結(jié)腸類癌疾病病因
發(fā)病機制：
1.病理生理：
在結(jié)腸類癌中68%位于右半結(jié)腸，其中盲腸占50%。右半結(jié)腸與闌尾、空回腸同起源于中腸，其類癌細胞類型65%屬親銀性(argentaffin)，35%屬嗜銀性(argyrophil)。親銀和嗜銀細胞區(qū)別是：前者分泌5-HT，而嗜銀細胞則分泌另一些功能性的活性物質(zhì)。因而源于中腸的右半結(jié)腸類癌在病程晚期或伴有肝轉(zhuǎn)移時可產(chǎn)生類癌綜合征，這是由于類癌親銀細胞的5-HT分泌量超過了機體對之降解能力所致，此時血5-HT水平高于正常，在體內(nèi)5-HT被分解后，24h尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)量也隨之增高。源于后腸的左半結(jié)腸和直腸類癌細胞系非親銀性，不分泌5-HT，故晚期直腸類癌即使伴有肝轉(zhuǎn)移也不產(chǎn)生類癌綜合征。
1)組織學起源：
結(jié)腸類癌的組織發(fā)生，多數(shù)學者認為來自內(nèi)胚層的Kulchitsky細胞。按Williams和Sandler分法，結(jié)腸類癌歸屬于來源于后腸的亞群。隨著結(jié)腸類癌報道逐年增多，其發(fā)生部位似乎也超出了內(nèi)胚層上皮的分布部位，加之瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒存在，以及部分瘤細胞能產(chǎn)生具有功能性的5-羥色胺(這種物質(zhì)與正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的功能無異)，因此近期的資料更支持結(jié)腸類癌起源于神經(jīng)內(nèi)胚層，屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
2)肉眼形態(tài)：
結(jié)腸類癌多位于黏膜深部，呈球形或扁豆形，向腸腔呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突起，廣基無蒂，少數(shù)有蒂形成。體積較小，直徑一般在1.5cm以下，偶見大于數(shù)厘米者。瘤體質(zhì)較硬，邊界清楚，表面有正常黏膜覆蓋，少數(shù)可出現(xiàn)潰瘍，形成臍凹樣外觀。切面呈灰黃色或白色，界線清楚。部分病例僅表現(xiàn)為黏膜下局限性增厚，或呈廣基息肉狀向腸腔隆起。結(jié)腸類癌可見多發(fā)，腫瘤表面覆蓋的黏膜一般完好，黏膜潰瘍或出血較腺癌少見。直腸類癌多發(fā)現(xiàn)象少見，其瘤體直徑常小于1cm，可活動，大于1cm腫瘤常突入腸腔形成蕈狀腫物，伴潰瘍，偶爾發(fā)生腸管狹窄，以結(jié)節(jié)狀和息肉狀多見。
3)組織形態(tài)：
結(jié)腸癌的細胞形態(tài)也有分化高低之別。典型的類癌由分化良好的細胞組成，這種細胞體積較小呈多邊形，卵圓形或低柱狀，胞質(zhì)量中等，嗜酸性，核圓或卵圓，不深染，位于細胞中央，無明顯核仁，核分裂象少見。核形和細胞外形均較一致，常排列成巢團狀、索帶狀、腺管狀。在1個瘤體中，瘤細胞可以1種排列方式出現(xiàn)，也可以上述3種形式同時存在。電鏡下在瘤細胞胞漿內(nèi)可找到球形的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。這些神經(jīng)分泌顆粒有1個位于中央或偏位的不同電子密度和形態(tài)的核心，核心周圍有一界膜包繞，核心與界膜之間有不同寬度的空暈。其分泌顆粒的形態(tài)和大小變異很大，結(jié)腸類癌細胞分泌顆粒的直徑多在100～300nm。
4)組織化學特點：
結(jié)腸類癌的病理組織化學檢測方法主要是嗜銀(argyrophil)染色，嗜銀染色胞漿內(nèi)可見黑色顆粒。不同部位的類癌對銀染反應也有差異，發(fā)生于后腸的類癌，細胞胞質(zhì)顆粒大，圓形且大小一致，部分嗜銀染色陽性。直腸類癌的嗜銀染色大約有55%為陰性，但也有對嗜銀染色呈陽性反應(28%)。
5)免疫組織化學特點：
