成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎癥狀診斷
一、癥狀：
1.眼部表現(xiàn)：
眼是RA關(guān)節(jié)外病變最易受累的器官。干燥性角結(jié)膜炎是RA最常見的眼部病變，鞏膜炎和環(huán)狀角膜炎是最嚴(yán)重的眼部損傷。其他的眼部表現(xiàn)還有鞏膜炎和鞏膜外層炎以及眼球運動障礙。
1)鞏膜炎：
引起鞏膜炎的全身疾病以RA最多見。鞏膜炎患者的RA發(fā)生率為10%～33%。而RA患者的鞏膜炎發(fā)生率為0.15%～6.3%(表1)。RA性鞏膜炎雙側(cè)多見，好發(fā)于60歲以上患者，女性多于男性。RA性鞏膜炎最多見的類型是彌漫性前鞏膜炎?；颊哂醒奂t、眼痛、畏光、流淚、結(jié)膜囊分泌物及視力下降等癥狀。主要特征是彌漫性前鞏膜炎性浸潤，合并癥少，相對比其他類型的鞏膜炎預(yù)后良好。病變部位鞏膜突發(fā)彌漫性充血，球結(jié)膜水腫，嚴(yán)重者需滴腎上腺素才能看清鞏膜情況。穿孔性鞏膜軟化癥幾乎全部由RA引起。穿孔性鞏膜軟化癥又稱非炎癥性壞死性鞏膜炎，少見，多為50歲以上的女性。患者病情隱匿，很少伴有炎癥和疼痛反應(yīng)。發(fā)生在赤道前部鞏膜，病變部位鞏膜膠原纖維發(fā)生蛋白樣壞死，呈灰黃色斑，約半數(shù)以上的患者有1處以上的壞死斑，嚴(yán)重者呈腐肉樣壞死。壞死組織脫落，造成鞏膜缺損、穿孔和葡萄膜脫出。彌漫性前鞏膜炎未及時有效治療或RA病情惡化、進(jìn)展，形成壞死性前鞏膜炎，以眼前部鞏膜組織的局限性壞死為特征，多由免疫復(fù)合物所致的脈管炎引起，極具破壞性。常出現(xiàn)其他的眼部合并癥和視力下降，病程緩慢遷延，預(yù)后不良。患眼疼痛明顯，鞏膜病變處嚴(yán)重充血，血管迂曲、粗大及阻塞。隨著病情進(jìn)展，發(fā)生鞏膜外層血管閉塞性脈管炎，出現(xiàn)局限性片狀無血管區(qū)，也可使鞏膜組織大面積變性壞死，附近鞏膜水腫。后期若壞死范圍小，新生膠原纖維可將其修補。壞死范圍大或未及時治療，鞏膜菲薄，可透見葡萄膜，若伴有高眼壓則易于形成鞏膜葡萄腫。RA性后鞏膜炎少見，常與彌漫性前鞏膜炎伴發(fā)。后鞏膜炎起病隱蔽，易誤診、漏診。后鞏膜炎是指發(fā)生在赤道后部及視神經(jīng)周圍鞏膜的炎癥。單側(cè)多見，女性多于男性。發(fā)作時眼紅、眼痛，結(jié)膜囊分泌物增多和視力減退。輕癥病例無明顯癥狀及體征，重癥病例常有上瞼下垂、眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、眼球突出、眼球運動障礙及復(fù)視。眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下局限性腫塊、脈絡(luò)膜皺褶、視網(wǎng)膜條紋、視盤炎、玻璃體混濁、視盤水腫或黃斑囊樣水腫、環(huán)形脈絡(luò)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離等。炎癥消退后可有廣泛的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫，甚至穿孔。病情輕重與鞏膜炎是否局限或蔓延至周圍組織有關(guān)。
在Foster等報道的172例鞏膜炎中，32例由RA引起(18.6%)。平均發(fā)病年齡61歲，女性比男性多見(18∶14)(RA性鞏膜炎的發(fā)病率女∶男為1.3∶1，低于無RA的鞏膜炎發(fā)病率女∶男為1.6∶1，也低于無鞏膜炎的RA發(fā)病率女∶男為3∶1)。其中17例(53%)為雙側(cè)性鞏膜炎，彌漫性前鞏膜炎11例(34%)，壞死性前鞏膜炎11例(34%)，結(jié)節(jié)性前鞏膜炎5例(16%)，穿孔性鞏膜軟化癥4例(13%)，均有RA的全身相關(guān)性疾病。后鞏膜炎1例(3%)，同時伴有彌漫性前鞏膜炎。
鞏膜炎可以是RA性疾病的首發(fā)表現(xiàn)，但通常在長期的RA性疾病13～14年后出現(xiàn)。RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA性疾病患者更多出現(xiàn)晚期關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)。大部分關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是潛在的RA性血管炎的結(jié)果。典型的RA皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率為20%～30%，RA性鞏膜炎的皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率可達(dá)50%。RA性鞏膜炎其他關(guān)節(jié)外病變?nèi)绾粑到y(tǒng)病變、心臟異常、末梢神經(jīng)病變、皮膚潰瘍和淀粉樣變也比不伴有鞏膜炎的RA多見。
