骨肉瘤檢查
骨肉瘤患者入院應(yīng)做全面化驗檢查，包括血、尿、便;肝、腎功能等，以作診斷及治療的參考。對骨肉瘤病人我們常采用血沉、堿性磷酸酶、微量元素分析銅、鋅比作為動態(tài)觀察指標(biāo)。
1.血沉
骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血沉可在正常范圍內(nèi)。瘤體過大、分化差、有轉(zhuǎn)移者血沉加快。血沉可以作為骨肉瘤發(fā)展過程中動態(tài)觀察指標(biāo)，但并不十分敏感。
2.堿性磷酸酶
堿性磷酸酶的檢查最有意義，其水平的變化與腫瘤性骨細(xì)胞的活躍程度有密切關(guān)系，對判斷患者的預(yù)后也有一定的價值。但在兒童，由于生長發(fā)育旺盛，可影響堿性磷酸酶的水平。
堿性磷酸酶幾乎在于機(jī)體各個組織，特別是骨骼與牙齒中。該酶主要由造骨細(xì)胞產(chǎn)生，在骨肉瘤中有新骨形成時，血液內(nèi)血清堿性磷酸酶活力增高。其正常值成人30～130U/L。兒童在生長期可達(dá)200～300U/L。骨肉瘤早期、分化較好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮質(zhì)旁肉瘤，堿性磷酸酶可以正常。瘤體較大，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則堿性磷酸酶可以高達(dá)2600U/L。采用大劑量化療及手術(shù)后，大部分病人堿性磷酸酶下降。如果腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移則堿性磷酸酶可再度升高。
3.血清銅、鋅及銅鋅比
血清銅及鋅元素是機(jī)體生長、發(fā)育的重要物質(zhì)。采用原子吸收光譜測定血清內(nèi)酮、鋅的含量，有助于成骨肉瘤的診斷、療效觀察、預(yù)后估計的指標(biāo)。1987年始我們應(yīng)用這一檢查對骨腫瘤病人進(jìn)行觀察，認(rèn)為該法可靠。
(1)血清銅正常值為男性16.3μmol/L(104μg/100ml);女性17.7μmol/L(90μg/100ml);平均為16.9μmol/L(108μg/100ml)。對成骨肉瘤患者血清銅含量增高的程度代表了腫瘤在體內(nèi)活動程度。在原發(fā)骨肉瘤且無轉(zhuǎn)移的病人，患肢做截肢術(shù)后血清銅可降至正常水平。
(2)血清鋅：正常值為男性16.6μmol/L(109μg/100ml);女性14.3μmol/L(94μg/100ml);平均為15.6μmol/L(102μg/100ml)。對成骨肉瘤患者或是伴有肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)血清鋅下降。骨肉瘤伴有轉(zhuǎn)移患者較單純骨肉瘤患者血清鋅低。
(3)銅/鋅比：在單有骨肉瘤無轉(zhuǎn)移患者中，其比值為0.94±0.47;尚在有轉(zhuǎn)移患者中其比值為2.28±0.48。
血清銅、鋅及銅/鋅比值在骨肉瘤的診斷、療效判定，判斷轉(zhuǎn)移及估計預(yù)后是有一定的作用的。
4.X線檢查
X線表現(xiàn)，包括以下3個方面：
①原來的骨皮質(zhì)和髓腔的破壞，即骨的溶解;
②鈣化和骨形成;
