一、發(fā)病原因
產(chǎn)科DIC多發(fā)生于產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥，常見的病癥見于：
1.感染性流產(chǎn)
在非法墮胎和妊娠中期宮腔內(nèi)注射藥物時(shí)，感染引致細(xì)菌和細(xì)菌毒素入血，發(fā)生絨毛膜炎、羊膜炎以致敗血癥，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。
2.過期流產(chǎn)胎死宮內(nèi)
Pritchard(1959)報(bào)道，胎死宮內(nèi)4周以上約有25%的孕婦發(fā)生低纖維蛋原血癥，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發(fā)生低蛋白原血癥是因?yàn)樗捞サ拇媪?，釋放組織凝血酶而引發(fā)DIC。
3.胎盤早期剝離
是危及母兒生命的產(chǎn)科急癥。我國(guó)的發(fā)生率0.46%～2.1%，美國(guó)南部報(bào)道發(fā)生率0.46%～1.3%。因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而有差異，胎死宮內(nèi)分別為1.2%和9.2%，胎盤早剝的原因不明但多數(shù)發(fā)生于高血壓的患者，因螺旋小動(dòng)脈痙攣性收縮，蛻膜缺血，缺氧損傷壞死，釋放凝血活素，胎盤后血腫，消耗纖維蛋白原表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原<1～1.5g/L有出血傾向及臟器栓塞。
4.羊水栓塞
羊水中含有上皮細(xì)胞、毳毛、角化物、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物質(zhì)。羊水進(jìn)入血循環(huán)可觸發(fā)內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，可使血小板聚集破壞，促進(jìn)凝血，并可激活凝血因子Ⅶ，通過血管內(nèi)皮表面接觸形成內(nèi)源性凝血活酶，有強(qiáng)烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物質(zhì)，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物(HDP)，同時(shí)也可溶解纖維蛋白原。大量消耗凝血因子，尤以血小板和纖維蛋白原消耗的最多。另一方面纖維蛋白溶解，使血液？從高凝狀態(tài)急劇轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷?。故羊水栓塞?dǎo)致DIC，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，陷入深度休克，甚至數(shù)分鐘內(nèi)死亡。
5.休克
休克晚期，微循環(huán)淤血，血流緩慢，血液濃縮黏滯性增高，紅細(xì)胞易于聚集，以及嚴(yán)重缺血，缺氧和大量酸性代謝產(chǎn)物的聚積，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。創(chuàng)傷性休克，損傷組織還可以激活外源性凝血系統(tǒng)。
6.重度妊娠期高血壓疾病
病理生理變化，嚴(yán)重的血管痙攣性收縮，血液濃縮，機(jī)體各臟器缺血、缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致依前列醇(前列環(huán)素)合成酶減少，血栓素(tromboxane，TXA2)合成酶相對(duì)增加，PGI2/TXA2比例下降，膠原增多，從而激活血小板，引發(fā)血小板黏附和聚集，釋放的二磷腺苷(ADP)、5羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺使血小板進(jìn)一步聚集，血小板減少。故重度妊娠期高血壓疾病有激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的條件。臨床表現(xiàn)有出血癥狀，嘔血、尿血，但經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查并無低纖維蛋白原血癥而為溶血性貧血和血小板減少，所以溶血性貧血也并非纖溶亢進(jìn)所繼發(fā)。而為妊娠期高血壓疾病并發(fā)微血管病性溶血，非消耗性凝血病應(yīng)與DIC相鑒別。溶血性貧血、血小板減少與肝酶增高統(tǒng)稱為Hellp綜合征。Hellp與DIC是否有因果關(guān)系有待進(jìn)一步觀察研究。
二、發(fā)病機(jī)制
上述因素引起DIC通常是通過以下途徑。
1.首先是大量組織因子進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)外源性凝血途經(jīng)，如手術(shù)中的嚴(yán)重創(chuàng)傷、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，這些情況下均有大量組織因子(也就是凝血因子Ⅲ，或稱組織凝血活酶(tissue thromboplastin，TTP)釋放入血，與血漿中的Ca2 。和凝血因子Ⅶ形成復(fù)合物，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。目前認(rèn)為此時(shí)凝血系統(tǒng)的激活主要是通過TTP介導(dǎo)的。單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞一樣，當(dāng)受到致病因子或介質(zhì)刺激后，在細(xì)胞表面有TTP表達(dá)。
