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脊椎結(jié)核并發(fā)截癱(脊椎結(jié)核并發(fā)截癱 )

別名:
傳染性:
有傳染性
治愈率:
55%
多發(fā)人群:
所有人群
發(fā)病部位:
脊柱
典型癥狀:
運(yùn)動(dòng)功能障礙 脊髓病變 括約肌功能障礙 陣攣 脊髓受壓
并發(fā)癥:
尿失禁
是否醫(yī)保:
掛號(hào)科室:
骨科 中西醫(yī)結(jié)合科
治療方法:
手術(shù)治療、藥物治療

  一.影像學(xué)檢查

  1.X紙攝片

  脊椎正側(cè)攝片顯示椎旁擴(kuò)大陰影和椎體明顯破壞者通常就是脊髓受壓的平面。如果椎旁膿腫長(zhǎng)達(dá)4~6個(gè)椎體長(zhǎng),而骨質(zhì)受壓的平面,結(jié)合體征等才能確定,必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行脊髓造影、CTM或MRI等。

  2.脊髓造影

  顯示存在硬膜外壓迫的征象:主要特征是正位攝片在梗阻部斷面可呈毛刷狀或凹凸不規(guī)則,但無(wú)斑片狀充盈缺損。側(cè)位見(jiàn)受壓處造影劑移位與骨性椎管距離增加或充盈缺損。病變?cè)谟材?nèi),造影劑無(wú)受壓移位,但蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的造影劑變細(xì)或斷續(xù),有斑片狀或小杯口充盈缺損,或小斑片狀散在分布。顯示完全梗阻或部分梗阻與截癱的程度(完全或部分)無(wú)明顯相關(guān)。

  3.CT 對(duì)細(xì)小死骨構(gòu)成壓迫的定位更有價(jià)值。

  4.MRI

  在屈曲痙攣型、馳緩型截癱和病灶治愈型等嚴(yán)重截癱病人,除X線常規(guī)攝片外,MRI檢查為首選,它在T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像顯示相對(duì)高信號(hào),能顯示椎膿腫及其侵入椎管的范圍,矢面結(jié)合軸面能準(zhǔn)確顯示脊髓受膿液或肉芽組織壓迫的位置。當(dāng)圖像顯示馬尾以上硬膜外腔60%受壓迫時(shí),一般臨床檢查都不有同程度的脊髓神經(jīng)功能障礙。

  MRI偶可發(fā)現(xiàn)在T1加權(quán)像矢面上病變的脊髓有囊樣改變,在病灶治愈型截癱T1加權(quán)像和T2加權(quán)像矢面相可見(jiàn)后突畸形最嚴(yán)重處脊髓變細(xì)萎縮,偶在T1加權(quán)像相脊髓本身尚有異常條狀信號(hào)。

  二.體感誘發(fā)電位(SEP)監(jiān)護(hù)脊髓功能

  近十年多來(lái),將SEP技術(shù)用于外傷或病理性截癱手術(shù)減壓和脊柱側(cè)突矯正術(shù)中脊髓功能的監(jiān)護(hù)。在脊椎手術(shù)中,脊髓可能受到不同程度的壓迫、牽拉、震動(dòng)或脊髓血流灌注量的變化等,致使術(shù)后病人可能造成感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙,為此在術(shù)中喚醒病人試驗(yàn)或/和SEP監(jiān)護(hù)病人脊髓功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以處理是十分重要的。值得提出,術(shù)中SEP監(jiān)護(hù),有呈現(xiàn)假陰性,故同時(shí)應(yīng)做喚醒病人試驗(yàn)。

  1.SEP術(shù)中監(jiān)護(hù)方法

  (1)儀器設(shè)備

目前市場(chǎng)的儀器種類繁多,選購(gòu)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①小型化;②抗干擾能力強(qiáng);③信號(hào)清晰、穩(wěn)定且重復(fù)性強(qiáng);④靈活的軟件系統(tǒng)便于圖形分析測(cè)量。

  (2)監(jiān)測(cè)參數(shù)

放大器增益20~40萬(wàn)倍,濾波通頻帶球1~1000Hz;刺激器方形脈波寬0.1~0.5ms,頻率2.5次/秒;刺激強(qiáng)度在麻醉前調(diào)至出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)。麻醉給藥后,由于肌松劑的影響,同等量的電刺激不出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),應(yīng)適當(dāng)增加刺激強(qiáng)度,以電流方式輸出可選用10~30mA,以電壓輸出方式調(diào)至20~60V,刺激強(qiáng)度不宜過(guò)大通免損傷神經(jīng)。疊加次數(shù)200~500次,分析時(shí)程200ms,遇脊髓損傷的病人,SEP峰潛時(shí)延長(zhǎng),有時(shí)超出200ms,而被誤認(rèn)為SEP消失,監(jiān)護(hù)中靈活運(yùn)用。

  (3)刺激與記錄部位

刺激的負(fù)極點(diǎn)在其前下3cm處。記錄部位采用國(guó)際電圖學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)10/20系統(tǒng),在Cz點(diǎn)向后2cm,參考電極在一側(cè)耳廓。刺激與記錄電極均采用不銹鋼針。

  2.SEP脊髓監(jiān)護(hù)的指標(biāo)

  SEP的峰潛時(shí)和波幅均可作為監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。一般認(rèn)為諸波中以P1峰潛時(shí)較為持續(xù)穩(wěn)定。SEP各波的峰潛時(shí)在術(shù)中由正常轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓Q舆t,其發(fā)生順序?yàn)镹2、P2、N1、P1,而恢復(fù)時(shí)其順序則相反,P1、N1、P2、N2,,但也有僅見(jiàn)P1,發(fā)生異常變化的病例。

