巨人癥與肢端肥大癥檢查
1.實(shí)驗(yàn)室基本檢查
(1) 血清GH：
人GH呈脈沖式分泌，具晝夜節(jié)律分泌特征，但受運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激及代謝變化的影響。人的GH分泌每天有5～10個(gè)分泌峰，峰值最高可達(dá)40μg/L，峰間谷值多小于0.2μg/L。正常人在運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，或GH分泌高峰時(shí)取血，其血GH值偏高(女性明顯)。肢端肥大癥患者的GH分泌喪失晝夜節(jié)律性，但仍保持著間斷的脈沖式分泌，其血濃度的個(gè)體差異較大，但垂體GH瘤大多呈GH自主性分泌。患者分泌GH脈沖頻率增加，且血GH基礎(chǔ)值與空腹結(jié)果均增高(輕癥及老年患者取血為分泌峰的谷值時(shí)，增高可不明顯)，有報(bào)道年齡每增加10歲，其血GH值下降7μg/L，而且不同的放射免疫法檢測的GH值相差較大。故僅1次血GH測定不能作為診斷的依據(jù)。
應(yīng)用放射免疫法測得的血清GH最低值僅1.5～2.0μg/L，其靈敏度雖可達(dá)0.5μg/L，但仍有50%～80%的正常人的基礎(chǔ)值低于此值。最新的免疫熒光或免疫發(fā)光測定的靈敏度達(dá)0.005～0.01μg/L，可準(zhǔn)確地測得正常人的血GH基礎(chǔ)水平。放射免疫分析技術(shù)是檢測GH的免疫反應(yīng)性水平，而不是生物活性。GH要發(fā)揮其生物效應(yīng)必須與其特異性受體結(jié)合。用免疫放射受體法測得的結(jié)果能更好地反映GH的生物作用。
血清中的GH組分很不均一，含有20kD、22kD GH聚合體等多種形式，鋇定血GH譜是確診GH過度分泌的較佳方法，因可了解血GH增高的組分及其比例。GH在血中的半衰期為20～25min，故測定血GH譜時(shí)，每5～20 min取血1次，連續(xù)測1夜或24h。肢端肥大癥患者血GH基礎(chǔ)值比正常人升高數(shù)倍至數(shù)十倍，多在1μg/L以上，GH脈沖分泌峰頻率增多2～3倍。另一方面，GH譜還可能與分泌進(jìn)入血液的GH濃度有關(guān)。Ng等的資料提示，口服葡萄糖后的血清中以20kD GH為主，而行TRH/GnRH刺激后，血中以22kD GH占優(yōu)勢(shì)。
GH水平測定還有助于判斷治療效果和預(yù)后。病情長期處于活動(dòng)狀態(tài)，腫瘤分泌大量GH者的死亡率高，生活質(zhì)量差。
(2) 尿GH：
為近年發(fā)展的一種新的測定方法，尿GH的測定能反映一段時(shí)間內(nèi)的GH分泌量，而且與血IGF-Ⅰ呈正相關(guān)。肢體肥大癥患者24h或12h尿GH排泌量常較正常人高50～100倍。
(3)血IGF-Ⅰ：
①一般認(rèn)為，血清IGF-Ⅰ水平是反映慢性GH過度分泌的最優(yōu)指標(biāo)，這是由于：
A.肢端肥大的臨床表現(xiàn)主要是由于IGF-Ⅰ的作用增強(qiáng)所致。
B.絕大部分活動(dòng)性肢端肥大癥患者的IGF-Ⅰ濃度增高。一些資料顯示，血清IGF-Ⅰ持續(xù)升高或既往有過腫瘤的病人特別易于伴發(fā)結(jié)腸、直腸、甲狀腺、胃等部位的腫瘤，男性較女性具有更大危險(xiǎn)性。
C.患者血清IGF-Ⅰ濃度與病情活動(dòng)性及測定前24h血GH值相關(guān)，故能反映測定前24h分泌的GH的生物作用。
