結腸息肉和息肉病疾病病因
一、發(fā)病原因
1.飲食性因素
長期進食高脂肪、高蛋白、低纖維性飲食者結直腸息肉的發(fā)生率明顯增高，多進食新鮮水果蔬菜以及維生素C者息肉的發(fā)生率減少。
2.膽汁代謝紊亂
胃十二指腸潰瘍行胃空腸吻合以及膽囊切除術后患者，膽汁的流向和排出時間發(fā)生改變，大腸內膽汁酸的含量增加。實驗顯示膽汁酸以及膽汁酸的代謝產物脫氧膽酸和石膽酸均有誘發(fā)結直腸黏膜產生腺瘤性息肉或癌變的作用。
3.遺傳因素
在結直腸癌患者中，約有10%的患者具有家族患癌病史。同樣，家族成員中有人患有腺瘤性息肉時，其他成員發(fā)生結直腸息肉的可能性明顯升高，尤其是家族性息肉病具有明顯的家族遺傳性。另外，曾經患過其他部位癌腫，如消化道癌、乳腺癌、子宮癌以及膀胱癌的患者結直腸息肉的發(fā)生率也明顯升高。
4.腸道炎性疾病
結腸黏膜的慢性炎癥病變是導致炎癥性息肉發(fā)生的主要原因，最多見于慢性潰瘍性結腸炎、克羅恩病以及阿米巴痢疾、腸道血吸蟲和腸結核等，也見于結腸手術后吻合口部位。
5.基因異常
家族性息肉的發(fā)生可能與第5對染色體長臂內一種被稱為APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能喪失和缺如有關。正常情況下，該等位基因需要同時發(fā)揮作用以抑制腫瘤的生長，當該基因出現(xiàn)缺如或發(fā)生突變時，對腫瘤的抑制作用消失，從而發(fā)生結直腸腺瘤性息肉病和癌變。
二、發(fā)病機制
息肉在結直腸的部位分布常因來源不同而有所不同，臨床一般以下段結腸與直腸為多見，結直腸達55.4%～76.7%，而尸檢僅8.9%。
1.結腸息肉
(1)腺瘤：
根據美國的尸檢資料，人群22%～61%可發(fā)現(xiàn)腺瘤。根據纖維腸鏡對一般人群無家族史、個人史或無癥狀者檢查為25%～41%。從移民流行病資料看腺瘤發(fā)生率增多。說明環(huán)境及生活習慣改變有關。腺瘤發(fā)生以男性多于女性，隨年齡增長而增多。從尸檢資料看，50歲以前腺瘤發(fā)生率為17%，50～59歲為35%，60～69歲則為56%，70歲以上者達63%。一般認為結直腸癌起源于腺瘤性息肉，其癌變率為1.4%～9.2%，摘除可減少結直腸癌的發(fā)生的危險度。
?、俨±硇螒B(tài)：
A.早期分類：結直腸腺瘤的早期者可分為4個類型：a.小扁平腺瘤：是管狀腺瘤樣圖像，病變黏膜增厚，異形上皮累及黏膜患部，向周圍延伸，而不向底部垂直延伸。b.小凹陷腺瘤：即黏膜凹隱區(qū)呈管狀腺瘤結構，可占據整個黏膜層。c.微小腺瘤：即僅在光鏡下可發(fā)現(xiàn)的累及整個腺管的管狀腺瘤。d.“鋸齒狀”腺瘤：腺瘤具有增生性息肉及管狀腺瘤兩種圖像者，約2/3瘤體小于1cm。
B.成熟期分類：從病理上分為3類：
a.管狀腺瘤：又稱腺瘤性息肉或息肉樣腺瘤，為半球形或橢圓形，表面光滑或呈分葉狀，色粉紅或灰紅，表面可有充血、水腫和糜爛。息肉直徑小自1cm，大至5cm，在臨床發(fā)現(xiàn)的大多在1cm以上，大者多有蒂，少數(shù)(15%)廣蒂或無蒂(圖1A)。
b.絨毛狀腺瘤：又有稱乳頭狀腺瘤，占10%～20%。一般體積較大，大多為廣基或基底較寬，有蒂者多較小，癌變率30%～40%(圖1B)。
c.管狀絨毛狀腺瘤成分比例相似，但可見腺瘤表面部分光滑，部分粗糙，體積較大。
?、谙倭龃笮?，數(shù)目及解剖分布的特點：從美國全國息肉研究組資料在3371例經內鏡摘除的腺瘤中看，38%≤0.5cm，36%為0.6～1cm，≥1cm為26%;60%單發(fā)，40%為多發(fā)，隨年齡增長，多發(fā)性的增多。英國St Mark醫(yī)院資料：76%<1cm，20%為1～2cm，>2cm占4%;絨毛狀腺瘤60%>2cm，86%為輕度不典型增生，6%屬重度者。
