原發(fā)性慢性閉角型青光眼檢查
一、檢查：
1.房角檢查及評(píng)價(jià)：
對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼的診斷最為重要的是房角的檢查及評(píng)價(jià)，包括對(duì)房角寬窄程度以及房角關(guān)閉程度的檢查及評(píng)價(jià)。房角的檢查可采用房角鏡進(jìn)行，也可采用眼前段超聲生物顯微鏡進(jìn)行檢查。
1)房角鏡檢查：
作為原發(fā)性閉角型青光眼房角檢查較為理想的房角鏡為四面壓陷式房角鏡，例如Zeiss四面間接房角鏡。檢查應(yīng)包括靜態(tài)檢查及動(dòng)態(tài)檢查兩個(gè)內(nèi)容，靜態(tài)檢查即對(duì)自然狀態(tài)下的房角寬窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以檢查時(shí)應(yīng)將人為干擾降低到最低程度;動(dòng)態(tài)檢查，采用房角鏡壓陷手法，通過對(duì)角膜的壓陷迫使房水流向欲觀察的房角處，使該區(qū)虹膜膨隆程度減輕，房角可見程度增加，對(duì)房角進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括房角深度、寬度、虹膜根部附著點(diǎn)位置以及房角關(guān)閉范圍以及其他病理改變，例如小梁網(wǎng)色素等級(jí)等。
為了更好地判斷房角是否功能關(guān)閉，需要進(jìn)行暗室環(huán)境下房角鏡檢查，此項(xiàng)檢查可結(jié)合暗室試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行，也可單獨(dú)去暗室內(nèi)進(jìn)行亮光下和暗光下房角比較。在作暗光下房角檢查時(shí)一般將裂隙光改為最小方塊光，避免對(duì)瞳孔區(qū)的照射，引起瞳孔收縮。由于這種檢查很難避免人為的干擾因素，所以不能過分依賴檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合暗室試驗(yàn)前后眼壓的變化做出較為合理的判斷。
對(duì)于房角的分級(jí)，目前較為接受并普遍應(yīng)用的系統(tǒng)為Shaffer分類系統(tǒng)。Spaeth分類對(duì)房角的描述及記錄則更為詳細(xì)，包括房角深度、寬度、周邊虹膜附著位置等。
2)超聲生物顯微鏡：
采用高頻超聲生物顯微鏡可對(duì)自然狀態(tài)以及暗室狀態(tài)下的房角進(jìn)行非侵入性檢查，并可對(duì)房角結(jié)構(gòu)作整體定量描述。該技術(shù)可使房角檢查中的人為干擾因素大大降低，對(duì)自然狀態(tài)下的房角以及周邊虹膜形態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)圖像記錄并進(jìn)行定量測量，也可在室內(nèi)、在弱光下進(jìn)行暗室房角檢查，對(duì)評(píng)價(jià)房角功能關(guān)閉以及可關(guān)閉程度提供較為可靠的手段。另外由于該項(xiàng)技術(shù)能同時(shí)對(duì)睫狀體及后房形態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)圖像記錄，綜合房角形態(tài)分析可對(duì)房角關(guān)閉的可能機(jī)制做出分析。
2.前房形態(tài)及眼前段解剖結(jié)構(gòu)定量測量：