D.血IGF-Ⅰ與IGF-Ⅰ結(jié)合蛋白結(jié)合，半衰期長，其血濃度在24h變化很小，且不受取血時(shí)間、進(jìn)餐與否、睪酮和地塞米松等的影響。
E.病情較輕者，即使血GH稍增高，但血IGF-Ⅰ水平多明顯升高。
F.偶爾，肢端肥大性巨人癥患者可表現(xiàn)為血GH正常，GH對(duì)低血糖癥的反應(yīng)遲鈍、GH缺乏脈沖性分泌特點(diǎn)，而血IGF-Ⅰ和PRL升高顯著，可能與組織對(duì)GH特別敏感有關(guān)，故確診必須依賴于IGF-Ⅰ測定。
②解釋血IGF-Ⅰ結(jié)果時(shí)須注意以下幾點(diǎn)：
A.血GH與IGF-Ⅰ水平呈對(duì)數(shù)性而非直線關(guān)系。當(dāng)血GH水平高于20μg/L時(shí)，血IGF-Ⅰ水平即達(dá)高峰平臺(tái)水平，即此GH水平是刺激肝臟合成IGF-Ⅰ的最高有效水平。這可解釋為什么不同GH水平的患者的病情活動(dòng)性可以相似。
B.各實(shí)驗(yàn)室必須有自己的不同性別和年齡的正常值，青春期兒童的血IGF-Ⅰ水平較高，而老年人輕度肢端肥大癥患者的血IGF-Ⅰ水平可在正常值范圍內(nèi)。
C.糖尿病患者病情控制不良時(shí)刺激肝臟產(chǎn)生IGF-Ⅰ，導(dǎo)致血IGF-Ⅰ水平升高。
D.血IGF-Ⅰ水平受營養(yǎng)狀態(tài)影響，伴營養(yǎng)不良、饑餓及肝病時(shí)可使血IGF-Ⅰ水平下降。
E.妊娠婦女，尤其是妊娠最后3個(gè)月的血IGF-Ⅰ水平升高，達(dá)正常人的2～3倍，這是由于胎盤能分泌胎盤GH，也是婦女在妊娠時(shí)有肢端肥大癥面容、皮膚變粗、手腳增大、出汗增多等的原因之一。除去其他影響因素，一般成年人IGF-Ⅰ濃度超過333μg/L時(shí)可確診肢端肥大癥。若患者臨床上有肢端肥大，但血IGF-Ⅰ水平正常，應(yīng)懷疑有IGF-Ⅰ結(jié)合蛋白缺乏、GH分泌瘤栓塞、病情處于非活動(dòng)期或?yàn)轭愔朔蚀蟀Y。由于血IGF-Ⅰ濃度在24h變化很小，故為一種檢測肢端肥大癥病情活動(dòng)與否以及治療是否有效的實(shí)用指標(biāo)。但I(xiàn)GF-Ⅰ測定的影響因素較多，取血后應(yīng)及時(shí)分離，儲(chǔ)存及運(yùn)輸時(shí)標(biāo)本處理應(yīng)恰當(dāng)，測定前應(yīng)去除IGF-Ⅰ結(jié)合蛋白，否則易出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。
(4)血IGF結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)：
IGF-Ⅰ是表達(dá)GH的促生長作用的介質(zhì)。IGFBP-3的分子量為150kd的三元復(fù)合物，檢測時(shí)不需提純，僅需10μl血清。由于IGFBP-3是由GH通過IGF-Ⅰ誘導(dǎo)產(chǎn)生的，因此IGFBP-3的濃度有助于肢端肥大癥和巨人癥的生化評(píng)估。有研究表明，在肢端肥大癥活動(dòng)期，IGFBP-3升高。在判斷疾病是否處于活動(dòng)期以及手術(shù)療效方面，血IGFBP-3比IGF-Ⅰ更有價(jià)值。近來用特定的放射免疫法測定IGFBP-3水平，進(jìn)一步證實(shí)它為肢端肥大癥病情變化的標(biāo)志物，而且作葡萄糖抑制試驗(yàn)時(shí)，有的患者雖血清GH及IGF-Ⅰ水平被抑制，其IGFBP-3水平仍較正常人高。IGFIBP-3濃度隨年齡增大而下降。大多數(shù)正常成人的血IGFBP-3濃度為2～4mg/L，而病情活動(dòng)的本病患者常超過10mg/L。
