食管結(jié)核檢查
與其他疾病一樣食管結(jié)核的診斷必須是綜合性的，單靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及食管內(nèi)鏡檢查而缺乏病原學(xué)證據(jù)易出現(xiàn)漏診和誤診。實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是細(xì)菌學(xué)檢查是食管結(jié)核診斷的核心，是確定診斷的檢查項(xiàng)目。目前臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法有以下幾種。
1.細(xì)菌學(xué)檢查
食管內(nèi)鏡檢查取得的活檢標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，如能找到結(jié)核桿菌，即可診斷食管結(jié)核。但有吞咽障礙的病人幾乎都就診于綜合醫(yī)院的胸外科或消化內(nèi)科等，而不是結(jié)核專科醫(yī)院，而活檢標(biāo)本中結(jié)核桿菌的含量及較嚴(yán)格的培養(yǎng)條件等因素使得細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率甚低，且在國(guó)內(nèi)較多的綜合性醫(yī)院中實(shí)施起來(lái)也十分困難。
2.組織病理學(xué)檢查
Rosario等(1989)報(bào)道對(duì)食管內(nèi)鏡檢查取得活檢標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但對(duì)其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)卻無(wú)法找到結(jié)核桿菌，他們推測(cè)可能是由于之前曾進(jìn)行過(guò)抗結(jié)核治療的緣故。
3.結(jié)核菌素試驗(yàn)
結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的特異產(chǎn)物，是鑒定人體是否感染結(jié)核桿菌以及人體對(duì)結(jié)核桿菌感染反應(yīng)程度的一種生物制劑，廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查和臨床診斷及鑒別診斷。目前臨床采用的結(jié)核菌素試驗(yàn)是結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin)試驗(yàn)，即PPD試驗(yàn)。
疑有食管結(jié)核的病人進(jìn)行PPD試驗(yàn)時(shí)，如結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性，則有利于食管結(jié)核的診斷;如呈一般性陽(yáng)性反應(yīng)或陰性，需加大濃度重復(fù)試驗(yàn)，其結(jié)果如仍無(wú)顯著變化，則可除外食管結(jié)核的診斷，但應(yīng)注意一些重癥病人、使用免疫抑制劑治療的病人及粟粒型食管結(jié)核病人可能出現(xiàn)陰性反應(yīng);對(duì)PPD試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽(yáng)者，應(yīng)考慮食管結(jié)核的可能。
4.血清學(xué)試驗(yàn)
血清學(xué)檢查血清凝集素試驗(yàn)滴度大于1∶160，有一定診斷價(jià)值。用放免法及酶聯(lián)法檢測(cè)血清中甘露聚糖抗原，或用瓊脂凝膠擴(kuò)散和反向免疫電泳檢測(cè)真菌抗體等，對(duì)真菌感染似有特殊價(jià)值，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
5.其他檢查
(1)血沉：由于組織壞死和炎性改變，重癥和急性進(jìn)展期的食管結(jié)核病人的血沉多增快，當(dāng)組織修復(fù)、病變吸收時(shí)血沉可恢復(fù)正常。