③骨膜下新骨形成。在骨肉瘤的早期，X線上只有一些微小的異常，但在患者初診時，其X線表現(xiàn)往往已經(jīng)很明顯了。骨肉瘤的X線表現(xiàn)是多種多樣的，在很大程度中取決于腫瘤所產(chǎn)生骨的多少。在X線平片上，骨肉瘤表現(xiàn)為硬化型、溶骨型或混合型。溶骨和骨硬化同時存在的混合型骨肉瘤最常見，而單純?nèi)芄切突蚬怯不拖鄬^少。單純?nèi)芄侵饕茄軘U(kuò)張型骨肉瘤的特點。四肢管狀骨的典型骨肉瘤位于干骺區(qū)髓內(nèi)，邊界不清，可以侵破皮質(zhì)，形成巨大的軟組織腫塊?？梢砸姷紺odman三角，或日光放射樣骨膜反應(yīng)，有時也可以出現(xiàn)病理骨折。發(fā)生于長骨骨干處的骨肉瘤可以表現(xiàn)為骨硬化性病灶和內(nèi)骨膜增厚，而無皮質(zhì)破壞或骨膜炎(periostitis)。發(fā)生于骨骺部的骨肉瘤通常為溶骨性病變。肌腱和韌帶經(jīng)常是腫瘤蔓延生長的橋梁。
常見的X線表現(xiàn)為侵襲性溶骨病損，同時有腫瘤骨的形成，表現(xiàn)為不同密度的彌漫性或片狀陰影，有的為密度極高的象牙質(zhì)樣，有的為斑片棉絮狀，有的表現(xiàn)為大區(qū)域的骨溶解缺損。骨膜反應(yīng)可見Codman三角以及蔥皮樣、日光放射樣改變等。骨膜反應(yīng)在骨肉瘤中沒有特異性，增生骨膜的再破壞是診斷骨肉瘤的重要征象之一。骨肉瘤軟組織腫塊的發(fā)生率為95.3%，腫塊不明顯者僅4.7%。在軟組織腫塊中，有各種形態(tài)的瘤骨及環(huán)形鈣化者占72.9%，此征象也是診斷骨肉瘤的可靠線索。
位于骨骼其他部位的骨肉瘤的X線表現(xiàn)與位于管狀骨的骨肉瘤的表現(xiàn)相類似，有不同程度的溶骨和骨硬化、皮質(zhì)破壞、骨膜炎以及軟組織腫塊。5%～10%的骨肉瘤累及扁平骨(如骨盆骨)，這樣的病變好發(fā)于年齡較大的患者。對罕見的脊柱骨肉瘤進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，椎體是骨肉瘤好發(fā)部位。
5.其他影像學(xué)技術(shù)檢查
其他用于評價骨肉瘤的影像學(xué)技術(shù)包括骨掃描、動脈造影和MRI。動脈血管造影以及CT、MRI檢查也有助于骨肉瘤的診斷和對腫瘤侵犯范圍的估計。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，普通X線平片仍然是診斷骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技術(shù)主要用于確定腫瘤的范圍、腫瘤與周圍神經(jīng)血管束的關(guān)系(這對于考慮如何施行手術(shù)的外科醫(yī)師特別重要)以及判斷腫瘤對治療的反應(yīng)。
(1)骨掃描：放射性核素掃描顯示所有的病變都呈核素濃集，骨內(nèi)或骨外的轉(zhuǎn)移灶一般也顯示核素濃集。骨掃描可以顯示骨肉瘤病變的范圍，但是核素濃集的范圍往往超過骨肉瘤真正的邊界(這可能與骨髓充血、髓內(nèi)反應(yīng)骨形成以及骨膜炎有關(guān))。
(2)血管造影：有助于顯示腫瘤的骨外部分以及血管被移位的程度;但是其用于診斷和鑒別診斷的價值卻是有限的，可以提供骨外的腫瘤部分的輪廓，以及腫瘤周圍血管受壓情況。近年來我們采用了選擇性血管造影及數(shù)字減影等新技術(shù)?？梢酝ㄟ^導(dǎo)管只選擇供應(yīng)腫瘤的血管造影，并通過數(shù)字減影將周圍骨組織減去、因而可將腫瘤局部血液供應(yīng)情況顯示清楚。不僅為術(shù)前估計術(shù)中出血情況提供了分析依據(jù)，而且通過導(dǎo)管可用明膠海綿將供應(yīng)腫瘤的主要血管堵塞，使腫瘤區(qū)之血運大為減少，由于這種臨時性堵塞可持續(xù)3天，故3天內(nèi)如行手術(shù)則可大大減少失血。如果腫瘤不能切除，則永久性栓塞對抑制腫瘤發(fā)展有一定作用。