(5)血生長激素結(jié)合蛋白(GHBP)：
在多數(shù)情況下，患者血中過量的GH主要是分子量為22kd的GH單體。隨著其濃度的升高，出現(xiàn)GH受體下調(diào)。編碼GH受體的細(xì)胞外序列與GHBP相同。用FPLC凝膠色譜法區(qū)別結(jié)合GH與游離GH，發(fā)現(xiàn)患者的GHBP水平明顯下降，經(jīng)奧曲肽(octreotide)治療或手術(shù)切除垂體腺瘤后，其GHBP水平又恢復(fù)正常。持續(xù)低血GHBP水平提示肢端肥大癥處于活動(dòng)期。
除以GHBP形式存在的GH受體部分釋放外，患者血中還存在GH受體抗體。用色譜法分離和Nb2，法在肢端肥大癥患者血清中發(fā)現(xiàn)IgGs，且其血中的GH和IGF-Ⅰ水平也升高。GH受體抗體在肢端肥大癥發(fā)生中的作用有待進(jìn)一步明確。
(6)尿 IGF-Ⅰ：
腎排泄，患者尿中IGF-Ⅰ濃度升高，但檢測尿IGF-Ⅰ并不比血IGF-Ⅰ測定更有價(jià)值。
2.動(dòng)態(tài)試驗(yàn)
(1)口服葡萄糖抑制試驗(yàn)：
臨床確診肢端肥大癥和巨人癥最常用的試驗(yàn)，亦為目前判斷各種藥物、手術(shù)及放射治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊呖诜?5g葡萄糖，分別于口服葡萄糖前30min，服葡萄糖后30、60、90和120min采血測GH濃度。正常人于服糖120min后，GH降至2μg/L或更低，男性(<0.05μg/L)比女性(<0.5μg/L)降低顯著。多數(shù)肢端肥大癥患者GH水平不降低，呈矛盾性升高，GH水平對(duì)葡萄糖無反應(yīng)或部分被抑制。應(yīng)用此實(shí)驗(yàn)的困難是血GH水平在1～3μg/L的活動(dòng)性肢端肥大癥患者，不能用降至2μg/L以下作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。近來用免疫發(fā)光技術(shù)測得口服葡萄糖后正常年輕女性和男性的血GH水平分別抑制到0.2及0.1μg/L以下。但尚需在各種人群尤其是在血GH較低的肢端肥大癥患者中取得更多的資料來驗(yàn)證其應(yīng)用價(jià)值。
(2)GHRH興奮試驗(yàn)：
GHRH促進(jìn)GH的合成和釋放，而SS抑制GH的分泌。靜脈注射GHRH 100μg，分別于注射前15min和注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min測血GH濃度。一般將GH水平高于其基礎(chǔ)值2倍作為陽性依據(jù)。實(shí)際上，大多數(shù)垂體性肢端肥大癥患者對(duì)GHRH興奮反應(yīng)與正常人相似。但有研究發(fā)現(xiàn)，GHRH興奮無反應(yīng)與疾病的活動(dòng)有關(guān)，大多數(shù)異源GHRH過度分泌的患者對(duì)小劑量GHRH無反應(yīng)，僅個(gè)別垂體性肢端肥大癥患者對(duì)下丘腦激素?zé)o反應(yīng)。這些患者的靶腺可能存在活化性Gsα突變。GHRH興奮試驗(yàn)結(jié)合巖下竇采血測定可用于確診隱匿型GH瘤。
