一、癥狀
1.甲狀腺性肌病
是甲狀腺功能改變引起的肌肉疾病。包括慢性甲亢性肌病、突眼性眼肌麻痹、甲亢性周期性癱瘓、甲亢性或甲減性重癥肌無力、甲減性肌病等。
(1)慢性甲狀腺功能亢進性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)：
于19世紀初由Graves和Basedow首先報道，特征為進行性骨骼肌無力，常伴發(fā)于顯性或隱性甲亢。甲狀腺肌病通常呈慢性過程，甲狀腺腫為結節(jié)性。
臨床表現(xiàn)特點：
①甲亢性肌病常見于中年患者，男性多見。通常起病隱襲，肌無力逐漸進展，歷時數(shù)周至數(shù)月才引起注意。肌肉病變多為輕中度，也可為重度，常見進展性肌萎縮，包括延髓肌一定程度地受累，骨盆帶肌和大腿肌群肌無力較重，稱為Basedow截癱。肩胛帶肌和手部肌肉肌萎縮明顯，肌肉收縮時出現(xiàn)震顫和痙攣，無束顫，腱反射中度活躍。
②血清CK不升高，有時反而降低。EMG一般正常，無纖顫電位，有時可見短時限低波幅動作電位或多相波百分比增多。除Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維輕度萎縮及偶見變性，肌活檢未發(fā)現(xiàn)其他異常。
新斯的明治療無效。如甲亢癥狀得到控制，肌無力和肌萎縮可逐漸恢復。
(2)突眼性眼肌麻痹(exophthalmic ophthalmoplegia)：
或稱浸潤性突眼。眼肌活檢可發(fā)現(xiàn)眼外肌水腫，隨病程進展逐漸纖維化，肌纖維變性并有淋巴細胞、單核細胞及脂肪細胞浸潤，稱為浸潤性突眼性肌病。組織學特點提示本病是某種自身免疫病，Kodama等在血清中發(fā)現(xiàn)針對眼肌組織提取物的抗體，支持自身免疫機制。
臨床特點：
本病系甲亢(Graves病)并發(fā)眼外肌麻痹和突眼，瞳孔括約肌及睫狀肌通常不受損。突眼程度不一，患者眼部癥狀可較甲亢癥狀出現(xiàn)早，或出現(xiàn)于甲亢得到有效治療后，常伴眼眶疼痛。突眼偶為單側性，尤其起病時。所有的眼外肌均可受累，通常某一眼外肌病變較重，導致斜視和復視，下直肌和內(nèi)直肌最常受累，眼球上視常受限，眼瞼攣縮使病人呈瞪眼外觀。Graves病可導致充血性眼眶病，表現(xiàn)為結膜水腫、內(nèi)直肌和外直肌附著處血管充血，于眼球極度外展位可發(fā)現(xiàn)。眼眶超聲和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹。
(3)甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓(thyrotoxic periodic paralysis)：
與典型低鉀性周期性癱瘓不同，不是家族性疾病，常于成年早期發(fā)病。
臨床特點：
本病的臨床表現(xiàn)與家族性周期性癱瘓相似，如軀干肌及四肢肌輕至重度肌無力發(fā)作，頭面部肌通常不受影響，肌無力多在數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰，持續(xù)半天或更長時間。大多數(shù)甲亢性周期性癱瘓病例在肌無力發(fā)作期血鉀偏低。
給予氯化鉀口服治療可終止發(fā)作，普萘洛爾(160mg/d)分次口服可防止發(fā)作。90%的病例有效治療甲亢后可消除肌無力發(fā)作。
(4)重癥肌無力伴發(fā)甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退(myasthenia gravis with hyperthyroidism or hypothy roidism)：
