正常眼壓性青光眼鑒別診斷
一、鑒別：
1.原發(fā)性開角型青光眼：
原發(fā)性開角型青光眼存在下列情況時(shí)易誤診為NPG。晝夜眼壓波動(dòng)較大，由于未測(cè)24h眼壓而未發(fā)現(xiàn)眼壓高峰;有些患者有偶爾的眼壓升高，而單次的日曲線檢查未能測(cè)得;近視眼的POAG患者由于鞏膜硬度低而用tz眼壓計(jì)測(cè)量眼壓偏低;服用β受體阻滯藥或強(qiáng)心苷類藥物使眼壓降低。因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)在停用一切有可疑降眼壓的局部或全身用藥的情況下，反復(fù)進(jìn)行眼壓測(cè)量及日曲線檢查，并盡可能用壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，證實(shí)眼壓確實(shí)在正常范圍內(nèi)方可診斷NPG。
2.其他類型的青光眼：
如慢性閉角型青光眼的早期、青光眼睫狀體炎綜合征、激素性青光眼、色素播散綜合征、眼外傷及葡萄膜炎引起的青光眼均有可能存在一過(guò)性眼壓升高，造成青光眼性視神經(jīng)及視盤損害，而后眼壓又恢復(fù)正常，易誤診為NPG，需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行仔細(xì)的眼部檢查，包括房角檢查加以鑒別。如以色素播散綜合征為例，典型的色素播散綜合征年輕患者的角膜內(nèi)皮可見色素性Krukenberg紡錘和小梁網(wǎng)濃密色素，眼壓升高，易與NPG區(qū)別。但有些老年的色素性青光眼患者由于停止釋放色素，小梁網(wǎng)功能及眼壓恢復(fù)正常，角膜及小梁色素減少，但視盤及視野損害仍然存在，易誤診為NPG。需通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)檢查及隨訪觀察加以鑒別。
有學(xué)者提出耗竭型青光眼(burned-out glaucoma)的概念，并認(rèn)為是NPG鑒別診斷的重要考慮因素。這種青光眼通常只見于老年人，有青光眼性視盤損害和視野缺損，眼壓正常，房水流暢系數(shù)很低。這些患者以前曾有過(guò)眼壓升高，但后期由于睫狀體萎縮和低分泌表現(xiàn)為眼壓正常。但臨床上POAG患者后期不治療眼壓保持正常的病例并不多見，因而有學(xué)者對(duì)這種青光眼的存在持懷疑態(tài)度。但無(wú)論如何在NPG的診斷中，追問(wèn)患者既往的高眼壓史是非常重要的。
3.缺血性視神經(jīng)病變：
本病多發(fā)生視盤萎縮或部分萎縮，一般不發(fā)生凹陷增大，但也有一些患者在視神經(jīng)急性缺血性損害之后也出現(xiàn)了類似于青光眼性的視杯擴(kuò)大，尤其是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的患者較多見。需要與NPG患者相鑒別。但缺血性視神經(jīng)病變的患者有以下特點(diǎn)：
①起病較急，呈急性或亞急性經(jīng)過(guò)，常有視力突然下降的病史，可伴有頭疼或眼疼等不適。
②視盤萎縮以受累區(qū)域顏色蒼白為著，蒼白范圍明顯大于凹陷范圍。
③視野缺損常累及固視點(diǎn)，表現(xiàn)為不以水平中線或垂直中線為界限的與生理盲點(diǎn)相連的弧型缺損，呈水平半盲或象限盲。
④FFA早期表現(xiàn)為小血管擴(kuò)張，異常熒光滲漏，使視盤邊界呈模糊的強(qiáng)熒光。到晚期可表現(xiàn)為遲緩充盈及弱熒光。
⑤常伴有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、梅毒型動(dòng)脈炎、膠原病及糖尿病、高血壓動(dòng)脈硬化等。因此，仔細(xì)詢問(wèn)病史并結(jié)合眼底檢查及熒光血管造影，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察其視盤變化多可除外。
4.視交叉和視神經(jīng)壓迫性病變：
視神經(jīng)和視交叉的壓迫性病變引起的視盤萎縮一般不同于青光眼性視杯擴(kuò)大，但也有少數(shù)非青光眼性視神經(jīng)萎縮患者的視杯很大，容易誤診為NPG。在非選擇性視神經(jīng)萎縮患者中有6%的人被誤診為青光眼。有些顱內(nèi)病變還可造成與青光眼相似的視野缺損。因此，在診斷NPG患者時(shí)應(yīng)排除顱內(nèi)壓迫性病變的可能。
5.近視：
近視眼尤其是高度近視眼的視盤凹陷常常比一般人大，容易誤認(rèn)為青光眼性視盤凹陷，并且部分患者因脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性萎縮可有視野缺損而更易誤診。同時(shí)有些高度近視的患者由于視盤有斜度，視杯呈斜坡狀，因此合并青光眼有視杯擴(kuò)大時(shí)不易辨認(rèn)而易漏診。應(yīng)仔細(xì)檢查視盤凹陷的形態(tài)及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮的部位并與視野缺損對(duì)照比較，評(píng)估視野缺損的診斷價(jià)值，必要時(shí)可做FFA協(xié)助診斷。因近視眼的視盤凹陷不會(huì)有NPG患者的視盤絕對(duì)性充盈缺損，若一時(shí)無(wú)法除外，可密切隨診觀察視盤和視野的動(dòng)態(tài)變化，一般近視眼的視盤凹陷不會(huì)進(jìn)行性擴(kuò)大。
6.其他：
一些其他全身疾患或情況也易誤診為NPG，如視神經(jīng)束膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、非特異性巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈鈣化斑壓迫神經(jīng)及酒精中毒引起的視盤萎縮和凹陷增大均需注意排除。
7.空蝶鞍綜合征：
是由于鞍隔不完全或缺損而引起的蛛網(wǎng)膜伸入蝶鞍，垂體解剖性缺陷的一類疾病。表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂、頭疼及視野缺損。X線可見蝶鞍擴(kuò)大。部分患者的眼底改變及視野缺損與青光眼患者相似。因眼壓正常，常易誤診為NPG。本病眼底視野損害不進(jìn)展，無(wú)須治療。可經(jīng)X線、CT和MRI等檢查確診。
