妊娠合并肺栓塞疾病病因
一、發(fā)病原因：
1.栓子來源
1)血栓：最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞(PE)也稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)。70%～95%是由于深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主，文獻報告達90%～95%，如腘、股、深股及髂外靜脈。行胸、腹及髖部手術時，患腦血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT發(fā)生率很高。于手術中或手術后24～48h內(nèi)，小腿腓靜脈內(nèi)可形成血栓，但活動后大部分可消失，該處5%～20%的血栓可向高位的深靜脈延伸，并有3%～10%于術后4～20天內(nèi)引起PTE。腋下、鎖骨下靜脈也常有血栓形成，但來自該處的血栓僅1%。盆腔靜脈血栓是婦女PTE的重要來源，多發(fā)生于婦科手術、盆腔疾患等。極少數(shù)血栓來自右心室或右心房。另外還應該注意，下肢淺靜脈炎雖然不能直接產(chǎn)生PTE，但其中20%與DVT有密切關系。
2)其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起PE。
2.靜脈血栓形成的條件
1)血流淤滯：為最重要條件，使已激活的凝血因子不易被循環(huán)中的抗凝物質(zhì)所抑制，有利于纖維蛋白的形成，促使血栓發(fā)生。常見于老年、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的婦女。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院病例資料，40%PE有各種性質(zhì)的心臟病，其中以風濕性心臟病最為常見。
2)靜脈血管壁損傷：如外科手術、腫瘤、燒傷、糖尿病等。因組織損傷后易產(chǎn)生內(nèi)源性和外源性的活性凝血活酶。
3)高凝狀態(tài)：見于腫瘤、真性紅細胞增多、嚴重的溶血性貧血、脾切除術后伴血小板溶解、高胱氨酸尿癥(homocystinuria)、口服避孕藥物等。國外文獻報道胰腺癌具有最高的DVT的發(fā)生率，因此DVT可能成為惡性腫瘤的預兆。實驗室檢查報告在反復發(fā)作DVT的患者中有凝血機制的異常，如血小板黏著性增加及壽命降低、第V及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子(antithrombinⅢ)缺乏、凝血因子Ⅰ異常、靜脈壁內(nèi)皮細胞內(nèi)纖溶酶原激活劑降低、纖維蛋白溶酶原及纖溶酶的抑制劑增高等。
凡能產(chǎn)生上述條件的疾病和病理狀態(tài)，即孕育著血栓形成的危險，并成為血栓栓子的發(fā)源地。
二、發(fā)病機制：
1.病理生理變化
1)妊娠期的生理改變：
①妊娠期血液凝集因子增加，纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。
②妊娠期靜脈回流障礙：增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細胞受損，血管壁發(fā)生改變，易形成血栓。
?、墼型淖饔茫嚎墒轨o脈平滑肌松弛，血流緩慢，下腔靜脈發(fā)生淤血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。
2)PE發(fā)生后的病理改變：PTE常見為多發(fā)及雙側性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右下葉肺約達85%，這無疑是與血流及引力有關。尸檢中僅5%～10%的PTE患者發(fā)現(xiàn)肺梗死。這主要因肺組織的供氧來自三方面：肺動脈、支氣管動脈及局部肺野的氣道，只有上述兩個以上的來源受嚴重影響時才發(fā)生梗死。但當患有慢性肺疾患、左心衰竭時，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。通常情況下決定于血管栓塞的程度及速度。
栓子的大小可以分：
?、衮T跨型栓塞：栓子完全阻塞肺動脈及其主要分支