采用裂隙燈顯微鏡攝影測量及裂隙燈顯微鏡眼前段圖像處理方法可對(duì)前房形態(tài)做出整體定量測量，包括前房容積、瞳孔阻滯力、周邊虹膜膨隆程度、不同部位前房深度等。采用超聲生物顯微鏡技術(shù)則可對(duì)眼前段各項(xiàng)解剖特征做出定性及定量測量。除上述指標(biāo)外，還可對(duì)后房容積、周邊虹膜厚度、睫狀體位置、房角入口、虹膜根部附著點(diǎn)等指標(biāo)做出定量測量。
3.閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)：
有一些學(xué)者主張使用為閉角型青光眼設(shè)計(jì)的激發(fā)試驗(yàn)來篩選是否有發(fā)生閉角型青光眼的可能，但是由于這類激發(fā)試驗(yàn)存在較高的假陽性和假陰性結(jié)果，特別是當(dāng)出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)并不能排除閉角型青光眼，激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)陽性并結(jié)合暗室房角鏡檢查則具有一定的判斷意義，目前常用的激發(fā)試驗(yàn)有以下幾類：
1)暗室試驗(yàn)：
暗光對(duì)一些青光眼是一種惡性刺激已早有認(rèn)識(shí)，早在1914～1928年Seidel就提出暗室試驗(yàn)作為診斷青光眼方法之一，此法至今仍為臨床所應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是比較安全，不需特殊設(shè)備，方法簡單易行。試驗(yàn)前需停用各種抗青光眼藥48h，讓被檢查者在絕對(duì)暗室內(nèi)(或包蓋雙眼)呆1～2h，必須保持清醒狀態(tài)。如果睡眠將出現(xiàn)瞳孔縮小，影響試驗(yàn)結(jié)果。青年人的瞳孔反應(yīng)比較靈活，一般1h即可，老年人的瞳孔比較小，而且多少處于強(qiáng)直狀態(tài)，瞳孔不易散大，一般主張以2h試驗(yàn)為宜。2h試驗(yàn)的陽性率比1h者高，對(duì)于一些高度可疑的青年人也有作2h試驗(yàn)以助診斷。試驗(yàn)后應(yīng)在暗光(或紅光)下迅速測量眼壓，一般認(rèn)為眼壓升高1.07kPa(8mmHg)者為陽性，亦有將升高0.8kPa(6mmHg)作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。但有人對(duì)這樣低的標(biāo)準(zhǔn)持不同意見，認(rèn)為暗室試驗(yàn)系由于瞳孔散大，虹膜阻塞房角引起眼壓升高，當(dāng)眼壓升高6～8mmHg時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)房角可見的變化，這樣的陽性結(jié)果則缺乏確切的診斷價(jià)值。暗室試驗(yàn)陽性的患者，不僅觀察比較試驗(yàn)前后的眼壓差值，而且還要觀察房角的變化，特別應(yīng)用最狹窄的裂隙光來觀察以免影響觀察結(jié)果。對(duì)于已升高眼壓者滴0.5%～1%毛果蕓香堿，迅速控制眼壓。關(guān)于閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)的陽性率，各個(gè)作者的報(bào)告存在一定的差異，所存在的差異主要與選擇陽性標(biāo)準(zhǔn)及受檢對(duì)象的病程有關(guān)，肯定診斷為明顯閉角型青光眼者，就本試驗(yàn)的陽性率及眼壓升高的絕對(duì)值，均有顯著提高。
關(guān)于暗室試驗(yàn)引起眼壓升高的機(jī)制，目前尚無統(tǒng)一的意見。在暗室試驗(yàn)中有兩種不同機(jī)制，一是正常眼、原發(fā)性開角型青光眼及應(yīng)用縮瞳劑的閉角型青光眼由于暗室試驗(yàn)引起的輕度眼壓升高，可能不是由于房角阻塞所致，神經(jīng)血管的變化似乎是最可能的解釋;另一種是沒有應(yīng)用縮瞳劑的閉角型青光眼引起的顯著眼壓升高是由于瞳孔散大、虹膜末卷阻塞房角所致。