?、巯倭雠c癌變：腺瘤變癌的概念已被接受，于此過程中在上皮細胞內伴有一系列多基因的變化，多方面的現(xiàn)象說明其序慣性。從世界范圍看，當移民至結直腸癌高發(fā)區(qū)，其腺瘤變癌的流行亦增多，癌變率與年齡及腺瘤大小呈正相關，且以左半結腸明顯，常見腺癌同期腺瘤及癌組織中見殘留腺瘤結構，家族性腺瘤病是1個典型的瘤癌序列的實例。美國國家息肉研究組的資料證實切除腺瘤減低癌發(fā)生率。
A.分子水平研究：從正常黏膜發(fā)展腺瘤至腺癌過程中較早改變的基因為APC (adenomatous polyposis coli)基因，位于染色體5q，該部位基因失活，致上皮增生并發(fā)展為早期腺瘤，隨即為一系列的基因分子事件，包括DCC(18q)、p53(17q)以及ras基因突變等。在新西蘭的1個大組遺傳性非息肉性結腸癌(hereditary non-polyposis colon cancer syndrome，HNPCC)病人檢查中，篩檢陰性者在3.5年內發(fā)現(xiàn)結直腸癌，該資料提示HNPCC病人發(fā)生癌的間期較短，且并無腺瘤至腺癌序列的進程。家族史中Ⅰ級親屬尤其在55歲以前有結直腸癌者，其個人危險度更大。
B.病理學改變：從病理形態(tài)看僅小部分腺瘤癌變，凡腺瘤體積大的，絨毛狀及嚴重不典型增生者易惡性。在St Mark醫(yī)院研究顯示：
①小于1cm的1.3%惡變，1～2cm之間的腺瘤僅9.5%惡變，大于2cm腺瘤的46%惡變;
②管狀腺瘤僅4.8%惡變，絨毛狀為40.7%;
③輕度的典型增生5.9%惡變，中度及重度則分別為18%及34.5%。
乙狀結腸鏡檢查中，找到腺瘤者同期近段結腸腺癌發(fā)生率為31%。其中8%為進展性腺瘤或癌。
C.流行病學：腺瘤發(fā)生率與結直腸癌發(fā)生率的正相關性已被流行病學所證實，隨著結直腸癌發(fā)病率的上升，結直腸腺瘤的發(fā)現(xiàn)率也上升，而且結直腸癌發(fā)病率上升快，腺瘤發(fā)現(xiàn)率也迅速增加，從流行病學上證實二者密切相關。病理類型與癌變相關，絨毛狀者最多癌變，管狀腺瘤較少。前者癌變率可達29%～40%。結直腸癌標本中有10%來自腺瘤，也有報告達25%。近年，Vogelstein從分子遺傳學研究著手，從染色體水平證實基因突變與結直腸癌的發(fā)生相關，從而顯示腺瘤與癌的相關性。盡管如此但仍有30%左右直接發(fā)生自扁平黏膜，故腺瘤癌變不是結直腸癌病變惟一發(fā)生發(fā)展的方式，此外也不是所有的腺瘤均發(fā)生癌變。有關腺瘤發(fā)展為癌，有人曾報告了213例的普查資料，均為無癥狀者，“息肉”的大小均為0.2～0.5cm直徑，每6～11個月復查1次共3～5年，隨診后18%的“息肉”消失，8%息肉有縮小，70%無變化，4%增大，只有2例癌變。故認為腺瘤可以長期存在，而且生長可很慢。腺瘤癌變包括腺管柱狀上皮顯著增大變圓，核仁明顯，并可出現(xiàn)病理性核分裂，腺管上皮增生呈假復層，或有不典型增生腺管向黏膜下層浸潤?？梢娤倭龅牟坏湫驮錾c癌變的移行關系，Morson發(fā)現(xiàn)14.2%的癌灶中有多少不一的腺瘤組織，有蒂腺瘤發(fā)生癌變后，侵入蒂部者不多。腺瘤類型中絨毛越多越易癌變，可達4.8%～29.8%，而管狀腺瘤4%～4.8%，絨毛狀腺瘤的總癌變率明顯大于管狀腺瘤。小于1.0cm直徑的腺瘤，癌變率估計約為10%，大于2cm者，發(fā)生癌變的可能性即明顯增加，文獻中報告高者可達50%。亦有認為<1cm者為0%～3%，1～2cm者為2.1%～11.1%，>2cm者為8.7%～50%。
D.癌變時間：腺瘤發(fā)生癌變是一個長時期的慢性過程，至少5年，平均10～15年，這也和良性腺瘤生長很慢相符合。
E.腺瘤數(shù)目與癌變：英國st Mark醫(yī)院1846例腺瘤資料表明，單個腺瘤者29.7%，2～5枚者為51.7%～76.9%，6～48枚者為80%癌變。
國內報道癌變腺瘤中源于多發(fā)性腺瘤者占71.4%。
臨床上所見到腺瘤大多為2cm以內大小者，在考慮其處理時不需過多強調癌變問題。對有原位癌變的腺瘤，局部切除定期隨診即可，不必擴大手術?；加邢倭龅牟∪?，切除后仍定期隨訪，注意新腺瘤發(fā)生。