RA的風(fēng)濕活動嚴(yán)重時，鞏膜炎的病情惡化，彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎可進(jìn)展為壞死性前鞏膜炎，提示身體其它部位有RA性血管炎。大多數(shù)RA性鞏膜炎，尤其是壞死性前鞏膜炎都有明確的RA關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是皮下結(jié)節(jié)和皮膚血管性損傷。其他的RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：
①呼吸系統(tǒng)異常，如胸腔滲液、肺炎及肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié);
②心臟異常，如傳導(dǎo)障礙、瓣膜疾病、心肌梗死和心包炎;
③神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腕管綜合征、感覺神經(jīng)病變和感覺-運動神經(jīng)病變;
④淋巴結(jié)病和非霍奇金淋巴瘤;
⑤淀粉樣變;
⑥肝功能輕度異常;
⑦胃腸道疾病，如長期糖皮質(zhì)激素和NSAID治療引起的胃十二指腸潰瘍;
⑧金制劑治療所致的繼發(fā)性腎病變;
⑨骨組織異常，例如長期糖皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松等。
2)鞏膜外層炎：
迄今為止，無明確的證據(jù)表明鞏膜外層炎和RA之間有相關(guān)。據(jù)報道鞏膜外層炎的RA發(fā)生率為3.2%～5.7%。而RA的鞏膜外層炎發(fā)生率僅0.17%。RA性鞏膜外層炎女性比男性多見，以60歲左右的老年患者為多。單側(cè)或雙側(cè)，類型為單純性或結(jié)節(jié)性。單純性鞏膜外層炎起病急，病程短，周期性復(fù)發(fā)。在急性期患眼畏光、流淚、灼熱痛等不適感。病變部位表層鞏膜局限性充血和水腫，結(jié)膜可以移動。結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎多為急性發(fā)作，病程短，以鞏膜表面局限性結(jié)節(jié)樣隆起為特征。結(jié)節(jié)多單發(fā)，呈暗紅色，直徑2～3mm。結(jié)節(jié)及周圍球結(jié)膜充血和水腫，可以推動。2/3病人可在不同部位多次復(fù)發(fā)，病情可逐漸緩解和完全消退，一般不影響視力，個別患者可發(fā)展為鞏膜炎。
RA性鞏膜外層炎的雙眼表層鞏膜結(jié)節(jié)可與RA的活動性關(guān)節(jié)炎同時出現(xiàn)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，rheumatoid nodules);也可出現(xiàn)在RA的非活動期(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)變性，rheumatoid nodulosis);或者沒有潛在的全身性疾病患者(假類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，pseudorheumatoid nodules)。角膜炎，包括角膜邊緣薄化、急性基質(zhì)性角膜炎和硬化性角膜炎，在RA性鞏膜外層炎比非RA性鞏膜外層炎患者多見，但不太嚴(yán)重。RA性鞏膜外層炎有少數(shù)發(fā)生前葡萄膜炎和白內(nèi)障。
3)其他眼部病變：
干燥性結(jié)角膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)或干眼征(dry eye syndrome)是由于淚腺和副淚腺分泌淚液異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表組織病變并伴有眼部不適癥狀，在RA患者中的發(fā)病率為11%～35%。女∶男為9∶1。雙側(cè)好發(fā)年齡40～50歲。少數(shù)患者無癥狀。大多數(shù)患者有癢、燒灼感、畏光、異物感、眼干燥、少淚或無淚、視力疲勞或波動，或由于干燥的刺激而發(fā)生過度流淚。早期特征性表現(xiàn)為輕度結(jié)膜充血、結(jié)膜囊黏液性分泌物、乳頭狀結(jié)膜炎、淚膜破裂時間(BUT)縮短、角膜知覺減退、淺層點狀角膜炎及絲狀角膜炎。慢性長期的干燥刺激引起瞼緣炎、結(jié)膜炎和角膜潰瘍。KCS癥狀的嚴(yán)重程度與患者的年齡或RA的病程相關(guān)，而與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度無相關(guān)性。伴有口干燥癥和結(jié)締組織疾病(最多見于RA)的KCS為多系統(tǒng)自身免疫性疾病，又稱Sj?gren綜合征?？谇桓稍锇Y或KCS加上結(jié)締組織疾病也可診斷為Sj?gren綜合征。Sj?gren綜合征在RA性鞏膜炎患者中比一般的RA而無鞏膜炎的患者要多見。在Foster等觀察的32例RA性鞏膜炎中，出現(xiàn)KCS4例(12.5%)，其中2例發(fā)展為無菌性角膜潰瘍(3只眼)。有趣的是4例中的2例(1例為雙眼角膜潰瘍)有非霍奇金淋巴瘤，此腫瘤多發(fā)生在RA和Sj?gren綜合征。
