社會(huì)獲得性肺炎(社會(huì)獲得性肺炎 )

　　1.血液檢查

　　(1)血象變化：大多數(shù)細(xì)菌性肺炎有明顯的周圍血白細(xì)胞總數(shù)增高，中性白細(xì)胞比例增加，嚴(yán)重病例還可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒，少數(shù)細(xì)菌性肺炎如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌所致的肺炎白細(xì)胞總數(shù)可以正?；蜉p度增高，但中性白細(xì)胞的比例一般都有增加。細(xì)菌性肺炎患者如出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)減低，常提示預(yù)后不佳。病毒性肺炎或其他病原體所致的肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無明顯變化，病毒性肺炎患者周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)還可低于正常，若同時(shí)合并細(xì)菌感染則會(huì)有白細(xì)胞數(shù)增高。在判斷肺炎患者的血象變化時(shí)，應(yīng)注意患者的骨髓造血儲(chǔ)備功能狀態(tài)，是否存在酒精中毒與肝腎衰竭等，因以上因素均可能影響炎癥反應(yīng)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。

　　(2)骨髓象變化：一般輕癥肺炎骨髓象可無明顯變化，中度以上肺炎患者骨髓象可因炎癥的刺激作用呈反應(yīng)性增生樣改變，中毒癥狀明顯的重癥肺炎或同時(shí)合并敗血癥患者骨髓象可表現(xiàn)為造血功能減低或受到明顯抑制。但一般均為可逆性，隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。

　　(3)血?dú)夥治觯阂话惴窝子捎谶^度換氣 動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為輕度低二氧化碳血癥和呼吸性堿中毒，血液灌流經(jīng)過無換氣功能的肺泡實(shí)變區(qū)域，因通氣/血流比例失調(diào)及生理性分流可導(dǎo)致低氧血癥。大面積重癥肺炎或并發(fā)嚴(yán)重支氣管痙攣、呼吸衰竭及全身敗血癥患者可發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸性和(或)代謝性酸中毒。

　　(4)病原學(xué)檢查：細(xì)菌、真菌、支原體、立克次體等病原體感染性肺炎可作血或骨髓的病原體培養(yǎng)，其陽性結(jié)果對(duì)明確病因診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后都具有肯定意義，但一般情況下陽性率不高，只有在病程早期一段短暫的菌血癥或并發(fā)敗血癥時(shí)，血培養(yǎng)的陽性率才會(huì)提高。如早期應(yīng)用抗生素后再取血標(biāo)本則陽性率更低，因此.應(yīng)在抗生素應(yīng)用之前及早抽血標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

　　(5)其他血液學(xué)指標(biāo)檢查：一般肺炎患者可有輕中度血沉增快，輕度轉(zhuǎn)氨酶或其他酶學(xué)指標(biāo)的升高，重癥肺炎或合并敗血癥患者血細(xì)胞沉降率可達(dá)100mm/h以上，各種酶學(xué)指標(biāo)變化更明顯，甚至出現(xiàn)明顯的肝腎功能指標(biāo)的變化。

