1.血液檢查
(1)血象變化：大多數(shù)細菌性肺炎有明顯的周圍血白細胞總數(shù)增高，中性白細胞比例增加，嚴重病例還可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒，少數(shù)細菌性肺炎如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌所致的肺炎白細胞總數(shù)可以正常或輕度增高，但中性白細胞的比例一般都有增加。細菌性肺炎患者如出現(xiàn)白細胞總數(shù)減低，常提示預(yù)后不佳。病毒性肺炎或其他病原體所致的肺炎白細胞計數(shù)可無明顯變化，病毒性肺炎患者周圍血白細胞計數(shù)還可低于正常，若同時合并細菌感染則會有白細胞數(shù)增高。在判斷肺炎患者的血象變化時，應(yīng)注意患者的骨髓造血儲備功能狀態(tài)，是否存在酒精中毒與肝腎衰竭等，因以上因素均可能影響炎癥反應(yīng)時白細胞計數(shù)的變化。
(2)骨髓象變化：一般輕癥肺炎骨髓象可無明顯變化，中度以上肺炎患者骨髓象可因炎癥的刺激作用呈反應(yīng)性增生樣改變，中毒癥狀明顯的重癥肺炎或同時合并敗血癥患者骨髓象可表現(xiàn)為造血功能減低或受到明顯抑制。但一般均為可逆性，隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。
(3)血氣分析：一般肺炎由于過度換氣 動脈血氣分析常表現(xiàn)為輕度低二氧化碳血癥和呼吸性堿中毒，血液灌流經(jīng)過無換氣功能的肺泡實變區(qū)域，因通氣/血流比例失調(diào)及生理性分流可導(dǎo)致低氧血癥。大面積重癥肺炎或并發(fā)嚴重支氣管痙攣、呼吸衰竭及全身敗血癥患者可發(fā)生嚴重的低氧血癥、呼吸性和(或)代謝性酸中毒。
(4)病原學(xué)檢查：細菌、真菌、支原體、立克次體等病原體感染性肺炎可作血或骨髓的病原體培養(yǎng)，其陽性結(jié)果對明確病因診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后都具有肯定意義，但一般情況下陽性率不高，只有在病程早期一段短暫的菌血癥或并發(fā)敗血癥時，血培養(yǎng)的陽性率才會提高。如早期應(yīng)用抗生素后再取血標本則陽性率更低，因此.應(yīng)在抗生素應(yīng)用之前及早抽血標本送細菌培養(yǎng)。
(5)其他血液學(xué)指標檢查：一般肺炎患者可有輕中度血沉增快，輕度轉(zhuǎn)氨酶或其他酶學(xué)指標的升高，重癥肺炎或合并敗血癥患者血細胞沉降率可達100mm/h以上，各種酶學(xué)指標變化更明顯，甚至出現(xiàn)明顯的肝腎功能指標的變化。
2.痰液檢查 呼吸道分泌物的顯微鏡常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查對于合理治療肺炎十分重要，但在實際臨床工作中對此常常認識不足，其主要原因一是對痰標本檢查結(jié)果的可靠性有質(zhì)疑，二是對痰標本陽性結(jié)果檢出幾率缺乏足夠的耐心。近年來，人們對痰液檢查在肺炎診治中的重 要性再次給予足夠的認識，并在理論、療法和質(zhì)控等方面進行了新的探索，如以嚴格的質(zhì)控指標提高痰標本的可靠性，美國規(guī)定每個高倍視野下口腔鱗狀上皮細胞少于1～2個為合格痰標本，有的采用在床邊監(jiān)視下直接從病人口中留取新鮮痰標本并現(xiàn)場立即制片或接種培養(yǎng)，以盡可能減少污染和保持痰中病原體的存活質(zhì)量。對于一些危重、慢性病程和難治性患者，以及一些久病體弱或有免疫抑制的特殊病人，為了獲取可靠的痰標本，近年來更主張用保護性無菌痰刷經(jīng)纖維支氣管鏡直接從病灶部位采樣，這對病人雖然增加了一定的痛苦，但與對病原體診斷的可靠性及對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的重要性相比，畢竟還是最經(jīng)濟、最簡便有效的方法。新鮮痰標本應(yīng)行革蘭染色及病原體培養(yǎng)。濕片鏡檢觀察細胞類型有助于判斷標本的可靠性，其方法是將黏液或膿性痰液標本涂在玻片上用幾滴生理鹽水乳化，進行觀察，來自下呼吸道的痰標本可見多形核白細胞和肺泡巨噬細胞。用抗莢膜抗體混合制劑處理濕痰標本，使莢膜腫脹或終止反應(yīng)，可提高分析肺炎雙球菌的精確度，若病人痰少可用蒸餾水或生理鹽水超聲波霧化吸入刺激咳痰，霧化吸入的顆粒直徑應(yīng)在0.8～10μm之間，可刺激大多數(shù)病人咳嗽、咳痰。有報道約80%伴有肺炎的艾滋病病人和少數(shù)非人類免疫缺陷病毒感染疾病患者用此法排痰，可分離出卡氏肺孢子蟲。