2)讀書試驗(yàn)：
讀書試驗(yàn)首先由Gradle提倡用于診斷早期青光眼。試驗(yàn)方法是試驗(yàn)前測量眼壓，然后囑患者于最近距離，閱讀5號(hào)字體書1h，老視患者可戴鏡閱讀。按照Gradle的意見，眼壓升高0.66～1.35kPa(10～15mmHg)為陽性。按照此標(biāo)準(zhǔn)讀書試驗(yàn)的陽性率是比較低的。
關(guān)于讀書引起眼壓升高的機(jī)制也有各種推論。讀書試驗(yàn)的作用是由很多復(fù)雜作用所組成的，包括調(diào)節(jié)、輻輳、瞳孔收縮、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，并且它們對(duì)眼壓的作用是因年齡、調(diào)節(jié)力和距離與字體大小而改變。持續(xù)過長時(shí)間閱讀對(duì)少數(shù)患者引起有意義的眼壓升高，通常見于窄房角者，眼壓升高的機(jī)制可能與睫狀體外形不正常有關(guān)。當(dāng)睫狀體處于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，虹膜根部被推向小梁。讀書試驗(yàn)時(shí)眼壓增高，提示在調(diào)節(jié)時(shí)，睫狀體繞著鞏膜嵴轉(zhuǎn)動(dòng)，虹膜根部向前與小梁相貼，從而引起眼壓升高。
3)俯臥試驗(yàn)：
Hyams等首先提倡用俯臥試驗(yàn)作為診斷早期青光眼的方法。試驗(yàn)方法是囑患者面向下臥于床上，前額靠在手背或穩(wěn)固的枕頭上，在清醒狀態(tài)下閉眼俯臥1h，俯臥后若眼壓上升1.064kPa(8mmHg)者，視為陽性。
有人對(duì)132只正常眼及146只閉角型青光眼作了俯臥試驗(yàn)，試驗(yàn)后正常眼眼壓平均升高0.22kPa(2.58mmHg)，標(biāo)準(zhǔn)差為2.63mmHg，平均值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差=1.04kPa(7.84mmHg)。以1.064kPa(8mmHg)作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組陽性結(jié)果者為2只眼(1.5%)，閉角型青光眼陽性結(jié)果者為52只眼(35.6%)。
俯臥試驗(yàn)引起眼壓升高的機(jī)制，俯臥試驗(yàn)時(shí)，晶狀體位置可能前移壓在虹膜上，從而可加重瞳孔阻滯的作用，并且提出通過測定試驗(yàn)前后前房深度可望能提供這方面的直接證據(jù)。俯臥試驗(yàn)對(duì)大多數(shù)閉角型青光眼常顯示眼壓升高1.064kPa(8mmHg)，而非閉角型青光眼者眼壓罕有1.064kPa(8mmHg)者，因此本試驗(yàn)是診斷閉角型青光眼有效的方法之一。
4)散瞳試驗(yàn)：
散瞳試驗(yàn)可作為診斷早期青光眼的一種方法，但不可作為常規(guī)檢查法，由于它可引起閉角型青光眼的急性眼壓升高，甚至導(dǎo)致房角閉塞而不能緩解，所以在沒有充分應(yīng)急(例如手術(shù))條件下進(jìn)行此試驗(yàn)是不夠安全的，必須謹(jǐn)慎從事。
做散瞳試驗(yàn)時(shí)一般均忌用強(qiáng)散瞳藥，常用的有5%優(yōu)加托品(eucatropine，euphthalmine)、1%氫溴酸羥苯異丙胺(paredrine hydro bromide)、1% Mydriacyl及2%后馬托品等，而用藥次數(shù)及觀察方法混亂。建議按我國青光眼研究協(xié)作組規(guī)定的試驗(yàn)方法進(jìn)行比較適宜，即滴2%后馬托品3滴，待瞳孔散大至5mm時(shí)，開始測眼壓，以后每15分鐘測1次眼壓，共4次，以后每2小時(shí)1次，共測3次。做試驗(yàn)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：
