髕骨不穩(wěn)定檢查
髕股關(guān)節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位像。后者在髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷中更有意義。
1.正位
患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察：
(1)髕骨位置：正常髕骨中心點應位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)。
(2)髕骨高度：正常髕骨下極剛好位于兩側(cè)股骨髁最低點連線之上。其下極在該連線近側(cè)，距離大于20mm者為高位髕骨。
(3)髕骨及髁的外形：發(fā)育不良或畸形。
2.側(cè)位
可以顯示有無髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關(guān)節(jié)病的征象，常用于判斷有無高位髕骨。髕骨高度的測量，不同學者采用的計測方法不盡相同。
(1)Blumensaat法：患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長線，正常髕骨下極應與該線相交。若髕骨下極位于該線近側(cè)超過5mm，即為高位髕骨。
(2)Labelle和Laurin法：患者屈膝90°，攝側(cè)位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠端引線，正常97%的髕骨上極通過此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨。
(3)Insall和Salvati法(比值法)：攝屈膝30°位側(cè)位像，測量髕腱長度(Lt)，即自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)頂點上緣，再測量髕骨最長對角線的長度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.8～1.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨。
(4)Blackburne-Peel法：攝膝屈30°側(cè)位像，測髕骨關(guān)節(jié)面下緣至脛骨平臺的垂直距離(A)，再測髕骨關(guān)節(jié)面的長度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨。
(5)小兒髕骨高位測定法(中點法)：在側(cè)位X線片中找出股骨下端骺線的中點(F)、脛骨上端骺線的中點(T)及髕骨長軸對角線的中點(P)。正常膝關(guān)節(jié)屈曲50°～150°時PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時為髕骨高位，小于0.8時為低位。
3.軸位(髕股關(guān)節(jié)切位)
軸位X線檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解髕股關(guān)系是否適合，也可用于判明髕骨外側(cè)面骨小梁方向改變，以及有無外側(cè)過度壓力綜合征(excessive lateral-pressure)。
自1921年Settegast提出采用軸位檢測髕股關(guān)節(jié)之后，相繼出現(xiàn)了許多改良的檢查方法和技術(shù)。但由于不同學者采用了不同的屈膝角度，因而其測量值亦不盡相同。作者采用的方法是，令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，使股四頭肌放松。將X線球管置于髕股關(guān)節(jié)遠側(cè)，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長軸;將膠片盒置于髕股關(guān)節(jié)近側(cè)，使膠片和X光束及髕骨面呈90°角。檢測項目及方法如下：
(1)溝角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點分別向內(nèi)、外髁的最高點畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況。
(2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負角。
(3)外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜。
(4)髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大。
(5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點做股骨內(nèi)、外髁最高點連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠離垂線表示髕骨有外移。
(6)深度指數(shù)(depth index)：髕骨橫徑長度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點連線的長度與由滑車溝最低點至連線的垂直距離比為滑車深度。根據(jù)Ficat的測量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2。
根據(jù)作者對80例(男35例，女45例)正常髕股關(guān)節(jié)(所有被測試者無膝痛史，無陽性體征，年齡為18～40歲)測量的結(jié)果：溝角為138°±6°（x±s），適合角為-8°±9°（x±s）;外側(cè)髕股角為7.8°±3.1°（x±s）;髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s)。92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側(cè)，但距離不超過2mm。
髕股關(guān)節(jié)X線測量的目的在于確定髕股關(guān)節(jié)中髕骨與股骨的相對位置關(guān)系，根據(jù)不同改變對不同疾病作出判斷，這些改變包括：髕骨的偏移(髕骨外移度);髕骨傾斜(外側(cè)髕股角，髕骨傾斜角)，髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況(溝角、適合角、深度指數(shù))。這些指標不同程度地反映了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。作者根據(jù)對正常髕股關(guān)節(jié)的測量認為：適合角測量標記清楚，它除可反映髕骨偏移外，同時可反映滑車溝深淺及溝角對髕骨的適合性;另外，外側(cè)髕股角重復性更好。故在診斷不穩(wěn)定髕骨中，適合角及外側(cè)髕股角更為實用。
4.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)造影
通過膝關(guān)節(jié)雙重造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可對比檢查髕骨兩側(cè)支持韌帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。除外關(guān)節(jié)其他病變造影和CT檢查，對不穩(wěn)定髕骨的診斷常需要與其他檢查方法聯(lián)合才更為準確。
5.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡檢查
此為一種侵入性檢查方法，檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系，運動軌跡，以及髕骨與股骨關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度和部位，有助于選擇適當?shù)氖中g(shù)方式，預測手術(shù)成功的可能性，更重要的是判明有無合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變，如半月板撕裂、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、游離體等，在明確病變的同時也可做相應的處理。
Jackson根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨改變的程度，將其分為3型：
?、裥停后x骨軟骨面有局限性軟化灶。
?、蛐停后x骨軟骨面有龜裂和侵蝕破壞，而股骨髁關(guān)節(jié)面正常。
?、笮停撼蛐妥兓?，股骨髁關(guān)節(jié)面也有破壞改變。
6.髕骨不穩(wěn)定的CT或MRI檢查
計算機斷層掃描和磁共振成像技術(shù)的應用，使髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷更加準確，避免了普通X線影像的重疊和失真。因髕股關(guān)節(jié)在0°～20°位(伸直位)時，髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹，而此位置股四頭肌及內(nèi)、外側(cè)支持韌帶放松，髕股關(guān)節(jié)處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)，故在膝關(guān)節(jié)屈曲20°以內(nèi)的位置拍攝髕股關(guān)節(jié)切位相，診斷髕骨不穩(wěn)定的陽性率最高。但實際上，膝關(guān)節(jié)屈曲20°位攝髕股關(guān)節(jié)切位相存在投照技術(shù)困難，影像常顯示不清，難于測量，而用CT或MRI技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)伸直位，使四頭肌放松，對髕骨關(guān)節(jié)中部做橫斷面掃描，圖像清晰，重復性好，便于測量與計算，是髕骨不穩(wěn)定有力的診斷手段。