(2)幼年性息肉及息肉?。?p class="article_content_text">幼年性息肉(juvenile polyps)又名先天性息肉、潴留性息肉或幼年性腺瘤，常見于幼兒，但成人亦可見，大多在10歲以下，70%以上為單發(fā)，但亦可多發(fā)(一般為3或4個)，60%發(fā)生于距肛門直腸10cm以內。浙江海寧縣2次成人普查中幼年性息肉占全部息肉的6.2%～7.2%，息肉外觀多呈圓形球狀，有蒂表面光滑粉紅色，表面可見糜爛，有污穢滲出物被覆，切面可見大小不等潴留性囊腔，充以黏液，鏡下檢為腺管排列分散，有腺管高度擴大成囊，內襯扁平上皮，內有脫落上皮及炎癥細胞等，間質豐富，有大量炎癥充血。
幼年性息肉病(juvenile polyposis coli，JPC)，多發(fā)性息肉組織形態(tài)同單個幼年性息肉，但具有家族性。單個者多為良性，無惡變傾向。為多發(fā)性者，可發(fā)生于胃腸道各段，可達25～40個或更多。有限于胃的家族性幼年性胃息肉瘤，或限于結腸的家族性結腸幼年性息肉瘤。也有自胃至結腸的稱家族性廣泛幼年性胃腸息肉病(familial genereralized juvenile polyposis，F(xiàn)GJP)，為常染色體顯性遺傳性疾病，并可合并胃腸外的畸形。雖然幼年性息肉形態(tài)為良性，但由于多發(fā)且可同時合并腺瘤因而惡性機會也大。其治療為摘除息肉，對該類家庭成員10歲后即應開始終身定期篩檢。
(3)炎性息肉(inflammatory polyps)：
有明顯感染，非新生物性，伴潰瘍及退變，包括Crohn病或潰瘍性結腸炎等。炎性息肉可歸納為2類：
①多個或單個息肉由炎癥間質或肉芽組織與增生上皮所組成;
②與黏膜炎癥疾病有關又稱假性息肉，如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫等，該類疾病病灶周圍呈息肉表現(xiàn)，也可發(fā)生在腸道手術吻合口部位線結或潰瘍邊緣的炎性息肉。
潰瘍性結腸炎及結直腸癌發(fā)生存在著正相關性，病理形態(tài)上可見到增生上皮與癌有移行，結合實驗研究，該炎癥病變對結直腸癌發(fā)生存在促進作用。
血吸蟲性息肉為蟲卵所致，腺體被破壞的同時可伴有上皮增生或萎縮，后者又稱蟲卵性結節(jié)。切面呈灰黃色小結，如伴鈣化則呈硬結。血吸蟲性息肉需與管狀腺瘤伴蟲卵沉著區(qū)別，不論蟲卵多少，決定于背景是否為腺瘤，有腺瘤組織者為后者。血吸蟲性息肉與結直腸癌的發(fā)生關系密切。
良性淋巴樣息肉，為黏膜下淋巴組織增生致突起息肉，單個，扁平常見于直腸，增大后可有不適感。脂肪瘤偶見于回盲部，為黏膜下脂肪增生所致。
(4)化生性(增生性)息肉(metaplastic，hyperplastic polyps)：
為較小半圓形突出黏膜面形似露珠狀，無蒂，多于尸檢或切除腸段標本中發(fā)現(xiàn)，亦常在普查中見到，鏡檢所見不同于局部黏膜，病變肥大突出黏膜面，腺管增生，管腔擴張，杯狀細胞減少，胞漿紅染。上皮細胞高低不一，故腺腔內緣呈鋸齒狀，酷似小腸黏膜的吸收上皮，化生性息肉大多有自限性。
(5)黏膜肥大贅生物(黏膜過度增生)：
在內鏡檢查時可見黏膜小突起，即黏膜息肉，小于0.5cm。為正常黏膜被黏膜下組織頂起，占切除小息肉的18%，無臨床意義。
2.結直腸息肉病
結直腸息肉病與結直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分。根據Morson的標準100個以上者屬息肉(腺瘤)病，包括新生物性與非生物性。但在息肉病中，往往在非新生物性者亦發(fā)生惡變等腫瘤特征。
(1)家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)：
