頸動(dòng)脈海綿竇瘺檢查
一、檢查：
1.病理學(xué)檢查：
頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段常有管壁薄弱病變，如粥樣動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎等，一旦動(dòng)脈破裂，瘺孔鄰近的竇腔高度擴(kuò)張，竇內(nèi)充滿動(dòng)脈血，管壁纖維增生而變厚。眼靜脈承受動(dòng)脈血及動(dòng)脈壓，在靜脈擴(kuò)張的同時(shí)周?chē)w維組織增生，管壁也增厚。這種血管改變波及全眶內(nèi)?？魞?nèi)動(dòng)脈壓低而靜脈壓高，靜脈內(nèi)充滿動(dòng)脈和靜脈血流，顏色較純靜脈血鮮紅?？魞?nèi)肌肉循環(huán)不暢，纖維增生，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，眼外肌增厚。房水靜脈壓力增高，波及鞏膜靜脈竇，引起擴(kuò)張，眼球內(nèi)處于高靜脈壓和靜脈淤血狀態(tài)。眼壓增高造成視網(wǎng)膜視盤(pán)損害，可出現(xiàn)病理性凹陷，視網(wǎng)膜水腫等青光眼改變。靜脈滲液，積存于脈絡(luò)膜上腔，引起睫狀體-脈絡(luò)膜脫離。頸動(dòng)脈海綿竇瘺將造成末梢動(dòng)脈缺血和末梢靜脈淤血，由此引起一系列病理改變。影像學(xué)檢查在輔助CCF的診斷中至關(guān)重要，典型的臨床體征結(jié)合1項(xiàng)或多項(xiàng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)往往即可作出正確的臨床診斷。超聲在輔助CCF的診斷中不可或缺。標(biāo)準(zhǔn)化A/B超不但可發(fā)現(xiàn)SOV、IOV擴(kuò)張，眼外肌增粗，而且可精確測(cè)量血管直徑，最重要的是可動(dòng)態(tài)觀測(cè)SOV(眼上靜脈)、IOV(眼下靜脈)與脈搏同周期的搏動(dòng)，這是動(dòng)脈血灌注至靜脈的直接證據(jù)。
2.超聲波檢查
A超在視神經(jīng)與上直肌間呈現(xiàn)典型的低反射波峰和明顯的血流波峰，即擴(kuò)張的眼上靜脈內(nèi)有低微的血流搏動(dòng)。如果波峰搏動(dòng)可致波峰上方圖像顯示不清。其他可顯示眼外肌增厚、視神經(jīng)增粗等表現(xiàn)。
目前臨床普遍使用的是眼科專用(10MHz)的B型超聲，一般很難發(fā)現(xiàn)正常眼上靜脈。眼上靜脈擴(kuò)張是本病的特征表現(xiàn)。眼上靜脈位于上直肌與視神經(jīng)之間，呈圓形或管狀低回聲。擴(kuò)張的眼上靜脈自鼻上方向眶上裂方向延伸。超聲發(fā)現(xiàn)眼上靜脈擴(kuò)張的同時(shí)，用探頭壓迫可見(jiàn)擴(kuò)張的血管明顯搏動(dòng)，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈可使搏動(dòng)消失(圖2C～E)。眼上靜脈瘺內(nèi)的血液速度和瘺口的大小呈輕度或中高度擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)張至10mm以上。部分病例可同時(shí)顯示眼下靜脈擴(kuò)張。其他的超聲所見(jiàn)有眼外肌、視神經(jīng)增粗及少見(jiàn)的脈絡(luò)膜脫離。
3.CDI
彩色多普勒則顯示此眼上靜脈擴(kuò)張并呈動(dòng)脈頻譜，顯示出低阻力動(dòng)脈化頻譜，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定可鑒別高流瘺和低流瘺(圖2F)。彩色多普勒超聲可測(cè)出SOV、IOV中的血流參數(shù)即收縮期流速、舒張期流速和阻力指數(shù)，隨訪這些參數(shù)的變化對(duì)于了解供血狀況以及判斷預(yù)后有重要價(jià)值，是其他任何影像學(xué)檢查不可替代的。
4.CT掃描
CT檢查可顯示增粗的SOV和眼外肌，少數(shù)病例還可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴(kuò)大，密度增高，強(qiáng)化后顯示更加清晰。橫軸位CT的優(yōu)勢(shì)在于顯示增粗的SOV在眶內(nèi)的走行和全程形態(tài)改變;IOV管徑較細(xì)，橫軸位不易顯示，而冠狀CT則可發(fā)現(xiàn)IOV的增粗。CT檢查還能夠發(fā)現(xiàn)是否伴隨顱底、眶壁骨折，從而為外傷性CCF診斷提供支持。但CCF的CT征象與痛性眼肌麻痹有很多相似之處，重要的鑒別點(diǎn)是前者擴(kuò)張靜脈有搏動(dòng)，而CT無(wú)法動(dòng)態(tài)顯示。因此，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生將超聲與CT相結(jié)合大多可做出正確的臨床診斷。CT顯示眼球突出、眼外肌肥厚、眼上靜脈增粗(圖2A、圖2A～C)，增強(qiáng)后可同時(shí)顯示患側(cè)海綿竇擴(kuò)大。如有頭部外傷可顯示患側(cè)眼眶骨折或顱骨骨折(圖3)。
