一、癥狀
低血糖的臨床表現(xiàn)受血糖下降的程度(血糖下降越低，癥狀越重)、低血糖發(fā)生的速度(速度越快，交感神經(jīng)癥狀越明顯，速度越慢，則腦功能障礙的癥狀越明顯)、發(fā)作的頻率(低血糖反復(fù)發(fā)作，患者對(duì)低血糖反應(yīng)的能力降低)、患者的年齡(年齡越大，對(duì)低血糖的交感神經(jīng)反應(yīng)越差)、有無(wú)合并自主神經(jīng)病變(尤其是合并糖尿病心血管自主神經(jīng)病變者，其交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)可不明顯)和有無(wú)聯(lián)合應(yīng)用某些藥物(如β受體阻滯劑)等多種因素的影響。
1.交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征
因低血糖時(shí)機(jī)體釋放大量?jī)翰璺影罚R床上可表現(xiàn)為出汗、心悸(心率加快)、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快[血糖下降速度>1mg/(dl·min)或>0.06mmol/(L·min)]，則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上?？梢?jiàn)一些糖尿病患者雖表現(xiàn)為明顯的低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀，而血糖測(cè)定并不低，可能與其血糖下降速度過(guò)快有關(guān)。本組癥狀對(duì)低血糖缺乏特異性。
2.神經(jīng)性低血糖癥狀
系因中樞神經(jīng)，尤其是腦細(xì)胞，缺乏葡萄糖能量供應(yīng)而出現(xiàn)的功能紊亂的癥狀。最初為心智和精神活動(dòng)輕度受損，表現(xiàn)為注意力不集中，反應(yīng)遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經(jīng)功能抑制為主的一系列神經(jīng)精神癥狀，受累部位從大腦皮質(zhì)開(kāi)始，臨床可表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、聽(tīng)力減退、嗜睡、意識(shí)模糊、行為怪異、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)言含糊、頭痛和木僵等，一些患者可表現(xiàn)為抽搐或癲癇樣發(fā)作或肢體偏癱等不典型表現(xiàn)，最后嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)衰竭等。血糖越低和血糖下降速度越慢，腦功能障礙的表現(xiàn)越明顯，如果未能察覺(jué)低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的警告癥狀或在神經(jīng)性低血糖之前沒(méi)有交感神經(jīng)興奮的癥狀，稱之為未察覺(jué)的低血糖(hypoglycemia unawareness)。
二、診斷
低血糖的確立可依據(jù)Whipple三聯(lián)征：①低血糖癥狀：是提示低血糖的重要線索，但缺乏特征性且存在個(gè)體的差異。②發(fā)作時(shí)靜脈血漿血糖濃度低于2.8mmol/L，這是人為確立的界限，事實(shí)上個(gè)體發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)的血糖值并不完全相同。絕大多數(shù)健康人在血糖低于2.5mmoL/L(45mg/dl)時(shí)發(fā)生神經(jīng)低血糖，而有些婦女和兒童在血糖低于2.5mmol/L時(shí)并無(wú)任何癥狀，相反，合并廣泛動(dòng)脈硬化的老年人可能在血糖降至3.33mmol/L(60mg/dl)時(shí)即發(fā)生神經(jīng)低血糖。因此，有學(xué)者建議低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是血糖低于2.5～3.3mmol/L(45～60mg/dl)這樣一個(gè)范圍。指測(cè)血糖簡(jiǎn)便快速對(duì)低血糖的治療有價(jià)值，但低血糖的診斷應(yīng)在開(kāi)始治療之前抽取靜脈血，測(cè)定血漿葡萄糖濃度。③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。如臨床高度懷疑低血糖，在無(wú)條件及時(shí)測(cè)血糖的情況下，先抽取血標(biāo)本可按低血糖處理，如給糖或進(jìn)食后，癥狀很快緩解，也支持低血糖的診斷。
1.低血糖的診斷應(yīng)注意以下3種情況
①低血糖反應(yīng)：有臨床癥狀，血糖多數(shù)情況下低于2.8mmol/L，但也可不低;②低血糖：血糖低，多有癥狀，也可無(wú)癥狀;③低血糖癥：既有血糖低，又有臨床癥狀。
2.低血糖的鑒別診斷
以交感神經(jīng)興奮癥狀為主者，易于識(shí)別;以腦功能障礙為主者易誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇或腦血管意外等，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，及時(shí)進(jìn)行血糖測(cè)定及相關(guān)的輔助檢查，有助于鑒別。