是典型的自身免疫性疾病，用抗膽堿酯酶治療有效的重癥肌無力(MG)患者可伴甲亢或甲減，甲亢也被認為是自身免疫病。約5%的MG患者可伴發(fā)甲亢，甲亢病人MG的發(fā)病率是一般人群的20～30倍。
臨床特點：
①甲亢與MG均可首先出現(xiàn)或同時發(fā)生，慢性甲狀腺毒性肌病的肌無力和肌萎縮與MG同時存在，一般不影響對新斯的明的反應性和劑量。
?、诩诇p合并MG即使程度較輕也會加重肌無力，需顯著增加溴吡斯的明的劑量，有時可誘發(fā)肌無力危象。甲減病人用甲狀腺素(thyroxine)治療是有益的，可使病人的肌無力癥狀恢復至甲減發(fā)病前的水平。
應注意MG是獨立于甲狀腺肌病的自身免疫病，臨床須分別治療。
(5)甲狀腺功能減退性肌?。?p class="article_content_text">甲狀腺功能減退(甲減)性肌病(hypothyroid myopathy)是甲減合并的肌肉病變，可表現(xiàn)為黏液性水腫或克汀病。
臨床特點：
①黏液性水腫或克汀病都常表現(xiàn)為彌漫性肌痛，肌肉容積增大、僵硬及肌肉舒縮遲緩等，患者可有舌體增大、構音障礙，有時肌肉可痙攣發(fā)硬。如發(fā)現(xiàn)患者肌肉震顫伴肌肉水腫，測試腱反射時間延長，則有利于臨床診斷。
?、诳送〔『喜⑸鲜黾∪猱惓７QKocher-Debre-Semelaigne綜合征，兒童或成年期黏液性水腫伴肌肉肥大稱Hoffmann綜合征，后者類似先天性肌強直。
?、垧ひ盒运[或克汀病患者的肌電圖呈肌源性改變，一般無肌強直放電的確切證據(jù)。血清CK常顯著升高，轉氨酶正常，血清球蛋白可升高。肌活檢肌纖維形態(tài)大小不一，可見空泡變性、灶性壞死和再生等，肌質網(wǎng)輕度擴張，肌纖維膜下糖原輕度增多等。
2.皮質類固醇性多發(fā)性肌病(corticosteroid poly myopathies)
是廣泛應用皮質類固醇引起的一類肌肉病變，類似于Cushing綜合征并發(fā)肌肉改變。皮質激素缺乏如Addison病也可導致廣泛性肌無力，但無明確肌肉病變。此類肌病包括兩類：慢性皮質類固醇肌病和急性皮質類固醇肌病。
(1)慢性皮質類固醇肌病(chronic corticosteroid myopathy)：
是長期使用皮質類固醇導致的肌肉病變?；颊咄虚L達數(shù)月或數(shù)年之久的大劑量皮質類固醇用藥史，應用劑量通常與肌無力的程度無明顯相關。有人認為含氟激素較其他激素易導致該病，事實上所有的皮質激素均可致病。皮質激素致病的機制不明，但在皮質激素治療的動物發(fā)現(xiàn)氨基酸攝入和蛋白質合成水平明顯下降。
臨床特點：
?、僦w近端肌和肢帶肌力弱，一般呈對稱分布，首先侵犯下肢近端，逐漸進展波及肩胛帶肌，最后波及肢體遠端肌群。
?、谘錍K及醛縮酶一般正常。EMG正?；虺瘦p微肌源性損害，無自發(fā)電位。肌活檢僅發(fā)現(xiàn)肌纖維大小輕微改變，可伴Ⅱ型纖維萎縮，很少肌纖維壞死和炎性細胞浸潤。電鏡發(fā)現(xiàn)線粒體聚積及糖原、脂質沉積，伴輕度肌纖維失用性萎縮，這些病變與Cushing病的特征性改變完全一樣，可提示診斷。
(2)急性皮質類固醇肌病(acute corticosteroid myopathy)：
是皮質類固醇所致的危重病性肌病(critical illness myopathy)或急性四肢癱瘓性肌病(acute quadri plegic myopathy)。