5.MRI
但可顯示CCF的形態(tài)學(xué)改變，而且血流速度也是成像的因素：MRI成像具有流空現(xiàn)象，血流速度越快，信號(hào)越低。擴(kuò)張的SOV在T1、T2加權(quán)像上均呈低信號(hào)，病程較長(zhǎng)者，靜脈內(nèi)血栓形成，流速減慢，呈中低信號(hào)。海綿竇內(nèi)因有動(dòng)脈血瘺入，T1、T2加權(quán)像均表現(xiàn)為擴(kuò)大的海綿竇區(qū)雜亂的低信號(hào)影，MRI可作為與其他類似疾病鑒別的檢查手段。MRI是檢查血管病變的重要手段，CCF患者可查見(jiàn)擴(kuò)張的海綿竇和迂曲的SOV呈高信號(hào)，單此一項(xiàng)檢查即可明確診斷(圖2G)?？傊?，多種影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用在發(fā)現(xiàn)SOV、海綿竇區(qū)的形態(tài)學(xué)改變，排除眶內(nèi)腫瘤、甲狀腺相關(guān)眼病等方面價(jià)值頗大。MRI可顯示擴(kuò)張的眼上靜脈直接與海綿竇溝通。
6.DSA
血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標(biāo)準(zhǔn)”。選擇性動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小(圖2，3，4)，并為治療提供依據(jù)。如果懷疑為CCF且經(jīng)濟(jì)條件允許，無(wú)明顯禁忌證，都應(yīng)做DSA檢查。在CCF的DSA檢查中，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率100%。瘺的供血來(lái)源和大小直接決定手術(shù)方案的確定和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。頸內(nèi)動(dòng)脈直接供血者，臨床癥狀嚴(yán)重，眼部靜脈回流受阻，最終繼發(fā)青光眼，視力喪失。顱內(nèi)動(dòng)脈“盜血”日益嚴(yán)重，異常的引流會(huì)誘發(fā)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故應(yīng)及早治療。頸內(nèi)動(dòng)脈直接供血者均在明確診斷后及時(shí)介入栓塞治療，預(yù)后較好。硬腦膜海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)與供血?jiǎng)用}的數(shù)量、血流量及引流是否通暢密切相關(guān)。頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈都參與海綿竇及硬腦膜的供血，因此這類患者DSA檢查常表現(xiàn)為多支細(xì)小動(dòng)脈供血，同側(cè)、對(duì)側(cè)甚至雙側(cè)同時(shí)供血。瘺血的引流方向也是DSA檢查的重要目的。一般患者均有眼靜脈的引流，因此出現(xiàn)眼部癥狀。巖下竇、海綿間竇也是重要的引流通路。皮層和深靜脈的引流雖占少數(shù)，但易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)高度重視。
7.應(yīng)該指出
少數(shù)病例因供血?jiǎng)用}構(gòu)成復(fù)雜，先天血管變異多，病史長(zhǎng)，完全認(rèn)識(shí)其病理生理過(guò)程還相當(dāng)困難。圖4患者左側(cè)頭部車(chē)禍傷后，左眼視力喪失，左眼球突出，上瞼下垂，眼球固定，結(jié)膜充血水腫，伴左側(cè)耳鳴，后眼球突出、耳鳴、結(jié)膜充血水腫逐漸消退，3個(gè)月后右眼出現(xiàn)相似癥狀。DSA檢查顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血直接瘺入海綿竇，經(jīng)海綿間竇向右側(cè)海綿竇引流，并引流至右眼靜脈，左眼靜脈未顯影。分析病史，考慮其發(fā)病過(guò)程可能為：發(fā)病初期左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血瘺入海綿竇，引流入左眼靜脈，引發(fā)左眼上述癥狀，后左眼靜脈血栓形成，瘺血在向前阻力增大后，經(jīng)海綿間竇向右側(cè)引流，致右側(cè)海綿竇壓力升高，瘺血引流入右眼靜脈，出現(xiàn)右眼癥狀。