?、贉y量眼壓的同時(shí)并測量瞳孔大小，記錄。
②為了安全，不能雙眼同時(shí)作散瞳試驗(yàn)。
?、凵⑼笱蹓荷仙?.60kPa(35mmHg)以上時(shí)，即檢查高眼壓狀態(tài)下房角情況。
?、茉囼?yàn)結(jié)束后，應(yīng)盡速縮瞳，如有眼壓升高者則給予乙酰唑胺250～500mg口服。
?、荽卓s小及眼壓下降至正常后，有條件者應(yīng)觀察虹膜角膜角是否已經(jīng)開放至試驗(yàn)前狀態(tài)，若房角已完全恢復(fù)，始能讓患者離開醫(yī)院。因?yàn)橛猩贁?shù)虹膜根部贅長的患者，雖然瞳孔縮小，但房角不一定完全開放，因此仍有眼壓升高的危險(xiǎn)。
?、迾O少數(shù)散瞳試驗(yàn)陰性的患者，于試驗(yàn)1～4天后眼壓突然升高，故對(duì)于試驗(yàn)為陰性結(jié)果者，除給予縮瞳劑外，并囑患者如出現(xiàn)高眼壓癥狀，應(yīng)即赴醫(yī)院復(fù)診。
有人對(duì)132只正常眼及146只閉角型青光眼進(jìn)行散瞳試驗(yàn)，結(jié)果是正常眼散瞳后眼壓平均升高0.33kPa(1.9mmHg)，標(biāo)準(zhǔn)差為2.05mmHg，平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差等于0.79kPa(6.0mmHg)，試驗(yàn)后眼壓升高0.79kPa(6mmHg)者為陽性。正常眼陽性結(jié)果者為2只眼(1.5%)，閉角型青光眼陽性結(jié)果者為65只眼(46.4%)，若以眼壓升高1.064kPa(8mmHg)作為陽性者，閉角型青光眼的陽性者為53只眼(37.9%)。
散瞳試驗(yàn)對(duì)于短房角患者的陽性率可能會(huì)高一些，由于本試驗(yàn)存在著一定危險(xiǎn)性，對(duì)于獨(dú)眼患者不宜或慎用此試驗(yàn)。本試驗(yàn)引起眼壓特高的患者，應(yīng)采用緊急降壓措施，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
5)毛果蕓香堿-去氧腎上腺素試驗(yàn)：
這一激發(fā)試驗(yàn)首先由Mapstone提倡用來作為閉角型青光眼的激發(fā)試驗(yàn)。方法是先作眼正面照相，測眼壓，用2%毛果蕓香堿和10%去氧腎上腺素溶液每分鐘1次交替滴眼1次，以后每半小時(shí)滴1次10%去氧腎上腺素、照相和測眼壓。如果眼壓升高超過1.064kPa(8mmHg)，則立即靜脈注射乙酰唑胺500mg，并用0.5% Thymoxamine和2%毛果蕓香堿滴眼，每隔1h測眼壓并照相。隨后測量和計(jì)算照片上水平徑線的瞳孔直徑/角膜直徑(P/C)的比值。
如2h后試驗(yàn)陰性，則進(jìn)一步每半小時(shí)用2%毛果蕓香堿和10%去氧腎上腺素滴眼1次，繼續(xù)試驗(yàn)，同上述記錄。如在1.5h以后仍屬陰性，則滴0.5% Thymoxarmine，結(jié)束試驗(yàn)。
對(duì)上述試驗(yàn)顯示陰性的眼，另1天可再作激發(fā)試驗(yàn)。仍先作眼正面照相，測眼壓，用0.5%托吡卡胺(Tropicamide)每分鐘滴眼1次，連續(xù)3次。以后每隔半小時(shí)作1次照相并測眼壓，如果眼壓升高超過1.064kPa(8mmHg)，即靜脈注射乙酰唑胺500mg，2%毛果蕓香堿滴眼。如果2h后，眼壓升高不超過1.064kPa(8mmHg)，則滴2%毛果蕓香堿，結(jié)束試驗(yàn)。
