一、高鉀血癥發(fā)病原因
1、攝入過(guò)多
單純攝入或誤服含鉀多的食物、藥物(如青霉素鉀鹽、氯化鉀)或輸入過(guò)多的庫(kù)存血(由于紅細(xì)胞破壞，鉀釋放于血漿中)。用靜脈補(bǔ)充鉀鹽以糾正低鉀血癥時(shí)，若緩慢滴注一般不會(huì)引起高鉀血癥，因?yàn)殁浛蓮哪I臟排出，除非：①腎功能排鉀功能受損;②攝入鉀量超過(guò)腎臟排鉀能力。
2.排泄減少
臨床上常見(jiàn)原因是使用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯和阿米洛利。其他能引起高鉀血癥的藥物還有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、非甾類(lèi)抗炎藥，長(zhǎng)期用肝素(抑制醛固酮分泌)，復(fù)方新諾明(bactrim)，噴他脒(pentamidine)及洋地黃過(guò)量、β受體阻滯藥和環(huán)孢素。腎功能不全少尿和無(wú)尿的病人，腎上腺皮質(zhì)功能不全有醛固酮缺乏者如艾迪生病、17α-羥化酶缺乏、選擇性低腎素低醛固酮血癥和醛固酮不敏感綜合征。
3.鉀從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外
見(jiàn)于：①大面積組織損傷和壞死，如嚴(yán)重電灼傷、擠壓傷、肌肉溶解癥、高熱中暑(由于紅細(xì)胞及肌細(xì)胞裂解)、血管內(nèi)大量溶血，其中有些病可發(fā)生急性腎功能衰竭，加重了高鉀血癥。②藥物，用鹽酸精氨酸或賴(lài)氨酸治療肝性腦病和代謝性堿中毒時(shí)常發(fā)生明顯高鉀血癥，可能是精氨酸與細(xì)胞內(nèi)鉀交換，使鉀移至細(xì)胞外;在麻醉過(guò)程中用肌肉松弛劑琥珀酰膽堿也有使細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外作用。③癌癥病人用大劑量化學(xué)藥物治療時(shí)，可引發(fā)急性腫瘤溶解綜合征而引起高鉀血癥。④家族性高鉀性周期性麻痹，此病屬常染色體遺傳病;繼發(fā)性高鉀性麻痹(腎衰病人服用螺內(nèi)酯是其常見(jiàn)病因)。⑤酸中毒，包括代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒等。⑥高滲狀態(tài)，重度失水、休克等均可使細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外。
二、發(fā)病機(jī)制
1、鉀攝入過(guò)多
由于腎臟有很強(qiáng)的排鉀能力，正常人即使攝入過(guò)多含鉀食物，也不會(huì)產(chǎn)生高鉀血癥。常見(jiàn)高鉀血癥主要發(fā)生在腎功能不全患者，接受含鉀的靜脈補(bǔ)液者更易發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約4%接受KCl治療者可發(fā)生高鉀血癥。
2.鉀在細(xì)胞內(nèi)外重新分布
導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外鉀分布改變而使血鉀上升的情況主要有：細(xì)胞損傷、高滲透壓血癥、酸中毒、藥物毒物以及高鉀性周期性麻痹等。
細(xì)胞損傷見(jiàn)于橫紋肌溶解癥、化療后腫瘤細(xì)胞大量溶解以及大量溶血等。 高滲透壓血癥可以造成細(xì)胞皺縮，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度升高，可達(dá)1～2mmol/L以上，有利于K 的外逸。甘露醇的使用以及糖尿病酮癥酸中毒未使用足夠胰島素都是常見(jiàn)的導(dǎo)致高滲透壓血癥的原因。
代謝性酸中毒，特別是由HCl、NH4Cl等引起者最易誘發(fā)高鉀血癥;而由有機(jī)酸如β-羥丁酸或乳酸引起者則較少發(fā)生。兩者的差別主要是對(duì)細(xì)胞內(nèi)鉀釋放的影響不同。無(wú)機(jī)酸可以造成更明顯的細(xì)胞內(nèi)酸化，從而促使細(xì)胞膜明顯極化，更多的鉀可以釋出;有機(jī)酸的溶解不如無(wú)機(jī)酸完全，因此對(duì)膜極化的影響相對(duì)較小，鉀的逸出也較少。另外，酸中毒可以刺激集合管間細(xì)胞上的H -K -ATP酶，可促進(jìn)K 重吸收。最近有報(bào)道酸中毒還可以改變集合管細(xì)胞上鉀通道的開(kāi)放率而使K 分泌減少，后者又可能與酸中毒一起促進(jìn)氨的生成，進(jìn)而再通過(guò)該機(jī)制抑制Na 重吸收，減少K 的排泄等。
洋地黃藥物、Palytoxin或河豚毒素等中毒可引起嚴(yán)重高鉀血癥。
高鉀性周期性麻痹較低鉀性周期性麻痹明顯少見(jiàn)。本病是由于肌肉上對(duì)TTA敏感性的電壓?jiǎn)?dòng)性鈉通道基因突變而引起，常在運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)。
3.腎臟排泄鉀障礙
主要由鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇減少、原發(fā)性遠(yuǎn)端腎單位Na 輸送減少以及皮質(zhì)集合管功能異常等引起。
鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇減少可以由低腎素性低醛固酮血癥(常見(jiàn)于糖尿病腎病、小管間質(zhì)性腎炎等)、選擇性低醛固酮血癥(常見(jiàn)于應(yīng)用肝素后)以及Addison病等引起。
原發(fā)性遠(yuǎn)端腎單位Na 輸送減少引起腎臟潴鉀多見(jiàn)于少尿型急性腎功能衰竭、急性腎小球腎炎、Ⅱ型假性醛固酮減低癥(Gordon綜合征)等。Gordon綜合征主要由于Na 在近端腎小管到皮質(zhì)集合管部分重吸收過(guò)少，致使K 在遠(yuǎn)曲小管重吸收過(guò)多。噻嗪類(lèi)利尿藥對(duì)本病有效，可能與該段Na -Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子畸變有關(guān)。
皮質(zhì)集合管異?？蓪?dǎo)致腎臟潴鈉而產(chǎn)生高鉀血癥，主要見(jiàn)于Ⅰ型假性醛固酮減低癥、小管間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病、鈉通道阻滯藥及鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇受體阻滯藥的使用等。其中Ⅰ型假性醛固酮減低癥是由于上皮鈉通道(ENaC)突變引起通道失活所致;鈉通道阻滯藥有氨甲咪、TMP和戊烷嘧啶，在腎移植患者中使用可能造成嚴(yán)重血鉀過(guò)高。梗阻性腎病常有高鉀血癥，可能與酸中毒以及腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇反應(yīng)低下有關(guān)。