2.其次是激活凝血因子Ⅶ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，如感染性流產(chǎn)時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)膜下膠原暴露，凝血因子Ⅻ與膠原或與內(nèi)毒素接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型發(fā)生改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活。另外，因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽釋放酶，纖溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片Ⅻf，這一過程稱酶性激活。Ⅻf為激肽釋放酶原激活物，可將血漿激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，后者使因子Ⅻ進(jìn)一步活化，從而加速內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應(yīng)。Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)DIC的發(fā)展。
3.感染性流產(chǎn)及羊水栓塞時(shí)因細(xì)菌內(nèi)毒素及羊水中的一些顆粒物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)可激活血小板，使其膜糖蛋白Ⅱb～Ⅲa復(fù)合物作為纖維蛋白原受體功能表達(dá)，與纖維蛋白原結(jié)合，促使血小板聚集。而致病因素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮下膠原和微纖維暴露，通過血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)或直接與血小板膜糖蛋白Ⅰb結(jié)合，使血小板黏附。被激活的血小板釋放二磷腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(tromboxane，TXA2)，又可進(jìn)一步激活血小板，結(jié)果形成微聚體。另外，血小板被激活時(shí)，膜磷脂發(fā)生改變，即帶負(fù)電荷的磷脂從膜內(nèi)層轉(zhuǎn)到外層，通過Ca2 與因子Ⅺ、Ⅹa、Ⅹ、Ⅱ相互作用，在輔助因子Ⅴ和Ⅷ的參與下促使凝血酶形成。通常，在DIC的發(fā)病過程中，血小板多起繼發(fā)作用。但也可以起原發(fā)作用。
4.血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)與血管張力、凝血和纖溶3方面皆有雙向相互作用。在致病因素作用下，如嚴(yán)重感染性流產(chǎn)時(shí)(病原體可以是細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲、螺旋體或立克次體)，往往損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其生理平衡作用失調(diào)。例如，內(nèi)毒素可直接作用于VEC，或通過單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子(TNF)作用于VEC。也可以通過白細(xì)胞介素1(IL-1)、血小板活化因子(platelet activating factors，PAF)和補(bǔ)體(C5a)為介導(dǎo)損害VEC。TNF和IL-1可改變VEC表面特性，促使中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、釋放，促使中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化和顆粒分泌，并促使內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞相互反應(yīng)。C3a和C5a可以使單核細(xì)胞釋放IL-1，C5a可加強(qiáng)活化的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，結(jié)果損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使DIC發(fā)生。
總之，DIC時(shí)凝血被激活，使循環(huán)血中出現(xiàn)凝血酶和纖溶酶。一方面凝血酶從纖維蛋白原切下纖維蛋白肽A、B，余下的即纖維蛋白單體，在微循環(huán)聚合成纖維蛋白，形成血栓，干擾血流，末梢缺血，損害器官，同時(shí)血小板減少。另一方面，纖溶酶切割纖維蛋白(原)C端，產(chǎn)生FDP(纖維蛋白原降解產(chǎn)物)，與纖維蛋白單體形成可溶性復(fù)合物，干擾單體聚合，導(dǎo)致出血。碎片D、E與血小板膜高親和而使血小板失去功能，也導(dǎo)致出血。纖溶酶還可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ，以及血漿中的生長(zhǎng)激素、ACTH、胰島素等。纖溶酶激活補(bǔ)體系統(tǒng)溶解紅細(xì)胞，釋放ADP和膜磷脂促凝血;溶解血小板使之減少和提供促凝血物質(zhì)。以上就是DIC時(shí)發(fā)生血栓、出血和器官功能障礙的病理生理基礎(chǔ)。