  觀察波幅變化時(shí),應(yīng)確認(rèn)電極的位置,刺激強(qiáng)度、麻醉的深度及血壓等強(qiáng)度不變,如減壓術(shù)后波幅較術(shù)前增加,認(rèn)為功能改善;如術(shù)前脊髓功能及其波幅正常,而術(shù)中或術(shù)后波幅降低或增加,均可能為異常表現(xiàn)。

 ?。?)術(shù)前峰潛時(shí)延長(zhǎng),波幅低

  P1=75ms,N1=85ms

  P2=98ms,N2=127ms

 ?。?)術(shù)后SEP恢復(fù)正常

  P1=36ms,N1=49ms

  P2=61ms,N2=81ms

  3.手術(shù)操作對(duì)SEP的影響

  脊椎結(jié)核并發(fā)截癱手術(shù)減壓時(shí)手術(shù)操作對(duì)脊髓影響,據(jù)我們術(shù)中觀察造成SEP改變或消失的原因可歸納為:①手術(shù)操作震動(dòng)或解壓脊髓引起;②晚發(fā)截癱病人術(shù)中切除骨質(zhì)顯露椎管,大范圍切除椎管周圍骨質(zhì),有可能與破壞殘存血供有關(guān);③用低于20℃鹽水沖洗脊髓時(shí),SEP改變甚至消失;④術(shù)中肅離硬膜外纖維瘢痕組織后,SEP明顯改變,當(dāng)然上述某些原因可同時(shí)存在綜合影響脊髓的功能。綜觀上述諸種因素要求手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕巧和適度減壓可能獲得更好的手術(shù)效果。

  4.術(shù)有SEP檢查結(jié)果與預(yù)后關(guān)系

  據(jù)檢查資料表明,脊椎結(jié)核并發(fā)截癱術(shù)前檢查,不完全截癱86例病中93%SEP存在,完全截癱53例中64%SEP未消失,這說(shuō)明慢性壓迫損傷所致截癱,脊髓損傷多不完全。在SEP正常與消失之間有漸變過(guò)程,主要表現(xiàn)為峰潛時(shí)延長(zhǎng)和波幅降低或反而升高。損傷嚴(yán)重峰潛時(shí)延長(zhǎng),但是我們發(fā)現(xiàn)峰潛時(shí)與臨床體征之間無(wú)嚴(yán)格對(duì)應(yīng)關(guān)系。

  脊椎結(jié)核并發(fā)截癱琪脊髓早期壓迫性損傷以峰潛時(shí)延長(zhǎng)為主。術(shù)前檢查SEP消失的脊椎結(jié)核并發(fā)截癱病人一般預(yù)后差;反之預(yù)后較好。SEP在椎管減壓后能否出現(xiàn)或改善與術(shù)前SEP消失時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),在SEP消失1~3周內(nèi)施行手術(shù),椎管減壓術(shù)中均可見(jiàn)SEP改善。術(shù)后病人的87.5%有不同程度的功能恢復(fù)。

  三.腰空腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)

  穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1結(jié)核者就不宜施行。

  1.Qeckenstedt試驗(yàn)

  這是檢查椎管蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻的一種方法。常規(guī)腰穿后,一人將血壓表氣袋纏于病人頸部,一人記錄。術(shù)者接好測(cè)壓管,測(cè)得初壓,水柱高度。爾后,令助手將血壓表打氣至2.67kPa(20mmHg),此后每5秒報(bào)告壓力一次,至壓力不再升高為止。助手速將氣囊放盡,仍每5秒報(bào)告壓力一次,降至原來(lái)水平或不再下降為止。隨后,試驗(yàn)為加壓5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg),同樣加以記錄,最后,將結(jié)果劃一曲線。

  (1)蛛網(wǎng)臘下腔無(wú)阻塞

頸部加壓后15秒左右升至最高點(diǎn),放壓后15秒左右降至初壓水平。加壓8kPa(60mmHg)時(shí)可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。

  (2)蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞

頸部加壓后勤工作腦脊液壓力上升和下降均緩慢,或上升速度正常而下降緩慢,最終壓力下降不到原來(lái)水平。

  (3)蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)阻塞

加壓直至8kPa(600mmHg)時(shí)仍不升。

  腦脊液正常無(wú)色透明,細(xì)胞數(shù)不超過(guò)10個(gè),蛋白定量20%~40mg%。梗阻時(shí)腦脊液呈微黃色透明,蛋白含量增加可至數(shù)百毫克%,糖和氯化物大多正常,細(xì)胞數(shù)目變化不大,如細(xì)胞數(shù)也明顯增加,可能為結(jié)核性脊髓炎(Hodgson1967)。

  2.臨床意義

  術(shù)前無(wú)梗阻者一無(wú)需要作減壓術(shù)。術(shù)前有梗阻,術(shù)后通暢,截癱雖然未恢復(fù)也不必再手術(shù)。如術(shù)后仍不通暢且截癱未恢復(fù),表示減壓未完全,應(yīng)再作減壓術(shù)。

  本試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行,但是,按關(guān)驊研究資料認(rèn)為與脊髓造影不完全吻合,必要時(shí)應(yīng)作脊髓造影以驗(yàn)證。

  在椎管減壓術(shù)前、手術(shù)過(guò)程中和術(shù)畢作本項(xiàng)試驗(yàn),并進(jìn)前、后對(duì)比,可監(jiān)測(cè)減壓是否滿意,藉以提高手術(shù)療效。

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