甲狀旁腺功能減退癥鑒別
甲旁低的臨床和血液變化主要是低鈣血癥，其病因有多種。
慢性低鈣血癥最重要的病因是甲旁低、維生素D缺乏和慢性腎衰竭。
1.急性低鈣血癥
當(dāng)發(fā)生低鈣血癥手足搐搦時(shí)須用靜脈注射鈣劑治療。我國常用的注射用鈣劑有氯化鈣注射液(5%，10ml，含元素鈣90mg)和葡萄糖酸鈣注射液(10%，10ml，含元素鈣90mg)。初次靜脈注入宜注入元素鈣180mg。濃鈣溶液對(duì)靜脈有刺激，若逸出靜脈外則對(duì)軟組織引致嚴(yán)重炎癥，故宜用葡萄糖50～100ml，將鈣注射液稀釋，于5～10min靜脈內(nèi)緩慢注入。如低鈣血癥持續(xù)存在，或手足搐搦反復(fù)出現(xiàn)，則靜脈注射鈣劑可于6～8h重復(fù)，或用稀鈣溶液靜脈滴注。并在治療過程中檢查血鈣調(diào)整注射鈣之劑量。若病人在3周內(nèi)曾用洋地黃制劑則靜脈注射鈣更宜小心，應(yīng)將血鈣保持在正常之低水平，因?yàn)楦哜}血癥使心臟對(duì)洋地黃更敏感，易發(fā)生心律不整甚至猝死。若特發(fā)性甲旁低之診斷已確定，或長期給以替代療法之必需性已明確，則在給鈣治療之同時(shí)就可給維生素D或其衍生物。口服雙氫速固醇(dihydrotachysterol，DHT)每天0.5～1mg，是最方便而有效的療法。若低鈣血癥為2mmol/L，無手足搐搦或只有輕微的神經(jīng)肌肉癥狀可口服鈣劑(每天元素鈣1～2g，分次服)，或者加口服維生素D或其衍生物即可。
2.慢性低鈣血癥
(1)治療原則：
此處所指慢性低鈣血癥的治療主要是治療甲旁低所引起的低鈣血癥。對(duì)于慢性甲旁低的治療，注射PTH是合理的，但由于PTH價(jià)昂且難以獲得，故此種療法尚不能應(yīng)用。移植甲狀旁腺鮮有永久的療效，亦須繼續(xù)研究。因此治療的方法主要是采用維生素D或其衍生物，及鈣劑治療。治療目的是：①控制癥狀;②減少甲旁低并發(fā)癥之發(fā)生;③避免維生素D中毒。為達(dá)到此3點(diǎn)目的，宜在治療中將血鈣維持在2.13～2.25mmol/L，而維生素D盡可能用較小的劑量。在此血鈣水平時(shí)大多數(shù)病人無癥狀。當(dāng)血清鈣為2.25～2.5mmol/L時(shí)，尿鈣排出為正常人的3倍，因而容易發(fā)生泌尿系結(jié)石。一般來說，按照上述要求將維生素D量維持在最小量。當(dāng)因情緒波動(dòng)，嘔吐、體力勞累、月經(jīng)等因素而出現(xiàn)低鈣血癥輕度癥狀時(shí)可增加所服的鈣劑量。若低鈣血癥癥狀持續(xù)，則連續(xù)查血鈣以調(diào)整維生素D之劑量，當(dāng)有妊娠、哺乳、服雙氫克尿塞或抗癲癇藥物時(shí)，治療方案應(yīng)予調(diào)整。
(2)維生素D及衍生物：
維生素D及其衍生物能促進(jìn)腸鈣吸收，其品種有多種：
?、倬S生素D2(鈣化醇，calciferol，麥角鈣化醇ergocalciferol)注射液40萬U/ml，按USP規(guī)定，每毫克相當(dāng)于4萬USP單位或國際單位(IU)。
?、诰S生素D3(膽鈣化醇，cholecalciferol)注射液有30萬U/ml和60萬U/ml兩種劑型。上述維生素D2與D3均為油劑，供肌內(nèi)注射用，兩者作用相同。
?、跠HT每mg含12萬相當(dāng)單位，有0.125、0.2、0.4mg之丸劑，0.125mg膠囊和0.25mg/ml之油劑。
?、?5-羥維生素D3[25-(OH)D3]，有20μg/粒、50μg/粒之膠囊及50μg/ml油劑。甲旁低病人常用量為25～200μg/d。
?、?，25雙羥維生素D3(1，25-(OH)2D3)國內(nèi)可購到的是Rocaltrol(calcitriol，羅鈣全)每膠囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d，逐漸增加劑量并測血鈣將劑量調(diào)整至合適的維持量(0.36～1.5μg/d)。