患者多因嚴重頑固性哮喘或多種全身性疾病接受大劑量皮質類固醇治療，也見于膿毒血癥等危重患者，有時用神經(jīng)肌肉阻滯藥(neuromuscular blocking agents)如肌松藥潘庫羅寧(pancuronium bromide)可促使發(fā)病，還可因合用氨基糖苷類抗生素所引起，常在全身性疾病好轉時出現(xiàn)嚴重肌無力。
動物在肌肉失神經(jīng)支配后攝入大量皮質類固醇可出現(xiàn)選擇性肌凝蛋白(myosin)缺失，是這類疾病的特征性表現(xiàn)，肌凝蛋白的恢復依賴神經(jīng)再生，而不是停用類固醇，但多發(fā)性硬化患者用大劑量皮質類固醇治療并未發(fā)現(xiàn)皮質類固醇肌病。Panegyres等觀察一例重癥肌無力患者，使用大劑量甲潑尼龍龍治療后出現(xiàn)嚴重的肌凝蛋白缺失性肌病。
臨床特點：
?、倨鸩〖斌E，廣泛累及四肢肌群及呼吸肌，表現(xiàn)為嚴重的全身性肌無力和呼吸困難，腱反射正?；驕p弱，甚至消失，不累及感覺系統(tǒng)。大多數(shù)患者停藥后數(shù)周好轉，少數(shù)患者肌無力可持續(xù)1年。
?、诓〕淘缙谘錍K常增高，嚴重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高、肌紅蛋白尿及腎衰竭等。EMG可發(fā)現(xiàn)肌病特征，常見肌纖維震顫。肌活檢顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性，主要累及Ⅱ型纖維，常有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。
3.腎上腺皮質功能不全性肌無力(myasthenia due to adrenocortical insufficiency)
包括兩類：
腎上腺皮質功能不全和原發(fā)性醛固酮增多癥所致的肌無力。
(1)腎上腺皮質功能不全(adrenocortical insufficiency)：
包括原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腎上腺皮質功能不全是Addison病所致，可因腎上腺感染、腫瘤、自身免疫障礙和腎上腺出血所引起;繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全是垂體腎上腺皮質激素不足所致。
原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全都可出現(xiàn)全身性肌無力、易疲勞等典型表現(xiàn)，腱反射存在，與水、電解質紊亂及低血壓有關。EMG檢查正常，肌活檢無異常發(fā)現(xiàn)。
Addison病伴發(fā)肌無力及高血鉀性麻痹，對糖皮質激素和鹽皮質激素的治療反應良好。
(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism)：
患者約3/4可出現(xiàn)肌無力，近一半患者可出現(xiàn)低鉀性周期性癱瘓或手足抽搐。慢性缺鉀會出現(xiàn)周期性無力或慢性肌病性無力，與之相關的堿中毒可產(chǎn)生手足抽搐(tetany)。
4.甲狀旁腺性肌病(myopathy caused by the disease of parathyroid glands)
包括兩類：
甲狀旁腺功能亢進性肌病和甲狀旁腺功能減退性肌病。
(1)甲狀旁腺功能亢進性肌病(hyperparathyroid myopathy)：
繼發(fā)于甲旁亢，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、散發(fā)性和假性等四種，前二者較常見。
