白血病細(xì)胞有較特異的免疫表型，對不典型病例有助于鑒別診斷。各種影像學(xué)檢查主要用于了解疾病范圍，不是診斷的依據(jù)。
從上述剖析中可看出，病史及體格檢查可提供診斷線索，而血液學(xué)檢測則具決定價值，免疫學(xué)檢查有輔助作用。