　　2.痰液檢查 呼吸道分泌物的顯微鏡常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查對(duì)于合理治療肺炎十分重要，但在實(shí)際臨床工作中對(duì)此常常認(rèn)識(shí)不足，其主要原因一是對(duì)痰標(biāo)本檢查結(jié)果的可靠性有質(zhì)疑，二是對(duì)痰標(biāo)本陽性結(jié)果檢出幾率缺乏足夠的耐心。近年來，人們對(duì)痰液檢查在肺炎診治中的重 要性再次給予足夠的認(rèn)識(shí)，并在理論、療法和質(zhì)控等方面進(jìn)行了新的探索，如以嚴(yán)格的質(zhì)控指標(biāo)提高痰標(biāo)本的可靠性，美國規(guī)定每個(gè)高倍視野下口腔鱗狀上皮細(xì)胞少于1～2個(gè)為合格痰標(biāo)本，有的采用在床邊監(jiān)視下直接從病人口中留取新鮮痰標(biāo)本并現(xiàn)場(chǎng)立即制片或接種培養(yǎng)，以盡可能減少污染和保持痰中病原體的存活質(zhì)量。對(duì)于一些危重、慢性病程和難治性患者，以及一些久病體弱或有免疫抑制的特殊病人，為了獲取可靠的痰標(biāo)本，近年來更主張用保護(hù)性無菌痰刷經(jīng)纖維支氣管鏡直接從病灶部位采樣，這對(duì)病人雖然增加了一定的痛苦，但與對(duì)病原體診斷的可靠性及對(duì)于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的重要性相比，畢竟還是最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)便有效的方法。新鮮痰標(biāo)本應(yīng)行革蘭染色及病原體培養(yǎng)。濕片鏡檢觀察細(xì)胞類型有助于判斷標(biāo)本的可靠性，其方法是將黏液或膿性痰液標(biāo)本涂在玻片上用幾滴生理鹽水乳化，進(jìn)行觀察，來自下呼吸道的痰標(biāo)本可見多形核白細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。用抗莢膜抗體混合制劑處理濕痰標(biāo)本，使莢膜腫脹或終止反應(yīng)，可提高分析肺炎雙球菌的精確度，若病人痰少可用蒸餾水或生理鹽水超聲波霧化吸入刺激咳痰，霧化吸入的顆粒直徑應(yīng)在0.8～10μm之間，可刺激大多數(shù)病人咳嗽、咳痰。有報(bào)道約80%伴有肺炎的艾滋病病人和少數(shù)非人類免疫缺陷病毒感染疾病患者用此法排痰，可分離出卡氏肺孢子蟲。

　　3.血清學(xué)檢查 免疫血清學(xué)試驗(yàn)在肺炎的診斷中雖不是一種常規(guī)方法，但對(duì)肺炎的病原學(xué)診斷仍然具有一定的價(jià)值。國外報(bào)道可對(duì)近1/4的肺炎患者作出有參考價(jià)值的病原學(xué)診斷。臨床上比較常用的方法有對(duì)流免疫電泳檢測(cè)特異性多糖體以診斷肺炎鏈球菌;胞壁酸(muramic acid)抗體測(cè)定診斷葡萄球菌;冷凝集試驗(yàn)診斷肺炎支原體;外斐反應(yīng)診斷立克次體肺炎;免疫熒光技術(shù)診斷軍團(tuán)桿菌等。免疫血清學(xué)試驗(yàn)方法在診斷肺炎病原體中的不足之處是特異性和敏感性尚不太理想，且大多需時(shí)太長(zhǎng)，對(duì)早期診斷和治療的指導(dǎo)意義不大，而對(duì)回顧性診斷的價(jià)值較大，一般對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較高，難以普及推廣。目前以免疫熒光法對(duì)軍團(tuán)桿菌的診斷應(yīng)用最為成功，其敏感性可達(dá)75%以上，特異性在95%～99%之間，可在24～48h內(nèi)出結(jié)果。關(guān)于病毒的免疫血清學(xué)試驗(yàn)，其參考價(jià)值更有限，主要是因?yàn)椴《镜念愋投?，轉(zhuǎn)型快，技術(shù)要求更高，需時(shí)更長(zhǎng)，因而在臨床上應(yīng)用的實(shí)際價(jià)值不大，主要用于回顧性診斷調(diào)查。值得一提的是，在1994年10月北京召開的第三屆亞太國際病毒學(xué)會(huì)議上，由我國學(xué)者段佩若研制成功并應(yīng)用于臨床的用單克隆抗體技術(shù)快速診斷病毒的方法，能夠在2～3h內(nèi)同時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等共8種呼吸道病毒作出診斷，其速度比經(jīng)典的病毒分離方法快100倍左右，為臨床上病毒性肺炎的病原體快速診斷展示了良好的前景。