最敏感的免疫組化標記物是嗜鉻素(chromogranin)，該標記物的陽性表達是除組織學形態(tài)外診斷類癌的最可靠依據(jù)。其他標記物，如神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)和角蛋白(cytokeratin)等的陽性表達對診斷類癌均有佐證意義。免疫組化顯示90%的中腸類癌為5-羥色胺陽性，90%的后腸類癌為胰多肽陽性。直腸類癌可顯示cytokeratin、NSE、chromogranin A和synaptophysin陽性。
結(jié)腸類癌性質(zhì)的確定主要依據(jù)其生物學行為，而不是組織學形態(tài)。大多數(shù)結(jié)腸類癌盡管生長緩慢，病程較長，但仍具有惡性腫瘤浸潤性生長的特性，癌組織浸潤破壞局部管道壁，侵及周圍組織，侵入淋巴管、血管，形成局部淋巴結(jié)甚至遠隔器官的轉(zhuǎn)移。血液轉(zhuǎn)移常在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶，其次是肺。轉(zhuǎn)移率的高低與原發(fā)灶大小和原發(fā)瘤部位有關(guān)。原發(fā)瘤<1cm、有完整包膜者，轉(zhuǎn)移率為15%，>1cm者，50%以上發(fā)生轉(zhuǎn)移，>2cm者幾乎都伴有區(qū)域淋巴結(jié)和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)腸類癌的轉(zhuǎn)移率最高，達52%～72%，手術(shù)時多有局部淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移，預后差;直腸類癌的轉(zhuǎn)移率為17%～35%。類癌，尤其是分化較好類癌的轉(zhuǎn)移灶，其生長較其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移癌緩慢，即使有轉(zhuǎn)移者也能存活數(shù)年。因此，大多數(shù)類癌病例包括已有轉(zhuǎn)移的病例，手術(shù)治療能獲得良好的效果。
結(jié)腸類癌具有多發(fā)或多源性腫瘤的特點，發(fā)生率為2%～4.5%，但較小腸類癌的25%～35%為低。Kuiper報道，類癌合并其他部位惡性腫瘤的發(fā)生率為29%～47%，遠較其他腫瘤高(5.1%～7%)，而合并腫瘤半數(shù)以上是在胃腸道。由于并發(fā)腫瘤往往較類癌本身有更壞的預后，故存在類癌時，應尋找其他部位是否有惡性腫瘤存在。
2.病理類型：
Williams根據(jù)胚胎發(fā)生學和血液供應，將胃腸道類癌分為：
①前腸類癌：包括胃，十二指腸1、2段，胰腺;
②中腸類癌：包括十二指腸3、4段，空回腸，闌尾及升結(jié)腸;
③后腸類癌：包括左半結(jié)腸和直腸。
根據(jù)癌細胞對銀染色反應的差異，將類癌分為親銀性及非親銀性2類，前腸類癌細胞產(chǎn)生多種激素，因其量不多，所以臨床上少有癥狀。中腸類癌細胞主要分泌5-羥色胺等，其分泌量超越了肝臟的降解能力，尤其是有肝轉(zhuǎn)移的時候，常常出現(xiàn)類癌綜合征的癥狀。后腸的類癌細胞可分泌多種肽類物質(zhì)，如生長抑素、腦啡肽、P物質(zhì)等，少有類癌綜合征的表現(xiàn)。
根據(jù)病理學類型將類癌分為典型類癌和不典型類癌，不典型類癌為低分化類癌，往往提示更多的惡性行為，典型類癌的預后明顯好于非典型類癌。
結(jié)腸類癌的組織學結(jié)構(gòu)可分為4型：
1)腺樣型：
癌細胞呈條索樣相互吻合而圍繞成腺管狀或腺泡狀、菊形團樣、帶狀等，細胞多呈低柱狀。
2)條索型：
癌細胞排列呈實性條索，或呈雙行細胞條索平行排列成飄帶樣，索帶間有較少量的結(jié)締組織間隔，間質(zhì)反應明顯似硬癌。
3)實性團塊型：
癌細胞排列呈由大小一致的多邊形瘤細胞構(gòu)成的實體巢狀團塊，巢間由少量含有毛細血管的結(jié)締組織分隔。
4)混合型：
上述3種類型可任意混合。
3.轉(zhuǎn)移途徑：
結(jié)腸類癌與其他部位類癌的最大不同在于其轉(zhuǎn)移率很高。在結(jié)腸發(fā)現(xiàn)的類癌，體積較其他部位為大，報告平均為4.9cm直徑。部分原因為右半結(jié)腸腸腔大，不易早期發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移部位以區(qū)域淋巴結(jié)最多，其次為肝、肺、卵巢。手術(shù)時，約60%有局部淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移。