生長激素釋放肽(GHRPs)引起由GHRH誘發(fā)的GH釋放，此外，另一種不同于GHRH受體的受體被克隆并在垂體和下丘腦內(nèi)表達(dá)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為異三聚體的GTP結(jié)合蛋白偶聯(lián)受體，可介導(dǎo)幾種合成肽類(包括GHRP)物質(zhì)的GH分泌效應(yīng)，這些發(fā)現(xiàn)預(yù)示內(nèi)源性選擇性配體參與了GH的調(diào)節(jié)。在肢端肥大癥患者，GHRP刺激GH分泌，其方式不同于TRH和GHRH誘導(dǎo)的GH分泌方式。但是，靜脈注射100μg GHRP-6后，GH分泌的反應(yīng)性和平均高峰時(shí)間與TRH興奮試驗(yàn)結(jié)果相似。
(3)TRH興奮試驗(yàn)：
正常人對(duì)靜脈注射TRH 200～500μg無GH分泌反應(yīng)，但肢端肥大癥患者多有反應(yīng)。垂體GH瘤對(duì)TRH刺激有GH分泌反應(yīng)的機(jī)制可能為：
?、俅贵wGH瘤細(xì)胞不成熟，其GHRH受體缺乏特異性。
?、诖贵w瘤細(xì)胞識(shí)別TRH不受下丘腦的抑制性控制。靜脈注射TRH 200～500μg，分別于注射前15min，注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min檢測血GH水平(以TSH或泌乳素作為內(nèi)對(duì)照)，GH濃度至少上升50%或者GH濃度高峰值達(dá)到5μg/L為陽性反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，至少有75%的未經(jīng)治療的肢端肥大癥患者呈陽性反應(yīng)。肢端肥大癥患者的GH分泌能被TRH興奮，表明有殘留腫瘤組織，故可用來預(yù)測手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。但TRH在一些非肢端肥大癥病人中可刺激GH分泌，如未控制的糖尿病、饑餓、肝腎功能衰竭、抑郁癥、精神病及一些健康年輕婦女。因此，本試驗(yàn)對(duì)輕型肢端肥大癥的診斷價(jià)值有限。且TRH興奮試驗(yàn)有時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的副作用，偶可誘發(fā)垂體GH瘤出血，亦不能鑒別GH瘤和異源性GHRH瘤。在有些罕見的疑難晚期病例，可行此試驗(yàn)協(xié)助診斷。
(4)促性腺激素釋放激素(GnRH)興奮試驗(yàn)：
有些肢端肥大癥患者出現(xiàn)GnRH誘導(dǎo)的GH濃度升高。靜脈注射100μg GnRH分別在注射前15min，注射后0、15、30、60、75、90、105及120min測血GH濃度。部分肢端肥大癥患者在注射后15min或30min出現(xiàn)CH分泌反應(yīng)。
(5)多巴胺抑制試驗(yàn)：
常情況下，多巴胺(通過下丘腦)間接促進(jìn)GH分泌，GH瘤患者在應(yīng)用多巴胺后，GH分泌受抑制，大概是多巴胺直接作用于瘤細(xì)胞，抑制GH分泌所致。靜脈注射用量為每分鐘5μg/kg，于注射后0、15、30、60、90、120min采血測GH，GH瘤患者的平均抑制率可達(dá)70%。
(6)精氨酸抑制試驗(yàn)：
氨酸可能通過抑制生長抑素(SS)使GH分泌增加，但肢端肥大癥活動(dòng)期可表現(xiàn)為抑制反應(yīng)。試驗(yàn)前1天晚餐后禁食，次日早晨在空腹休息時(shí)靜脈滴注L-精氨酸0.5g/kg(溶于250ml生理鹽水中)持續(xù)滴注30min，于滴注0、30、60、90及120min采血測GH。