(2)血象：食管結(jié)核病人由于長(zhǎng)期慢性消耗和營(yíng)養(yǎng)障礙而發(fā)生繼發(fā)性貧血，紅細(xì)胞和血紅蛋白可有不同程度的減少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代償性紅細(xì)胞增多。
6.影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查是診斷食管結(jié)核的重要方法。在食管結(jié)核的影像學(xué)檢查中以食管鋇劑造影檢查為首選，可較為準(zhǔn)確地判斷病變的長(zhǎng)度、黏膜及管腔改變。胸部X線透視、平片及頸椎和胸椎正、側(cè)位片可能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶，頸、胸椎結(jié)核引起的椎體破壞及冷膿腫形成、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及鈣化、縱隔積液及膿腫引起的縱膈陰影增寬等征象。CT檢查為輔助手段，對(duì)于食管管壁的厚度、有無(wú)細(xì)小鈣化、小的壞死腔、食管周圍情況如縱隔內(nèi)的少量積液、膿腫、脊椎結(jié)核破壞等的顯示更準(zhǔn)確。MRI檢查對(duì)食管結(jié)核的診斷價(jià)值有限。
(1)食管鋇劑造影：
食管結(jié)核病人若因吞咽困難而作X線鋇劑造影檢查，其X線表現(xiàn)缺乏特異性。此時(shí)的診斷思路如果僅僅局限于多發(fā)病、常見(jiàn)病上，易誤診為食管惡性腫瘤。有時(shí)食管結(jié)核的X線表現(xiàn)甚至可能正常，往往造成漏診。
食管結(jié)核的鋇劑造影檢查可以發(fā)現(xiàn)下列征象：
①潰瘍型幾乎都發(fā)生在食管中段，主要表現(xiàn)為食管管腔潰瘍，可見(jiàn)龕影，但也并非所有病人都能見(jiàn)到潰瘍所形成的龕影這一征象。由于瘢痕收縮及周圍組織粘連而使管腔輕度狹窄或正常，黏膜紋理粗亂不規(guī)則，管壁輪廓可不規(guī)則呈鋸齒狀，但管壁僵硬不明顯，仍有一定的擴(kuò)張度，鋇劑可順利通過(guò)。
②增殖型多見(jiàn)于食管中段，其次為下段。X線檢查多顯示程度不等的管腔狹窄，為側(cè)壁局限性充盈缺損，大小不一，管壁有一定彈性，鋇劑通過(guò)緩慢，而無(wú)梗阻。在充盈缺損附近有軟組織腫塊影，為增厚的管壁或腫大之淋巴結(jié)，病變區(qū)域的黏膜紋理可以正常，或變形甚至完全消失。有軟組織腫塊形成，表現(xiàn)為雙邊陰影，外側(cè)的邊緣系因鋇劑附著于黏膜而形成，內(nèi)側(cè)邊緣因管壁肥厚隆起而形成。
③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫侵及食管的改變?nèi)缤鲋承徒Y(jié)核。有時(shí)結(jié)核只侵犯肌層和食管外膜時(shí)，向腔內(nèi)隆起的管壁有時(shí)可形成與腫瘤不易區(qū)別的卵圓形充盈缺損，常發(fā)生誤診。此時(shí)觀察可發(fā)現(xiàn)病變周圍可有腫大淋巴結(jié)影，鄰近食管可有受壓、移位或牽拉成角。
④有食管憩室或穿孔者可顯示食管憩室及食管瘺形成，其改變?nèi)缤瑵冃徒Y(jié)核。
⑤賁門結(jié)核極罕見(jiàn)，多由于賁門周圍淋巴結(jié)結(jié)核局部干酪壞死直接侵犯賁門所致。由于缺乏特征性表現(xiàn)而極易誤診。主要的X線鋇劑造影檢查征象為鋇劑通過(guò)賁門時(shí)擴(kuò)張稍差，賁門部黏膜增粗，黏膜下有充盈缺損，胃底賁門部有結(jié)節(jié)樣腫塊，黏膜撐開(kāi)有分流，管腔雖狹窄或有充盈缺損，但形態(tài)尚規(guī)則，賁門仍可擴(kuò)張。如病人出現(xiàn)上述征象，結(jié)合結(jié)核病病史，應(yīng)考慮本病的可能。
(2)CT檢查：
單純進(jìn)行食管CT掃描檢查不易對(duì)食管結(jié)核進(jìn)行診斷。但在食管X線造影檢查陰性的情況下進(jìn)行食管CT掃描檢查可以清晰地顯示隆突下、氣管、支氣管旁及食管旁淋巴結(jié)腫大情況，對(duì)于食管結(jié)核的診斷有著重要意義。進(jìn)行CT掃描檢查時(shí)，最好口服稀釋的碘造影劑。掃描范圍要求從頸部至膈肌。CT掃描檢查可顯示下列征象：