3.血清學(xué)檢查 免疫血清學(xué)試驗在肺炎的診斷中雖不是一種常規(guī)方法，但對肺炎的病原學(xué)診斷仍然具有一定的價值。國外報道可對近1/4的肺炎患者作出有參考價值的病原學(xué)診斷。臨床上比較常用的方法有對流免疫電泳檢測特異性多糖體以診斷肺炎鏈球菌;胞壁酸(muramic acid)抗體測定診斷葡萄球菌;冷凝集試驗診斷肺炎支原體;外斐反應(yīng)診斷立克次體肺炎;免疫熒光技術(shù)診斷軍團桿菌等。免疫血清學(xué)試驗方法在診斷肺炎病原體中的不足之處是特異性和敏感性尚不太理想，且大多需時太長，對早期診斷和治療的指導(dǎo)意義不大，而對回顧性診斷的價值較大，一般對技術(shù)和設(shè)備要求較高，難以普及推廣。目前以免疫熒光法對軍團桿菌的診斷應(yīng)用最為成功，其敏感性可達75%以上，特異性在95%～99%之間，可在24～48h內(nèi)出結(jié)果。關(guān)于病毒的免疫血清學(xué)試驗，其參考價值更有限，主要是因為病毒的類型多，轉(zhuǎn)型快，技術(shù)要求更高，需時更長，因而在臨床上應(yīng)用的實際價值不大，主要用于回顧性診斷調(diào)查。值得一提的是，在1994年10月北京召開的第三屆亞太國際病毒學(xué)會議上，由我國學(xué)者段佩若研制成功并應(yīng)用于臨床的用單克隆抗體技術(shù)快速診斷病毒的方法，能夠在2～3h內(nèi)同時準確地對流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等共8種呼吸道病毒作出診斷，其速度比經(jīng)典的病毒分離方法快100倍左右，為臨床上病毒性肺炎的病原體快速診斷展示了良好的前景。
4.聚合酶鏈反應(yīng)檢查病原體 免疫血清學(xué)方法是通過檢測標本中病原體的抗體成分來確認病原體的存在，而聚合酶鏈反應(yīng)檢測方法則是直接檢測患者標本中病原體的抗原成分。聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)是基于DNA復(fù)制原理而設(shè)計的一種體外DNA擴增技術(shù)，即將待檢測標本中的病原體DNA片斷經(jīng)高溫變性(90～95℃)-低溫退火(37～70℃)-適溫延伸(70～75℃)的程序反復(fù)進行25～35個循環(huán)后，從理論上講可使原DNA片斷的拷貝數(shù)增加106倍以上，從而檢測標本中極微量的病原體DNA。該技術(shù)具有4個顯著的特點：
(1)靈敏度高：這是PCR最突出的特點，文獻報道可檢測標本中1～100fg的DNA，相當(dāng)于1～20個細菌，在排除臨床標本中各種干擾因素，實際臨床檢測的靈敏度約為1000個細菌左右的DNA量。
(2)特異性強：PCR的特異性主要取決于所選擇的擴增片段是否為該細胞(或病原體)的特異性核酸片段。此外，選擇較高的退火溫度，使引物與模板正確結(jié)合，也可提高PCR的特異性。
(3)簡便：除了某些細菌和臨床標本的核酸制備較復(fù)雜及要求較高外，PCR的操作過程比較簡單，尤其是耐熱DNA聚合酶的應(yīng)用和DNA熱循環(huán)儀的問世，使PCR操作自動化，省時省力。
(4)快速：PCR檢測臨床標本，從模板核酸的制備、電泳檢測至照相只需1～2天。
PCR技術(shù)1983年由Mullis等首先建立，80年代后期應(yīng)用于臨床，90年代初引入國內(nèi)，目前國內(nèi)尚未廣泛開展這一技術(shù)，已經(jīng)比較成功地應(yīng)用于臨床的有結(jié)核及分枝桿菌PCR檢測技術(shù)，正在臨床應(yīng)用的有支原體PCR檢測技術(shù)等。