原發(fā)性甲旁亢由甲狀旁腺腺瘤、腺癌、原發(fā)性主細胞增生或水樣透明細胞增生引起甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多所致。繼發(fā)性甲旁亢系由維生素D缺乏、慢性腎衰竭等引起甲狀旁腺代償性增生和PTH分泌過多所引起。肌病是甲旁亢的表現(xiàn)之一，發(fā)生率各家報道不一。
?、僦饕憩F(xiàn)為全身肌無力和易疲勞感，下肢近端肌常先受累，行走時呈鴨步。隨后肌無力逐漸向軀干及上肢擴展，一般下肢較重，近端重于遠端。肌力檢查可發(fā)現(xiàn)無力肌肉每次收縮后肌力逐漸減低，肌張力降低，腱反射亢進。嚴重者可見手部小肌肉、頸屈肌和面肌等無力，甚至發(fā)生延髓肌麻痹、舌肌萎縮和肌束顫動等。常伴廣泛骨痛，主要位于腰背部、髖部、肋骨與四肢，局部可有壓痛。
?、谘邂}、堿性磷酸酶和尿鈣、尿磷等均可增高，血清磷一般降低。骨骼關節(jié)X線平片可見普遍骨質疏松脫鈣、骨膜下皮質吸收等征象。肌電圖呈短時限低波幅多相電活動，無自發(fā)電位。肌活檢顯示肌纖維萎縮，以Ⅱ型肌纖維受累為主。電鏡下可見肌質網(wǎng)空泡狀擴張，脂褐素顆粒明顯堆積及線粒體異常，間質毛細血管基底膜增厚。
本病須注意與運動神經(jīng)元疾病鑒別。
(2)甲狀旁腺功能減退性肌病(hypoparathyroid myopathy)：
繼發(fā)于甲旁減，甲狀旁腺激素分泌不足或失去活性時可導致鈣、磷代謝紊亂，表現(xiàn)為低鈣血癥和高磷血癥，產(chǎn)生一系列神經(jīng)精神癥狀，臨床上將此組疾病稱為甲狀旁腺功能減退。常見于甲狀腺手術時不慎將甲狀旁腺損傷或切除，稱繼發(fā)性甲旁減，尚有原因不明的特發(fā)性甲旁減及假性甲旁減等。甲旁減伴發(fā)肌病臨床上甚為少見。
臨床特點：
?、偌着詼p性肌病以輕癥居多，主要表現(xiàn)為易疲勞，肌力減退，小腿、足部及手部僵硬感，常有手足搐搦發(fā)作，發(fā)作前多有恐慌感，發(fā)作時表現(xiàn)為雙拇指強烈內(nèi)收，掌指關節(jié)屈曲，指骨間關節(jié)伸展，腕、肘關節(jié)屈曲，形成鷹爪狀。有時雙足呈強直性伸展，膝、髖關節(jié)屈曲。面肌、咀嚼肌等常出現(xiàn)肌束顫動和活動不便。有些輕癥或久病的患者不一定出現(xiàn)手足搐搦，神經(jīng)肌肉興奮性增高主要表現(xiàn)為Chvostek征和Trousseau征。
?、谘邂}降低，磷升高，CK一般正常，嚴重者升高。EMG正常或有多相電位和纖顫電位。肌活檢未見明顯病變，有的肌質中見細小空泡或中央核數(shù)目增多或環(huán)形纖維等。電鏡下可見肌原纖維結構破壞，偶見肌質塊。
5.垂體病性肌無力(myasthenia due to diseases of the pituitary gland)
是垂體病后期引起肌無力等癥狀。以往認為肌肉癥狀是神經(jīng)炎所引起，Mastaglia等指出是慢性多發(fā)性肌病所致。
臨床特點：
(1)肢端肥大癥(acromegalia)早期可出現(xiàn)肌肥大和肌力增加，隨疾病進展逐漸發(fā)生肌萎縮和肌無力，尤其近端肌。少數(shù)病人可見輕度感覺型周圍神經(jīng)病，但較腕管綜合征(carpal tunnel syndrome)少見。
(2)部分病人血清CK輕度升高，EMG可見肌病性電位改變。肌活檢可見Ⅱ型肌纖維萎縮，數(shù)量減少，僅少數(shù)肌纖維發(fā)生壞死。
二、診斷
1.符合肌病表現(xiàn)，如肌無力、肌萎縮、酶學與肌活檢病理改變。
2.存在原發(fā)內(nèi)分泌病(應確診內(nèi)分泌病)。
3.符合不同內(nèi)分泌性肌病的特點，并除外其他原因導致的肌病。