RA性鞏膜炎并發(fā)的角膜病變根據(jù)是否有角膜變薄、浸潤或潰瘍，可分為邊緣性角膜變薄、急性或硬化性基質(zhì)角膜炎和邊緣潰瘍性角膜炎(peripheral ulcerative keratitis，PUK)等類型。據(jù)報道RA性鞏膜炎伴發(fā)角膜病變的發(fā)病率36%～43.5%。在Foster等報道的32例RA性鞏膜炎中，16例(27只眼)有角膜炎(50%)。其中2例為角膜變薄，1例為急性基質(zhì)性角膜炎，3例有基質(zhì)硬化性角膜炎。10例有PUK(表3)。角膜病變，特別是PUK在壞死性鞏膜炎患者中最多見。RA也可發(fā)生獨立的角膜病變。
前葡萄膜炎：RA的前葡萄膜炎幾乎都由RA性鞏膜炎擴(kuò)散引起，不伴有鞏膜炎的成人RA的前葡萄膜炎的發(fā)病率并不比正常人群高。Foster等報道32例RA性鞏膜炎中14例(44%)至少有1次前葡萄膜炎的發(fā)作，其中7例(50%)有壞死性前鞏膜炎。5例有彌漫性前鞏膜炎、2例有結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，其中1例有前葡萄膜炎結(jié)節(jié)性前鞏膜炎患者同時也伴有后葡萄膜炎和后鞏膜炎。
青光眼：RA性鞏膜炎可引起眼壓升高。RA性鞏膜炎的青光眼發(fā)病率大約19%，但摘除的眼球組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)45%。RA性鞏膜炎伴隨青光眼和非RA性鞏膜炎的青光眼發(fā)病機(jī)制相類似。
白內(nèi)障：RA的長期全身糖皮質(zhì)激素治療可發(fā)生后囊下白內(nèi)障。
視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)改變：主要表現(xiàn)為RA性后鞏膜炎的眼底變化，包括脈絡(luò)膜皺褶、視網(wǎng)膜條紋、視網(wǎng)膜下腫塊、環(huán)狀脈絡(luò)膜睫狀體脫離、漿液性視網(wǎng)膜脫離、視盤水腫及黃斑囊樣水腫等。不伴有鞏膜炎的RA患者眼底改變少見，病情進(jìn)展和惡化時可發(fā)生視網(wǎng)膜棉絮狀滲出改變。RA性鞏膜炎患者也可發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變和睫狀后短動脈炎。
眼球運動障礙：RA性鞏膜炎的眼球運動障礙發(fā)生率為12.9%，與非RA性關(guān)節(jié)炎的鞏膜炎患者的發(fā)生率無明顯差異。RA性鞏膜炎的眼球運動障礙是由于鞏膜炎癥蔓延，特別是后鞏膜炎侵及眼外肌所致。后鞏膜炎伴發(fā)眼外肌炎的癥狀和體征是疼痛、復(fù)視、視力下降、結(jié)膜水腫、眼瞼水腫和眼球運動障礙。
不管是否有鞏膜炎，上斜肌后腱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)形成時，可發(fā)生Brown綜合征。表現(xiàn)為當(dāng)眼向中線水平以上運動時，內(nèi)收障礙;當(dāng)眼內(nèi)收狀態(tài)時，向上運動輕度障礙。眼常處于輕度的內(nèi)收狀態(tài)時，向上注視時出現(xiàn)復(fù)視，上斜肌腱通過腱環(huán)時感覺到咔嗒聲。有或無鞏膜炎的RA的血管炎可以侵及神經(jīng)系統(tǒng)，引起瞳孔異常和眼的運動肌麻痹。
2.非眼部表現(xiàn)：
RA的發(fā)病方式個體差異較大，初發(fā)時起病緩慢，先有疲倦、乏力、食欲不振、體重減輕、低熱和手足麻木等癥狀。RA是一全身性疾病，盡管各運動關(guān)節(jié)是最主要的受累部位，但也侵犯全身許多器官。
RA眼外組織和器官病變特點如下：
1)關(guān)節(jié)炎：
表現(xiàn)為漸進(jìn)出現(xiàn)并持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的1～2個關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)僵硬，呈游走性，以后發(fā)展為對稱性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始，以后逐漸累及其他關(guān)節(jié)。近側(cè)的指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大，其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩關(guān)節(jié)等。晨間關(guān)節(jié)僵直是一個幾乎不變的表現(xiàn)，其強(qiáng)度和持續(xù)的時間可作為對病變活動性的評估。若病變繼續(xù)進(jìn)展，病變部位更痛更僵，關(guān)節(jié)功能受到影響，關(guān)節(jié)周圍的骨骼肌萎縮，并發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常有“鵝頸指畸形”、“Z形畸形”、“腕管綜合征”、“拇趾外翻”或“跖骨半脫位”等?；颊呷粘Ｉ畹暮唵位顒邮芟蓿瑹o法進(jìn)行工作。RA不引起骶髂關(guān)節(jié)炎或具有臨床意義的胸、腰椎區(qū)病變。
2)皮下結(jié)節(jié)：
皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)總與血清RF陽性和較重的關(guān)節(jié)病變及關(guān)節(jié)外的臨床表現(xiàn)有關(guān)，尤其是類風(fēng)濕性血管炎。皮下結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍及受壓部位，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，有時只有1個，結(jié)節(jié)可存在數(shù)月或數(shù)年之久。結(jié)節(jié)出現(xiàn)在RF陽性滴度高的患者，多反映病變有活動性。有皮下結(jié)節(jié)的RA預(yù)后差。
3)類風(fēng)濕性血管炎：
包括中小血管的炎癥和栓塞，多發(fā)生于病情重、關(guān)節(jié)病變明顯、RF陽性滴度高的患者，預(yù)后不良。微小血管炎可影響內(nèi)臟，如腸穿孔、腦血管意外等。
4)心臟病變：最常見的心臟病變是心包病變。心包積液的特點是葡萄糖濃度低、乳酸脫氫酶(LDH)及免疫球蛋白水平升高，而補體活性降低，心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜也可受累。冠狀動脈炎及栓塞可引起心肌梗死。
5)肺部病變：
胸膜炎及胸腔積液最常見。胸腔積液葡萄糖及補體含量低，LDH升高和RF陽性，積液以淋巴細(xì)胞為主，多不超過5000個/ml。其中低濃度的葡萄糖最有診斷價值。肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)為多發(fā)性，多無癥狀。晚期病例發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化。
6)神經(jīng)系統(tǒng)病變：
周圍神經(jīng)受損多見，多年(平均10年)后RA患者常出現(xiàn)末梢感覺-運動神經(jīng)障礙，并伴有皮膚血管的病變?nèi)缰?、趾遠(yuǎn)端梗死、壞疽及腿部潰瘍，血管炎甚至擴(kuò)展至腸系膜、冠狀動脈和腦動脈，預(yù)后不良。雖然有顱內(nèi)血管炎及腦膜內(nèi)類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)的描述，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)一般很少受累。
7)淋巴結(jié)病變：
常發(fā)生在Sj?gren綜合征的RA患者，對RA增生性滑膜炎的治療可以有效地控制淋巴結(jié)病變。
8)喉部病變：
25%的RA患者有寰杓關(guān)節(jié)受累或聲帶麻痹及聲帶結(jié)節(jié)。
9)Felty綜合征：
是一種嚴(yán)重型RA。少見，僅出現(xiàn)于不足1%的RA患者。RA患者伴有脾腫大和白細(xì)胞減少。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多見、免疫功能明顯異常?；颊咭话隳挲g大，關(guān)節(jié)炎病程長，有時還可出現(xiàn)貧血及血小板減少。有效地控制RA和脾臟切除可有效地治療Felty綜合征。
10)淀粉樣變：
由于淀粉沉積在腎小球而出現(xiàn)進(jìn)行性蛋白尿是淀粉樣變性的主要臨床指標(biāo)，以腎臟淀粉樣變性多見。少見累及的其他器官有心、肝、脾、腸壁和皮膚。用剛果紅(Congo red)染色相應(yīng)組織(如皮膚、直腸和齒齦)可確診。有效控制RA是其治療選擇。
11)其他病變：
RA早期特異性肝損傷少見，但有近半數(shù)的患者有輕度的肝功能障礙。表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)、5′-核苷酸酶(5′-nucleotidase，5′-NT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)升高。10%～20%的患者有特異性肝損傷。
尚缺乏特異性的診斷試驗。主要根據(jù)RA的鞏膜炎的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)RF陽性、ESR增快和CRP增高，關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)滑膜和皮下結(jié)節(jié)的特征性的組織學(xué)變化以及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)侵蝕性變化的X線表現(xiàn)有助于診斷。為了保證調(diào)查研究及流行病學(xué)調(diào)研的統(tǒng)一性，美國風(fēng)濕病協(xié)會最近對原RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，將原11項減為7項，1～4項必須為醫(yī)生所見，持續(xù)6周或以上，具備7項標(biāo)準(zhǔn)的4項即可確診RA。RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表5所示。國內(nèi)初步檢試此標(biāo)準(zhǔn)，敏感性91%，特異性88%。