　　4.聚合酶鏈反應(yīng)檢查病原體 免疫血清學(xué)方法是通過檢測(cè)標(biāo)本中病原體的抗體成分來確認(rèn)病原體的存在，而聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)方法則是直接檢測(cè)患者標(biāo)本中病原體的抗原成分。聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)是基于DNA復(fù)制原理而設(shè)計(jì)的一種體外DNA擴(kuò)增技術(shù)，即將待檢測(cè)標(biāo)本中的病原體DNA片斷經(jīng)高溫變性(90～95℃)-低溫退火(37～70℃)-適溫延伸(70～75℃)的程序反復(fù)進(jìn)行25～35個(gè)循環(huán)后，從理論上講可使原DNA片斷的拷貝數(shù)增加106倍以上，從而檢測(cè)標(biāo)本中極微量的病原體DNA。該技術(shù)具有4個(gè)顯著的特點(diǎn)：

　　(1)靈敏度高：這是PCR最突出的特點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道可檢測(cè)標(biāo)本中1～100fg的DNA，相當(dāng)于1～20個(gè)細(xì)菌，在排除臨床標(biāo)本中各種干擾因素，實(shí)際臨床檢測(cè)的靈敏度約為1000個(gè)細(xì)菌左右的DNA量。

　　(2)特異性強(qiáng)：PCR的特異性主要取決于所選擇的擴(kuò)增片段是否為該細(xì)胞(或病原體)的特異性核酸片段。此外，選擇較高的退火溫度，使引物與模板正確結(jié)合，也可提高PCR的特異性。

　　(3)簡(jiǎn)便：除了某些細(xì)菌和臨床標(biāo)本的核酸制備較復(fù)雜及要求較高外，PCR的操作過程比較簡(jiǎn)單，尤其是耐熱DNA聚合酶的應(yīng)用和DNA熱循環(huán)儀的問世，使PCR操作自動(dòng)化，省時(shí)省力。

　　(4)快速：PCR檢測(cè)臨床標(biāo)本，從模板核酸的制備、電泳檢測(cè)至照相只需1～2天。

　　PCR技術(shù)1983年由Mullis等首先建立，80年代后期應(yīng)用于臨床，90年代初引入國內(nèi)，目前國內(nèi)尚未廣泛開展這一技術(shù)，已經(jīng)比較成功地應(yīng)用于臨床的有結(jié)核及分枝桿菌PCR檢測(cè)技術(shù)，正在臨床應(yīng)用的有支原體PCR檢測(cè)技術(shù)等。

　　1.胸部X線檢查在肺炎的診斷中有兩個(gè)最主要的目的：一是證實(shí)有無肺炎存在，二是明確病變部位。高質(zhì)量的X線后前位胸片有助于顯示左側(cè)心臟后區(qū)的病變，即便如此，凡是肺炎患者都應(yīng)該拍側(cè)位X線胸片，以助病變的定位。肺炎的X線表現(xiàn)取決于病變部位(肺泡或肺間質(zhì))、病變范圍(肺泡、小葉、肺段或大葉)、病變性質(zhì)(化膿性、非化膿性)，以及病變的感染途徑(如血源性或氣源性)，同時(shí)還與病因及病原體種類密切相關(guān)。因此，通過分析病變部位、范圍、形態(tài)及分布特點(diǎn)等，有時(shí)對(duì)推測(cè)病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動(dòng)態(tài)改變對(duì)于肺炎 與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。肺炎在X線上可表現(xiàn)為多種多樣，根據(jù)其表現(xiàn)特征，結(jié)合病理基礎(chǔ)分述如下：

　　(1)肺紋理增強(qiáng)：此征常見于支氣管肺炎。病毒性感染所引起的肺紋理增強(qiáng)往往比細(xì)菌性感染更明顯。這是病原體經(jīng)支氣管感染和沿支氣管蔓延所引起的X線表現(xiàn)，在病理上從氣管至終末細(xì)支氣管以至呼吸性支氣管均可見黏膜有滲出性、增生性或壞死性炎癥，以5或6級(jí)以下支氣管病變較重，小葉所屬的終末細(xì)支氣管及腺泡所屬的呼吸性細(xì)支氣管更重，常伴有支氣管周圍肺泡炎，故有人認(rèn)為肺紋理增強(qiáng)是肺炎的早期 X線表現(xiàn)。肺炎所致的肺紋理增強(qiáng)多為普遍性，紋理邊緣比較模糊，借此可與血管性紋理增強(qiáng)相鑒別。