(7)左旋多巴(L-dopa)試驗(yàn)：
原理同多巴胺試驗(yàn)，試驗(yàn)前1天晚餐后禁食，次晨上午口服左旋多巴(L-dopa)500mg，于0、30、60、90及120min采血測GH，L-dopa抑制功能比多巴胺弱，但如出現(xiàn)抑制作用，常提示為肢端肥大癥。
肢端肥大癥患者，垂體腫瘤分泌生長激素雖為自主性，但并不絕對(duì)。一般說來，在成年人白天的生長激素水平的正常值范圍相對(duì)較大，除非患者的血清生長激素水平明顯高于正常值的上限，否則對(duì)診斷幫助不大，而IGF-Ⅰ水平則比較穩(wěn)定，因此，可以通過測定血清IGF-Ⅰ濃度而迅速得到結(jié)論，在正常個(gè)體，如果其肝腎功能正常，那么其循環(huán)的IGF-Ⅰ水平即能反映生長激素對(duì)組織的作用，同時(shí)它與24h生長激素水平的平均值也具有相關(guān)性，測定IGF-Ⅰ濃度還可以鑒別活動(dòng)的、未經(jīng)治療的肢端肥大癥和正常個(gè)體，血清IGF-Ⅰ水平還與疾病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。IGF-Ⅰ具有較長的半衰期，因此，可以避免血象測定生長激素那樣需重復(fù)取樣。從理論上說，如果血清IGF-Ⅰ濃度升高，即可以診斷肢端肥大癥。測IGF結(jié)合蛋白(Insulin-like growth factor binding protein，IGFBP)1或3一般對(duì)臨床診斷意義不大。
肢端肥大癥活動(dòng)期，血鈣可比正常高出0.125～0.25mmol/L，但如果升高非常顯著，要考慮MEN-1可能，同時(shí)測定血PTH清有助于診斷。肢端肥大癥患者的尿鈣排泄增多，有研究表明，這是由于腸道吸收鈣增多及血鈣升高之故。血磷升高也是病情活動(dòng)的重要指標(biāo)之一，但必須排除腎功能不全后才有意義。如果患者同時(shí)伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，則血磷可能升高，正常或下降?；顒?dòng)期患者血清堿性磷酸酶升高，常伴糖耐量減退或糖尿病。發(fā)現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)高度懷疑為MEN-l，除內(nèi)分泌功能檢查與影像學(xué)檢查外。還可用分子生物學(xué)方法明確診斷。血PRL升高提示腫瘤分泌PRL或壓迫了垂體柄。多次檢測發(fā)現(xiàn)血GHRH水平升高，應(yīng)考慮垂體外腫瘤異位分泌可能。此外，血FT4、睪酮測定有助于緩解腫瘤壓迫垂體的程度。
3.顱骨X線照片
多數(shù)肢端肥大癥患者蝶鞍顯著擴(kuò)大(正常成人蝶鞍長約7～16mm，平均7mm;深7～14mm，平均9.5mm)，鞍底呈雙重輪廓，腫瘤巨大時(shí)可破壞鞍背和鞍底。
4.蝶鞍區(qū)CT及MRI
這是目前診斷垂體腫瘤的兩種最佳方法，但是MRI在垂體瘤診斷上具有以下優(yōu)越性：①M(fèi)RI能顯示垂體瘤的周圍關(guān)系，如視交叉受壓，移位和海綿竇受壓情況;②組織分辨率高，能顯示腫瘤內(nèi)出血，壞死和囊性變;③在顯示微腺瘤方面較CT更敏感。
5.胸部和腹部CT
主要用于診斷或排除垂體外腫瘤。
6.其他影像學(xué)檢查
必要時(shí)可用111In或123I標(biāo)記的奧曲肽掃描，或正電子斷層掃描(PET)等協(xié)助診斷和觀察療效。