1.胸部X線檢查在肺炎的診斷中有兩個最主要的目的：一是證實有無肺炎存在，二是明確病變部位。高質(zhì)量的X線后前位胸片有助于顯示左側(cè)心臟后區(qū)的病變，即便如此，凡是肺炎患者都應(yīng)該拍側(cè)位X線胸片，以助病變的定位。肺炎的X線表現(xiàn)取決于病變部位(肺泡或肺間質(zhì))、病變范圍(肺泡、小葉、肺段或大葉)、病變性質(zhì)(化膿性、非化膿性)，以及病變的感染途徑(如血源性或氣源性)，同時還與病因及病原體種類密切相關(guān)。因此，通過分析病變部位、范圍、形態(tài)及分布特點等，有時對推測病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動態(tài)改變對于肺炎 與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。肺炎在X線上可表現(xiàn)為多種多樣，根據(jù)其表現(xiàn)特征，結(jié)合病理基礎(chǔ)分述如下：
(1)肺紋理增強：此征常見于支氣管肺炎。病毒性感染所引起的肺紋理增強往往比細菌性感染更明顯。這是病原體經(jīng)支氣管感染和沿支氣管蔓延所引起的X線表現(xiàn)，在病理上從氣管至終末細支氣管以至呼吸性支氣管均可見黏膜有滲出性、增生性或壞死性炎癥，以5或6級以下支氣管病變較重，小葉所屬的終末細支氣管及腺泡所屬的呼吸性細支氣管更重，常伴有支氣管周圍肺泡炎，故有人認為肺紋理增強是肺炎的早期 X線表現(xiàn)。肺炎所致的肺紋理增強多為普遍性，紋理邊緣比較模糊，借此可與血管性紋理增強相鑒別。
(2)小結(jié)節(jié)影：此征多見于腺病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎及麻疹病毒性肺炎等，也可見于細菌性肺炎和真菌性肺炎。病灶直徑多為1～6mm，邊緣比較模糊，以中下肺野為多見。在病理上為終末細支氣管或呼吸性細支氣管周圍炎，也可為腺泡范圍的肺泡炎。前者與普遍性肺紋理增強及肺氣腫并存。多見于病毒感染，后者多與小葉融合病灶并存，可見于病毒感染或細菌性感染。
(3)小斑片狀或斑片狀融合影：此癥可見于各種原因所致的支氣管肺炎。在X線上表現(xiàn)為直徑1～2.5cm邊緣模糊的斑片狀陰影，斑片狀陰影間可發(fā)生融合。在病理上斑片狀陰影是小葉范圍的滲出性或壞死性肺泡炎，病變區(qū)域的小葉間隔清晰，即便幾個病灶融合后也是如此。在分布方面，這一類病灶多分布于兩側(cè)肺，一般來說下葉比上葉多，內(nèi)比外多，后比前多。
(4)肺段及大葉陰影：此種表現(xiàn)多見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎桿菌 肺炎、金葡菌肺炎、卡氏囊蟲肺炎及腺病毒肺炎。肺炎鏈球菌肺炎和肺炎桿菌肺炎占據(jù)一個肺段或一個肺葉者居多，而卡氏肺孢子蟲、腺病毒肺炎可同時累及幾個肺段或肺葉，可于致密陰影中見含支氣管影像。在病理大體標本上可見病變?yōu)榉纸缜宄?、呈褐紅色或灰白色的實變區(qū)、病變體積多不縮小，在顯微鏡下于肺泡腔內(nèi)可見纖維、紅細胞及白細胞滲出。
(5)條索狀及網(wǎng)狀陰影：此癥見于放射性肺炎、慢性肺炎及間質(zhì)性肺炎，病變以增生為主，多發(fā)生于肺泡壁，中葉間隔，也可與實質(zhì)性肺泡炎混合存在。這種增生病變還可與部分肺萎陷同時存在。慢性肺炎可伴有支氣管擴張，在X線上表現(xiàn)為斑片狀不規(guī)則索條狀的混合陰影。邊緣可清楚，也可模糊。一般說來此種病變較滲出性肺泡炎吸收緩慢。
(6)球形陰影：此癥見于金葡菌肺炎、真菌性肺炎等，前者在病理上為膿腫，境界模糊或比較清楚。血源性金葡菌肺炎常為多發(fā)，在X線上，金葡菌肺炎可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的球形陰影，直徑多為1～3cm左右，邊緣比較清楚.密度較均勻，但在短時間內(nèi)可形成空洞。真菌性肺炎所形成的球形陰影的病理基礎(chǔ)是膿腫或肉芽腫。