　　(2)小結(jié)節(jié)影：此征多見于腺病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎及麻疹病毒性肺炎等，也可見于細(xì)菌性肺炎和真菌性肺炎。病灶直徑多為1～6mm，邊緣比較模糊，以中下肺野為多見。在病理上為終末細(xì)支氣管或呼吸性細(xì)支氣管周圍炎，也可為腺泡范圍的肺泡炎。前者與普遍性肺紋理增強(qiáng)及肺氣腫并存。多見于病毒感染，后者多與小葉融合病灶并存，可見于病毒感染或細(xì)菌性感染。

　　(3)小斑片狀或斑片狀融合影：此癥可見于各種原因所致的支氣管肺炎。在X線上表現(xiàn)為直徑1～2.5cm邊緣模糊的斑片狀陰影，斑片狀陰影間可發(fā)生融合。在病理上斑片狀陰影是小葉范圍的滲出性或壞死性肺泡炎，病變區(qū)域的小葉間隔清晰，即便幾個(gè)病灶融合后也是如此。在分布方面，這一類病灶多分布于兩側(cè)肺，一般來說下葉比上葉多，內(nèi)比外多，后比前多。

　　(4)肺段及大葉陰影：此種表現(xiàn)多見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎桿菌 肺炎、金葡菌肺炎、卡氏囊蟲肺炎及腺病毒肺炎。肺炎鏈球菌肺炎和肺炎桿菌肺炎占據(jù)一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉者居多，而卡氏肺孢子蟲、腺病毒肺炎可同時(shí)累及幾個(gè)肺段或肺葉，可于致密陰影中見含支氣管影像。在病理大體標(biāo)本上可見病變?yōu)榉纸缜宄?、呈褐紅色或灰白色的實(shí)變區(qū)、病變體積多不縮小，在顯微鏡下于肺泡腔內(nèi)可見纖維、紅細(xì)胞及白細(xì)胞滲出。

　　(5)條索狀及網(wǎng)狀陰影：此癥見于放射性肺炎、慢性肺炎及間質(zhì)性肺炎，病變以增生為主，多發(fā)生于肺泡壁，中葉間隔，也可與實(shí)質(zhì)性肺泡炎混合存在。這種增生病變還可與部分肺萎陷同時(shí)存在。慢性肺炎可伴有支氣管擴(kuò)張，在X線上表現(xiàn)為斑片狀不規(guī)則索條狀的混合陰影。邊緣可清楚，也可模糊。一般說來此種病變較滲出性肺泡炎吸收緩慢。

　　(6)球形陰影：此癥見于金葡菌肺炎、真菌性肺炎等，前者在病理上為膿腫，境界模糊或比較清楚。血源性金葡菌肺炎常為多發(fā)，在X線上，金葡菌肺炎可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的球形陰影，直徑多為1～3cm左右，邊緣比較清楚.密度較均勻，但在短時(shí)間內(nèi)可形成空洞。真菌性肺炎所形成的球形陰影的病理基礎(chǔ)是膿腫或肉芽腫。

　　(7)空洞：主要見于化膿性肺炎及真菌性肺炎，尤以金葡菌肺炎常見。在X線上表現(xiàn)為環(huán)形透明區(qū)，邊緣比較清楚或模糊，其壁厚薄各不相同，病變與正常肺組織分界不清，空洞內(nèi)為壞死組織，若引流支氣管因炎癥而形成活瓣，由于空洞內(nèi)含氣量不斷增多，壓力增大，因而使空洞增大，壁變薄，一般稱此癥為肺氣囊。這種現(xiàn)象見于金葡菌，A型溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌感染。在X線上表現(xiàn)為薄壁空腔，在肺炎吸取后可短時(shí)間內(nèi)消失，也可殘留數(shù)月，在病理上其壁為薄層纖維組織。