⑥1-羥維生素D3[1α-(OH)D3]尚在應(yīng)用研究當(dāng)中，劑量與羅鈣全相同。因其人工合成較易，此藥是有前途的。
若以鈣化醇的生物活性為1，與其他衍生物之活性比較則為：DHT為3，25-(OH)D3為10～15;1，25-(OH)2D3與12-(OH)D3為1000～1500。由于每個(gè)人的生理功能各有不同，上述生物活性之比較只是一個(gè)近似的數(shù)值。維生素D及其衍生物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上相似，醫(yī)者對(duì)其化學(xué)結(jié)構(gòu)有所認(rèn)識(shí)則能對(duì)其生理作用增加了解。
(3)鈣劑：
靜脈注射用鈣劑用于治療手足搐搦，已見前述。對(duì)于慢性低鈣血癥以在使用維生素D或其衍生物之同時(shí)給以口服鈣劑為宜。
(4)治療方法的選擇與掌握：
維生素D及其衍生物的療效受許多因素影響。維生素D2或D3在肝臟轉(zhuǎn)化為25-(OH)D，然后在腎臟經(jīng)25-OH之1α羥化酶的作用再轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2D。因此有肝或腎疾患者維生素D之作用減弱。1α-羥化酶之作用有賴于PTH，因此PTH完全缺乏時(shí)，維生素D只能轉(zhuǎn)變至25-(OH)D，而不能產(chǎn)生1，25-(OH)2D。其療效只仰仗于25-(OH)D的作用，故所需的維生素D之量就要很大。各種維生素D衍生物對(duì)鈣與磷代謝的效果強(qiáng)弱，則取決于腸吸收功能、腎排泄功能和骨再吸收功能之總和。所以維生素D之治療劑量不能準(zhǔn)確計(jì)算，只能在治療過程中逐漸調(diào)整劑量以達(dá)到治療的目的。不過，如果病人腎臟功能很不好，或PTH嚴(yán)重缺乏，則以采用DHT，1α-(OH)D3或1，25-(OH)2D3為上策。
?、偈中g(shù)后甲旁低而且癥狀很輕者，每天服1～2g元素鈣即可無癥狀。有一些病人甲狀旁腺功能逐漸恢復(fù)甚至可將鈣劑減量或停服。
?、诎Y狀較重的甲旁低(包括手術(shù)后和特發(fā)性)每天平均需要8萬U(5萬～10萬U/d)之鈣化醇。我國維生素D劑型，D2為40萬U/ml，D3為30萬U/ml，常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml，其治療劑量之確定，仍須根據(jù)癥狀控制的程度和血鈣之水平來調(diào)整。此外，仍須每天服鈣片，每天元素鈣1～1.5g。
?、跠HT與1α-(OH)D3在體內(nèi)只須25-羥化，而不需要經(jīng)過1α-羥化酶的作用，療效迅速且較穩(wěn)定。DHT之平均劑量為0.75mg(0.5～1mg/d)，同時(shí)服鈣片，每天元素鈣1～1.5g，羅鈣全之劑量已見前。上述藥物均為口服，比較方便。
?、茉谟蒙鲜鰟┝恐委熯^程中，多數(shù)是較平穩(wěn)的，很少發(fā)生維生素D中毒性高鈣血癥。但是在治療之始應(yīng)當(dāng)每周檢查血鈣和磷，直至血鈣水平達(dá)到治療目的并且穩(wěn)定時(shí)，然后每3～6個(gè)月復(fù)查1次。
⑤有些病人需用較大劑量的維生素D或其衍生物方能達(dá)到治療目的。但用較大劑量者亦較易發(fā)生高鈣血癥。因此定期復(fù)查更為必要。
?、奚贁?shù)嚴(yán)重的特發(fā)性甲旁低發(fā)生維生素D“抵抗性”，即治療無反應(yīng)。這種抵抗性也可以是不穩(wěn)定的，例如：在治療之初有抵抗性，后來抵抗性又消失。亦有本來治療很平穩(wěn)，但發(fā)生了抵抗性。若發(fā)生抵抗性，可將治療藥物變換，例如將維生素D3改為DHT或羅鈣全，往往療效又可恢復(fù)。
⑦若發(fā)生維生素D中毒性高鈣血癥，其治療方法與處理甲旁亢高鈣血癥相同。