6)暗室加俯臥試驗(yàn)：
在俯臥試驗(yàn)中如果房角關(guān)閉的機(jī)制主要被認(rèn)為是由于瞳孔阻滯力增強(qiáng)的結(jié)果，那么瞳孔擴(kuò)大虹膜向房角堆積這一因素未能涉及，所以一些作者設(shè)計(jì)了暗室加俯臥試驗(yàn)，即同暗室試驗(yàn)一樣患者在暗室內(nèi)停留1～2h，但不同的是必須按俯臥試驗(yàn)要求取俯臥位。此項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)較單純暗室試驗(yàn)或俯臥試驗(yàn)陽性預(yù)測值增加。
7)Neosynephrine(去氧腎上腺素，苯腎上腺素)散瞳試驗(yàn)：
由于這一藥物不同睫狀肌麻痹藥，在散大瞳孔時(shí)不會(huì)由于睫狀肌松弛引起眼壓升高，也不會(huì)導(dǎo)致晶狀體后移，所以目前被用于高度懷疑高褶虹膜綜合征的病例施行周邊虹膜切除術(shù)后，判斷是否存在虹膜堆積所致的房角關(guān)閉。
8)Thymoxamine(莫西塞利)縮瞳試驗(yàn)：
莫西塞利是一種α腎上腺素受體拮抗藥，眼部使用可對(duì)抗瞳孔開大肌的作用引起瞳孔縮小，但不影響睫狀肌功能，所以不會(huì)出現(xiàn)由于睫狀肌收縮所致的眼壓下降及晶狀體前移效應(yīng)，目前主要用于閉角型青光眼和窄角性開角型青光眼的鑒別中。如果用藥后房角增寬，眼壓下降則可能為閉角型青光眼;如果用藥后房角增寬，但眼壓保持不變則可能為窄角性開角型青光眼。
9)暗室超聲生物顯微鏡房角檢查：
此項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)和暗室試驗(yàn)相同，不同之外在于采用此項(xiàng)技術(shù)可對(duì)自然狀態(tài)下的房角及周邊虹膜、睫狀體的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察記錄。在新近進(jìn)行的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)采用這一技術(shù)進(jìn)行暗室試驗(yàn)可使診斷的特異性提高到100%，敏感性提高到68.2%。
4.眼壓變化：
本癥的眼壓升高是發(fā)作性的。開始的發(fā)作具有明顯的間隔時(shí)間，晚上僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，在睡前達(dá)到最高峰，充分睡眠和休息后即可自然緩解。隨著疾病的發(fā)展，高眼壓持續(xù)時(shí)間要長一些，幾天才可以緩解，甚至于不用藥不能緩解。一部分病例眼壓雖超過了正常范圍，但缺乏明顯自覺癥狀，并且保持良好視力，這樣給診斷上帶來一定困難。早期的慢性閉角型青光眼患者，在2次發(fā)作之間，測量眼壓是正常的，24h眼壓差也在正常范圍內(nèi)，但是發(fā)展期病例由于反復(fù)發(fā)作，虹膜根部同小梁面接觸造成小梁組織的損傷。另一方面，虹膜角膜角的持續(xù)閉塞，發(fā)作時(shí)間長往往引起不同程度的周邊虹膜前粘連，因而它的基壓漸漸升高，在間歇期也不能恢復(fù)至正常眼壓水平。
5.視野改變：
慢性閉角型青光眼早期如果未能得到及時(shí)有效的治療，房角關(guān)閉進(jìn)行性增加，眼壓持續(xù)性增高，則可造成類似原發(fā)性開角型青光眼視神經(jīng)損害，出現(xiàn)視盤萎縮及視杯擴(kuò)大，視神經(jīng)纖維丟失，并出現(xiàn)相應(yīng)的視野損害。本癥視野損害的程度和發(fā)作的次數(shù)及高眼壓持續(xù)時(shí)間有關(guān)系。如不及時(shí)治療，終至失明。