?、诰薮笏ㄈ?0%以上肺動脈被栓塞，相當于兩個或兩個以上的肺葉動脈
;③次巨大栓塞：不到兩個肺葉動脈受阻塞;
?、苤械人ㄈ杭粗鞣味魏蛠喎味蝿用}栓塞;
?、菸⑺ㄈ豪w維蛋白凝塊、聚集的血小板等進入深部的肺組織。
當肺動脈主要分支受阻時，肺動脈主干即擴張，右心室急劇擴大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復正常。如沒有得到正確治療，并反復發(fā)生PTE，肺血管進行性堵塞，以致形成肺動脈高壓，繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病。
肺梗死時，顯微鏡下可見肺泡壁有凝固性壞死，肺泡腔內(nèi)充滿紅細胞及輕微的炎性反應。一般1周后胸部X線片可顯示出上述浸潤性梗死陰影。不完全性梗死時，肺泡腔內(nèi)有滲出的紅細胞，便沒有肺泡壁壞死，因此胸片上顯示的浸潤陰影2～4天即可消失，也不留瘢痕。肺梗死時約30%病人可產(chǎn)生血性胸膜腔滲出。
2.病理生理
PTE發(fā)生后，肺血管被阻塞，隨之而來的神經(jīng)反射、神經(jīng)體液的作用可引起明顯的呼吸生理及血流動力學的改變。
1)呼吸系統(tǒng)的病理生理：
?、俜闻轃o效腔增加：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)無血流灌注，使通氣-灌注失常，不能進行有效的氣體交換，故肺泡無效腔增大。
?、谕馐芟蓿核ㄗ俞尫诺?-羥色胺、組胺、緩激肽等，均可引起支氣管痙攣，通氣降低。表現(xiàn)為中心氣道的直徑減小，氣道阻力明顯增高。
?、鄯闻荼砻婊钚晕镔|(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)主要是維持肺泡的穩(wěn)定性。當肺毛細血管血流中斷2～3h，表面活性物質(zhì)即減少;12～15h，損傷已非常嚴重;血流完全中斷24～48h，肺泡可變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，臨床表現(xiàn)有咯血;
?、艿脱跹Y：由于上述原因，低氧血癥常見。當肺動脈壓明顯增高時，原正常低通氣帶的血流充盈增加，通氣-灌注明顯失常，嚴重時可出現(xiàn)分流。心功能衰竭時，由于混合靜脈血氧分壓的低下均可加重缺氧。
?、莸吞妓嵫Y：為了補償通氣-灌注失常產(chǎn)生的無效通氣，產(chǎn)生過度通氣，使動脈血PaCO2下降。
2)血流動力學改變：
發(fā)生PTE后，即引起肺血管床的減少，使肺毛細血管阻力增加，肺動脈壓增高，急性右心室衰竭，心率加快，心排血量猝然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動脈壓高于2.67kPa(20mmHg)，一般為3.33～4.0kPa(25～30mmHg)。血流動力學改變程度主要由以下條件決定。
?、傺茏枞潭龋悍蚊氀艽驳膬淠芰Ψ浅４?，只有50%以上的血管床被阻塞時，才出現(xiàn)肺動脈高壓。實際上肺血管阻塞20%～30%時，就出現(xiàn)肺動脈高壓，這主要是由于神經(jīng)體液因素的參與。
?、谏窠?jīng)、體液因素：除引起肺動脈收縮外，也引起冠狀動脈、體循環(huán)血管收縮而危及生命，至呼吸心跳驟停。
?、鬯ㄈ靶姆渭膊顟B(tài)：可影響PTE的結果，如肺動脈壓可高于5.33kPa(40mmHg)。
3)神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：
新鮮血栓上面覆蓋有多量的血小板及凝血酶，其內(nèi)層有纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)內(nèi)具有纖溶酶原。當栓子在肺血管網(wǎng)內(nèi)移動時，引起血小板脫顆粒，釋放各種血管活性物質(zhì)，如腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸、組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)等。它們可以刺激肺的各種神經(jīng)，包括肺泡壁上的J受體和氣道的刺激受體，從而引起呼吸困難、心率加快、咳嗽、支氣管和血管痙攣、血管通透性增加。同時也損傷肺的非呼吸代謝功能。