　　(9)胸膜病變：肺炎可合并胸膜改變，當(dāng)發(fā)生胸腔積液時(shí)，積液的性質(zhì)可不相同，如漿液性、漿液纖維素性或化膿性?；撔孕厍环e液多合并化膿性肺炎，漿液纖維素性積液復(fù)合并于病毒性肺炎。在X線上可見胸腔內(nèi)有液體，胸膜可見充血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　2.纖維支氣管鏡檢查　肺炎患者行纖維支氣管鏡檢查在一些發(fā)達(dá)國家已成常規(guī)，國內(nèi)多數(shù)情況下，仍為選擇性進(jìn)行。肺炎患者行纖維支氣管鏡檢查的主要目的：一是可以直接觀察病變部位的氣道情況，二是行支氣管肺泡灌洗和毛刷導(dǎo)管采樣培養(yǎng)以明確病原體診斷，三是可以直接清除氣道內(nèi)的分泌物和黏液栓，疏通氣道內(nèi)阻塞，四是可以向病變部位注入藥物。因此纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺炎患者不僅具有診斷作用，還同時(shí)具有直接的治療價(jià)值。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)病原體的不同聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管刷檢和支氣管肺泡灌洗液的培養(yǎng)，可使50%～90%的肺炎患者獲得病原體診斷。

　　3.侵入性檢查 一般只有在那些經(jīng)各種常規(guī)檢查方法仍不能明確診斷及有效治療的疑難病例，以及因鑒別診斷之必須，才考慮行某些侵入性損傷檢查。對(duì)于肺炎患者，損傷性檢查的主要目的在于獲取準(zhǔn)確可靠的診斷及鑒別診斷。常見的技術(shù)方法有：經(jīng)氣管穿刺針吸分泌物、經(jīng)纖支鏡保護(hù)性痰刷技術(shù)、經(jīng)纖支鏡肺活檢、經(jīng)胸壁穿刺針吸肺活檢、合并胸腔積液或膿胸時(shí)的胸腔穿刺檢查以及開胸活檢。

　　4.肺功能檢查 肺炎對(duì)肺功能的影響主要取決于病變范圍的大小，病變所在的部位，病程進(jìn)展的速度，以及患者原有肺功能基礎(chǔ)狀態(tài)等因素。一般小范圍的輕癥肺炎對(duì)肺功能的影響不大。病變范圍越大、病情越重、病變進(jìn)展速度越快，對(duì)肺功能的影響就越大。而病變所在的部位不同對(duì)肺功能影響也有明最差異，如以肺泡實(shí)質(zhì)受侵犯為主的肺炎主要影響潮氣量、殘氣量、功能殘氣量及肺總量等肺容量指標(biāo)，同時(shí)也可導(dǎo)致限制型通氣功能障礙及一定程度的彌散功能障礙。重癥彌漫性肺泡炎患者則表現(xiàn)為嚴(yán)重的氣體交換功能障礙。間質(zhì)性肺炎可造成限制性通氣功能障礙和氣體彌散功能障礙，支氣管肺炎由于多發(fā)生于老年體弱及久病臥床患者，早期以彌散功能障礙，通氣/血流比例失調(diào)為主，晚期由于呼吸道分泌物排流不暢，可同時(shí)合并嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。

　　某院肺功能室近年來測(cè)定了肺炎患者的氣道反應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有被測(cè)定的肺炎患者均有不同程度的氣道反應(yīng)性增高，并與咳嗽、胸悶癥狀有密切關(guān)系，經(jīng)用降低氣道反應(yīng)性藥物和支氣管平滑肌的解痙劑治療后，可明顯改善患者的咳嗽和胸悶癥狀。肺炎患者是否能導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高及其發(fā)生機(jī)制，目前尚無定論。