為常染色體顯性遺傳性疾病，結直腸內常布滿息肉狀腺瘤，如不及時治療，35歲以前約3/4癌變，至50歲以后幾乎全部發(fā)展為癌。由于嬰兒時期無息肉發(fā)現(xiàn)，故此病不屬于先天性疾病，但肯定與家族遺傳有關。男女均可遺傳，但無隔代遺傳發(fā)現(xiàn)，即只限于有此病者傳給下一代。新近研究表明本病與5號染色體長臂上APC基因的缺失與突變有關。最近干月波等在一家系的周圍血淋巴細胞中發(fā)現(xiàn)APC基因丟失3例，其中1例已發(fā)現(xiàn)為FAP先癥者，2例經纖維腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)結腸多發(fā)腺瘤。
少數(shù)病人無明顯家族史(10%～20%)，但可見于下一代，認為系基因突變所致，但也可能系家系調查不全之故，故稱為非家族性息肉病。
1980年Blair首先發(fā)現(xiàn)在Gardner綜合征病人合并有先天性視網膜色素上皮增生(congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium，CHRPE)，該類眼底病變?yōu)橐暰W膜深層邊界清楚的扁平病變，周邊多有透亮光暈。Bara等報道，CHRPE與FAP合并率為87%，其家系可能伴有CHRPE者為50%。CHRPE的變化為眼底視網膜深層的扁平的有邊界的色素變化的病變。1993年對中國人的FAP隨訪中，檢查8例眼底，8例均見到CHRPE。8例雙眼的檢測中見到43處病變歸納為4類型：
①色素型：周邊有透亮光暈，色素色深，棕黃到深褐色，病變呈圓形或橢圓與不規(guī)則形，大小為0.1～1mm。
?、诿撋匦停褐苓呌泄鈺?，其周圍顏色較周圍眼底清，表現(xiàn)有脫色素的變化，其余同色素型。
③混合型：周邊無光暈，色素型與脫色素型病變混合存在。
?、馨邏K型：周邊無光暈或光暈不清，病變表現(xiàn)為斑塊或斑點狀，體積較小。
(2)Gardner綜合征：
由Gardner和Richard 1953年首先報告，Gardner綜合征是一種遺傳性疾病，比家族性息肉病更少見。它的臨床特征是除結直腸息肉病外，還可并發(fā)以下各情況：
①腺瘤：結直腸有多發(fā)腺瘤外，胃及小腸也可見到，腺瘤發(fā)生可較遲甚至30～40歲才出現(xiàn)。
?、诠橇霾。毫夹怨橇龌蛲馍怨丘啵嘁娪陲B面骨骼，尤以上下頜骨。
?、燮つw軟組織腫瘤：常為多發(fā)性，位于皮膚或皮下，如表皮樣囊腫、纖維瘤、神經纖維瘤，尤以位于腹部手術瘢痕處，此外腹部手術時尚可見到腸系膜纖維瘤。
(3)黑斑息肉病(Pentz-Jeghers綜合征)：
黑斑息肉病是一種少見的家族性疾病，又稱Peutz-Jeghers綜合征，1921年Peutz首先描述此癥，1943年Jeghets等又進行了系統(tǒng)總結因而得名。為錯構瘤，可發(fā)生于胃腸道任何部位。雖認為系非新生物性但可癌變。本病特點為口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌足底有斑點色素沉著并伴胃腸道多發(fā)息肉，為一顯性遺傳病，男性與女性均可攜帶此遺傳因子，30%～35%的病人有陽性家族史，息肉分布的部位可從胃到直腸的任何部位，以空腸及回腸最多見，其次為十二指腸，約1/3病例累及結直腸，1/4累及胃。病人常并可合并卵巢腫瘤、睪丸Sertoli細胞瘤、子宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌等。
病理可見，息肉由正常的黏膜腺體組成，與管狀腺瘤相似，其間包括黏膜肌層呈樹枝狀伸入腺管之間，故可見到中軸間質，有平滑肌纖維為其病理特征。
(4)Cronkhit Canada綜合征：
1955年由Cronkhit及Canada首次報道，為皮膚色素斑及幼年性息肉共存，色素分布在手指尖掌側及手背，指甲萎縮，為幼年性息肉瘤合并外胚層的改變，前者具有典型的固有層增生、炎癥細胞充填于擴大而移位的腺腔，中等形態(tài)，尚無足夠證據說明其患消化道惡性腫瘤的可能性。