①食管腔不規(guī)則狹窄、管壁增厚及小的潰瘍。
②管壁內(nèi)有干酪性壞死時(shí)，可顯示小的壞死腔。
③若食管結(jié)核為食管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接侵入食管壁所致，則可見(jiàn)到與食管管壁密切相鄰的腫大淋巴結(jié)。
④如有食管穿孔，則可顯示縱隔內(nèi)積液、膿腫形成及食管與氣管間的瘺道，并可見(jiàn)縱隔內(nèi)的游離氣體、食管周圍積液與軟組織腫脹等。
(3)MRI檢查：
MRI檢查對(duì)食管結(jié)核的診斷意義不大。但可多軸位成像，因而對(duì)縱隔和脊柱的顯示較好，對(duì)于脊椎破壞、縱隔淋巴結(jié)腫大、食管縱隔瘺引起的縱隔炎和縱隔膿腫的顯示有幫助。
7.內(nèi)鏡檢查
內(nèi)鏡檢查能直接觀察到局部損害，并能進(jìn)行活體組織學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查，常可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。重復(fù)多次內(nèi)鏡活檢可以提高診斷陽(yáng)性率，但也有連續(xù)作5次內(nèi)鏡檢查并取活檢仍為陰性結(jié)果，最后行手術(shù)才確診食管結(jié)核的報(bào)道。因此Eng等(1991)提出若食管內(nèi)鏡重復(fù)活檢持續(xù)陰性，可在密切觀察下行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，治療過(guò)程中如吞咽困難、胸痛及結(jié)核中毒癥狀均減輕，復(fù)查內(nèi)鏡見(jiàn)病灶縮小，甚至痊愈，且無(wú)腫瘤證據(jù)，則可診斷為食管結(jié)核。試驗(yàn)治療時(shí)間不宜超過(guò)2個(gè)月，如2個(gè)月內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，仍應(yīng)考慮食管惡性腫瘤的可能。
內(nèi)鏡直視下若發(fā)現(xiàn)食管潰瘍較深較大或局部管壁被多個(gè)潰瘍所分隔時(shí)，應(yīng)特別警惕食管結(jié)核的可能。事實(shí)上內(nèi)鏡直視下的各種大體表現(xiàn)都對(duì)食管結(jié)核或惡性腫瘤的診斷不具有定性意義，所以過(guò)去許多作者認(rèn)為內(nèi)鏡檢查對(duì)食管結(jié)核的診斷幫助不大。食管內(nèi)鏡檢查的臨床意義并不在于其能確診結(jié)核，而在于其能在進(jìn)行食管結(jié)核的診斷時(shí)除外食管癌或其他病變。
內(nèi)鏡檢查較為特征性的鏡下所見(jiàn)有：
①食管黏膜有淺在鼠嚙狀潰瘍，基底呈灰白色，有滲出物，局部水腫。
②食管黏膜上可有多個(gè)黃色的隆起狀肉芽組織，即所謂結(jié)核球，軟而脆，但不易出血。
③增殖型可見(jiàn)黏膜充血，黏膜上有較多微小黃色贅疣覆蓋。
④當(dāng)有食管氣管瘺時(shí)，則可見(jiàn)瘺口，咳嗽時(shí)可有氣體或分泌物自瘺口溢出。
⑤通過(guò)活體組織學(xué)檢查可見(jiàn)到肉芽腫，抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌(acid-fast bacillus)。
⑥若系食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核所引起，內(nèi)鏡下可見(jiàn)到食管壁壓迫腫脹，管腔有狹窄現(xiàn)象;如食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核已破潰入食管，則可見(jiàn)于酪樣物和壞死肉芽組織。
⑦如檢查時(shí)病變已經(jīng)愈合，則可見(jiàn)到不同程度的瘢痕和狹窄。