(3)CT：可用于評估腫瘤在髓內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍，髓腔內(nèi)密度增加一般提示有病變累及或有跳躍灶出現(xiàn)。但值得注意的是滋養(yǎng)血管或骨嵴也可產(chǎn)生類似的變化。當(dāng)肌肉之間的筋膜清晰可辨時，CT可以很好地顯示腫瘤在軟組織內(nèi)的范圍;軟組織內(nèi)出現(xiàn)水腫或血腫時常給診斷造成困難。
(4)MRI：在確定腫瘤的骨內(nèi)和骨外范圍方面優(yōu)于CT，，在T1加權(quán)像上腫瘤的典型表現(xiàn)為低信號，與正常的脂肪性骨髓有明顯的區(qū)別。在T2加權(quán)像上，腫瘤通常表現(xiàn)為均勻或不均勻的高信號。在某些病例中，MRI不能很好地顯示骨肉瘤在軟組織內(nèi)和骨內(nèi)的范圍以及腫瘤周圍的水腫。靜脈應(yīng)用釓化合物(造影劑)可以增加腫瘤內(nèi)的信號強(qiáng)度，需要聯(lián)合應(yīng)用抑脂技術(shù)，否則在T1加權(quán)像上腫瘤-骨髓界面會變得模糊。同樣，當(dāng)腫瘤侵犯血管周圍脂肪時，造影強(qiáng)化也使診斷變得困難。但是造影劑強(qiáng)化有利于鑒別關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤和積液。
6.病理學(xué)表現(xiàn)
(1)肉眼所見：腫瘤為質(zhì)硬、白色組織。通?？梢娚⒃诘聂~肉樣或出血區(qū)域。如果術(shù)前用四環(huán)素對腫瘤進(jìn)行標(biāo)記，則比較容易確定腫瘤的髓內(nèi)范圍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、跳躍灶、骨骺受侵范圍或經(jīng)由關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶所致的關(guān)節(jié)受侵。
(2)化療后肉眼所見：當(dāng)化療效果滿意時，大體標(biāo)本上可以看到韌/硬的腫瘤組織被柔軟的、凝膠狀退化的組織所取代。殘存腫瘤的部位呈現(xiàn)熒光亮區(qū)，而壞死退變的組織不與四環(huán)素或熒光物質(zhì)結(jié)合。
(3)鏡下所見：典型骨肉瘤由高度惡性的梭形細(xì)胞構(gòu)成，在腫瘤細(xì)胞的周圍產(chǎn)生骨樣基質(zhì)。腫瘤性骨不成熟，形狀不規(guī)則，且不按應(yīng)力方向排列。?？梢娷浌呛?或)纖維分化區(qū)。腫瘤骨可充填骨髓腔而不破壞相鄰的骨小梁，X線表現(xiàn)為“成骨”改變。
鏡下，腫瘤內(nèi)有骨樣基質(zhì)產(chǎn)生是診斷骨肉瘤的必要條件。典型骨肉瘤一般為3級或4級，核有異形性，深染以及較多的核分裂象。典型骨肉瘤有3個組織亞型：骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型和成纖維細(xì)胞型。骨母細(xì)胞型骨肉瘤有豐富的骨樣基質(zhì)，有的呈花邊樣，有的呈粗大的小梁骨樣。軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤產(chǎn)生軟骨，成纖維細(xì)胞型骨肉瘤形成梭形細(xì)胞基質(zhì)同時伴有局灶的骨樣基質(zhì)。
有時病灶未分化而很難診斷時，可用堿性磷酸酶染色進(jìn)行診斷。如果大部分的腫瘤細(xì)胞呈陽性反應(yīng)就能支持該診斷。
(4)化療后鏡下所見：化療后可能會出現(xiàn)大量的壞死和反應(yīng)骨形成的包殼。在鏡下，90%以上的腫瘤組織發(fā)生壞死才被稱作化療效果滿意。有近2/3的典型骨肉瘤病例，其術(shù)前化療效果滿意。