(7)空洞：主要見于化膿性肺炎及真菌性肺炎，尤以金葡菌肺炎常見。在X線上表現(xiàn)為環(huán)形透明區(qū)，邊緣比較清楚或模糊，其壁厚薄各不相同，病變與正常肺組織分界不清，空洞內(nèi)為壞死組織，若引流支氣管因炎癥而形成活瓣，由于空洞內(nèi)含氣量不斷增多，壓力增大，因而使空洞增大，壁變薄，一般稱此癥為肺氣囊。這種現(xiàn)象見于金葡菌，A型溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌感染。在X線上表現(xiàn)為薄壁空腔，在肺炎吸取后可短時間內(nèi)消失，也可殘留數(shù)月，在病理上其壁為薄層纖維組織。
< p> (8)肺氣腫：多見于小兒支氣管肺炎，尤以腺病毒肺炎、麻疹肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎多見。在X線上表現(xiàn)為胸部增大，肋間變寬，兩肺透明度增高，膈低平，在病理上為全小葉肺氣腫、肺泡腔擴大、肺泡壁變薄，病變常發(fā)生在各肺葉的邊緣，如上、中、下葉的前緣。(9)胸膜病變：肺炎可合并胸膜改變，當(dāng)發(fā)生胸腔積液時，積液的性質(zhì)可不相同，如漿液性、漿液纖維素性或化膿性?；撔孕厍环e液多合并化膿性肺炎，漿液纖維素性積液復(fù)合并于病毒性肺炎。在X線上可見胸腔內(nèi)有液體，胸膜可見充血、水腫和炎性細胞浸潤。
2.纖維支氣管鏡檢查 肺炎患者行纖維支氣管鏡檢查在一些發(fā)達國家已成常規(guī)，國內(nèi)多數(shù)情況下，仍為選擇性進行。肺炎患者行纖維支氣管鏡檢查的主要目的：一是可以直接觀察病變部位的氣道情況，二是行支氣管肺泡灌洗和毛刷導(dǎo)管采樣培養(yǎng)以明確病原體診斷，三是可以直接清除氣道內(nèi)的分泌物和黏液栓，疏通氣道內(nèi)阻塞，四是可以向病變部位注入藥物。因此纖維支氣管鏡檢查對肺炎患者不僅具有診斷作用，還同時具有直接的治療價值。據(jù)文獻報道，根據(jù)病原體的不同聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管刷檢和支氣管肺泡灌洗液的培養(yǎng)，可使50%～90%的肺炎患者獲得病原體診斷。
3.侵入性檢查 一般只有在那些經(jīng)各種常規(guī)檢查方法仍不能明確診斷及有效治療的疑難病例，以及因鑒別診斷之必須，才考慮行某些侵入性損傷檢查。對于肺炎患者，損傷性檢查的主要目的在于獲取準確可靠的診斷及鑒別診斷。常見的技術(shù)方法有：經(jīng)氣管穿刺針吸分泌物、經(jīng)纖支鏡保護性痰刷技術(shù)、經(jīng)纖支鏡肺活檢、經(jīng)胸壁穿刺針吸肺活檢、合并胸腔積液或膿胸時的胸腔穿刺檢查以及開胸活檢。
4.肺功能檢查 肺炎對肺功能的影響主要取決于病變范圍的大小，病變所在的部位，病程進展的速度，以及患者原有肺功能基礎(chǔ)狀態(tài)等因素。一般小范圍的輕癥肺炎對肺功能的影響不大。病變范圍越大、病情越重、病變進展速度越快，對肺功能的影響就越大。而病變所在的部位不同對肺功能影響也有明最差異，如以肺泡實質(zhì)受侵犯為主的肺炎主要影響潮氣量、殘氣量、功能殘氣量及肺總量等肺容量指標，同時也可導(dǎo)致限制型通氣功能障礙及一定程度的彌散功能障礙。重癥彌漫性肺泡炎患者則表現(xiàn)為嚴重的氣體交換功能障礙。間質(zhì)性肺炎可造成限制性通氣功能障礙和氣體彌散功能障礙，支氣管肺炎由于多發(fā)生于老年體弱及久病臥床患者，早期以彌散功能障礙，通氣/血流比例失調(diào)為主，晚期由于呼吸道分泌物排流不暢，可同時合并嚴重的阻塞性通氣功能障礙。
某院肺功能室近年來測定了肺炎患者的氣道反應(yīng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有被測定的肺炎患者均有不同程度的氣道反應(yīng)性增高，并與咳嗽、胸悶癥狀有密切關(guān)系，經(jīng)用降低氣道反應(yīng)性藥物和支氣管平滑肌的解痙劑治療后，可明顯改善患者的咳嗽和胸悶癥狀。肺炎患者是否能導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高及其發(fā)生機制，目前尚無定論。
