肺轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷
從總體上來說，肺轉(zhuǎn)移癌與其他疾病的主要鑒別點是：變化快，短期內(nèi)可見腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療、化療后。有時可縮小或消失。
對于肺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷，可以分為兩種情況來進行：
一、表現(xiàn)特殊的肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與下列疾病相鑒別：
(1)結(jié)核球：
常單發(fā)、空洞，多呈厚壁裂隙樣，可見局限弧形、環(huán)形或彌漫性斑點狀鈣化。與肺門間常有索條狀陰影相連，附近肺野有衛(wèi)星灶。
(2)金黃色葡萄菌肺炎：
特點是起病急，臨床癥狀重，高熱，為首要表現(xiàn)可出現(xiàn)肺氣囊、氣液平面等。隨訪觀察病情變化快。
(3)囊狀支氣管擴張：
?？┭?，病灶沿支氣管分布，呈葡萄串樣，表現(xiàn)較典型。
(4)肺霉菌?。?p class="article_content_text">無特征表現(xiàn)，與轉(zhuǎn)移瘤鑒別較難，需結(jié)合臨床病史或痰檢確診。當(dāng)病變出現(xiàn)典型空氣新月征時，病變已處于中晚期或吸收期。
二、臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移
， ? ? ?就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。
其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴張、滅活性轉(zhuǎn)移瘤(sterilized metastases)、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。
?。?）空洞
空洞較少見，僅占4%，，較原發(fā)肺癌發(fā)生率(9%)低，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無顯著性差異。此外，轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時合并氣胸。化療也可導(dǎo)致空洞形成?？斩吹陌l(fā)生機制常難確定，一般認(rèn)為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致?？斩匆圆灰?guī)則厚壁多見，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。肉瘤轉(zhuǎn)移可伴有空洞，但常合并有氣胸
?。?）鈣化
肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見于肉芽腫性病變，其次是錯構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。鈣化機制包括：①骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。②營養(yǎng)不良性鈣化(甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤)。③黏液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準(zhǔn)確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與肉芽腫性病變或錯構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。
（3）瘤周出血
比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂。
?。?）自發(fā)性氣胸
少見，文獻報道骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移最易并發(fā)氣胸，見于5%~7%的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報道。發(fā)生機制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。
?。?）含氣間隙病變
腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細(xì)支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)?？梢娪谖改c道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細(xì)支氣管肺泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。
?。?）腫瘤栓塞
實性惡性腫瘤病人尸檢中有2.4%～26.0%可在鏡下見到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發(fā)、小的周圍性亞段灌注缺損。典型的肺動脈造影表現(xiàn)為段肺動脈充盈延遲及三、四級肺動脈分支突然截斷和扭曲，偶可見亞段肺動脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周圍亞段肺動脈分支多處局限性擴張、串珠樣改變，并可見肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實變影。CT和肺動脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。
?。?）支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移
發(fā)生率低，肉眼可見的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見于2%的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見到圓形支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：①通過吸人腫瘤細(xì)胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。②淋巴結(jié)或肺實質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹生長，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。
?。?）單發(fā)轉(zhuǎn)移
無惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低(0.4%~9.0%)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時25%~46%為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠(yuǎn)多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變;而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見。
（9）瘤內(nèi)血管擴張
增強CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時可見到擴張、扭曲的管狀強化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。
?。?0）滅活性轉(zhuǎn)移瘤
有些轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)為壞死性結(jié)節(jié)伴或不伴纖維化，沒有存活的腫瘤細(xì)胞，稱為滅活性轉(zhuǎn)移瘤，常見于絨癌、睪丸癌轉(zhuǎn)移化療后。這類結(jié)節(jié)在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標(biāo)志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測有助于確定其活性。PET檢查結(jié)節(jié)的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時可行穿刺活檢。
（11）良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移
肺外良性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移罕見，在組織學(xué)上仍為良性。常來源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)常常生長緩慢。
