一、發(fā)病原因
結(jié)腸黑變病無種族遺傳性，常見于老年人，至今確切病因尚不清楚。早在1928年Banle提出了MC與蒽醌類瀉藥(73%)的關(guān)系，長(zhǎng)期口服瀉藥被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)是引起MC的主要原因，其中尤以蒽醌類藥物(美鼠李皮、番瀉葉、大黃蘇打等)為主?？诜耘｜S解毒片、麻仁潤(rùn)腸丸、蘆薈、果導(dǎo)等提取物制成的瀉藥和二苯甲烷類瀉藥(如比沙可啶)，亦可引起MC。并且服藥的時(shí)間和方法也影響著MC的發(fā)生。有報(bào)告服用瀉藥者出現(xiàn)結(jié)腸黑變病的最短時(shí)間國(guó)外為4個(gè)月，國(guó)內(nèi)為1個(gè)月，小于4個(gè)月者為23.0%。另一組材料顯示，間斷服藥小于1年的患者，結(jié)腸黑變病的發(fā)生率為9.52%;間斷服藥超過1年者為11.25%，連續(xù)服藥小于1年，MC的發(fā)生率為77.78%;連續(xù)服藥超過1年者，發(fā)病率高達(dá)81.06%。然而，并非所有的MC都與瀉藥有關(guān)，有約1/4病人長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉藥無黑變。而另有l(wèi)/4的黑變患者無長(zhǎng)期用藥史，有患者隨著便秘的減輕，MC減輕或消失，認(rèn)為便秘可能是原因之一。近年來隨著人們飲食習(xí)慣的改變即脂肪及蛋白質(zhì)攝入增加、纖維素?cái)z入減少，便秘、直腸前突、肛直腸反射失調(diào)等排便困難患者的增多，結(jié)腸黑變病患者明顯增加。潰瘍性結(jié)腸炎也可能是導(dǎo)致MC的另一個(gè)因素，其中有患者未用過瀉藥而內(nèi)鏡卻同時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎和黑變病。還有慢性腹瀉的部分患者同時(shí)發(fā)生MC，推斷慢性腹瀉也是MC的病因之一。有人報(bào)道因腹部槍傷后，輸尿管與結(jié)腸吻合者，吻合口以下也發(fā)生黑變。此外有人認(rèn)為年老體弱，胃腸運(yùn)動(dòng)功能減退，糞便在腸道停留時(shí)間過長(zhǎng)也可能與MC有關(guān)。還有人提出年齡亦影響MC的發(fā)生，其中>60歲的發(fā)病率顯著高于其他年齡組(P<0.01)，發(fā)病率甚至高達(dá)88%。至于MC與結(jié)直腸癌和腺瘤、息肉的關(guān)系各家文獻(xiàn)報(bào)道并不一致。國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)腸癌伴發(fā)率分別為5.4%和5.9%，結(jié)腸息肉伴發(fā)率分別為55%和19.2%。Siegers的前瞻性研究表明，有MC則患結(jié)直腸癌危險(xiǎn)性增大，Tanaka等應(yīng)用1-羥基蒽醌成功地建立了大腸腫瘤的動(dòng)物模型。國(guó)內(nèi)的一組資料提示MC患者中結(jié)腸息肉的發(fā)病率為36%。一份對(duì)14篇回顧性研究的總結(jié)指出，服用蒽醌類及其他瀉藥與結(jié)直腸癌之間的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Nusko等的一項(xiàng)病例對(duì)照研究卻顯示服用蒽醌類瀉劑，結(jié)腸黑變病不會(huì)增加結(jié)腸腺瘤和結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。由于結(jié)腸息肉是明確的癌前病變，雖然目前對(duì)于結(jié)腸腫瘤與MC是伴發(fā)還是因果關(guān)系還不能確定，但警惕患MC后有可能發(fā)生結(jié)腸癌是必要的。總之，MC是一種與長(zhǎng)期便秘及服用瀉藥有關(guān)的色素沉著性疾病，其色素來源尚不清楚，結(jié)腸黑變病現(xiàn)象是便秘本身所致，還是長(zhǎng)期服用刺激性瀉藥的作用所為，或兩者因素共同作用的結(jié)果，以及與結(jié)腸癌、結(jié)腸(絨毛狀)腺瘤和潰瘍性結(jié)腸炎的明確關(guān)系尚待進(jìn)一步前瞻性研究。
二、發(fā)病機(jī)制
瀉藥中所含的各種色素是致病的根本原因。Isek報(bào)道1例口服7年竹葉提取物的患者發(fā)生了MC，也證明了這一點(diǎn)。
各種瀉藥進(jìn)入大腸后，可致短暫的、劑量相關(guān)的結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞的凋亡，產(chǎn)生的凋亡小體被單核巨噬細(xì)胞所吞噬，并通過基底膜小孔移行至黏膜的固有層。在巨噬細(xì)胞的溶酶體內(nèi)，凋亡小體轉(zhuǎn)化為典型的脂褐素或其他色素，隨著瀉藥的長(zhǎng)期應(yīng)用，這些含有色素的巨噬細(xì)胞不斷聚集，最終發(fā)展為典型的MC改變。由于巨噬細(xì)胞內(nèi)的脂褐素顆粒大量堆積，嚴(yán)重者導(dǎo)致細(xì)胞崩解，脂褐素顆粒逐漸擴(kuò)散到周圍結(jié)締組織間質(zhì)中，電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。這是目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的MC的發(fā)病機(jī)制。組織化學(xué)研究表明，MC色素含有糖脂和糖蛋白成分，支持來源于凋亡上皮細(xì)胞或其代謝產(chǎn)物，而非瀉劑本身，且凋亡上皮細(xì)胞數(shù)量與MC程度呈正相關(guān)。當(dāng)然，還有人提出凋亡未必是MC發(fā)生的主要機(jī)制。
在結(jié)腸的正常黏膜上有不同程度的色素沉著，呈棕色、褐色、黑色條紋狀或虎皮狀局限性或彌漫性分布，合并有息肉者呈粉紅色或白色，黏膜下血管網(wǎng)不清楚。光鏡下結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞大致正常，黏膜下層增厚水腫，固有層內(nèi)有大量密集或散在分布的巨噬細(xì)胞，形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)內(nèi)充滿色素顆粒，細(xì)胞核被遮蓋。有時(shí)巨噬細(xì)胞外也可見到色素顆粒，嚴(yán)重的結(jié)腸黑變病的患者，在黏膜下或腸系膜淋巴結(jié)中也可看到含色素顆粒的巨噬細(xì)胞及色素顆粒，這時(shí)黑色素染色(Fontana銀染色)陽性，鐵染色陰性。電鏡觀察下黏膜固有層內(nèi)可見巨噬細(xì)胞的數(shù)量和體積明顯增加。其胞質(zhì)及周圍的結(jié)締組織中有大量脂褐素沉著。在腸壁神經(jīng)叢的無髓神經(jīng)纖維附近也可見到含有脂褐素顆粒的巨噬細(xì)胞，同時(shí)見到成纖維細(xì)胞的吞噬現(xiàn)象。
