糖尿病性周?chē)窠?jīng)病疾病病因
一、發(fā)病原因
糖尿病性周?chē)窠?jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變。這是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，目前很難用單一的機(jī)制來(lái)解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機(jī)制的共同作用可能最終導(dǎo)致復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)。
二、發(fā)病機(jī)制
1.代謝紊亂學(xué)說(shuō)
(1)組織蛋白糖基化：血糖升高可引起組織蛋白發(fā)生糖基化，糖基化蛋白終產(chǎn)物不僅是造成糖尿病全身性并發(fā)癥的重要因素，而且還可破壞外周神經(jīng)的髓鞘結(jié)構(gòu)，引起髓鞘脫失。微絲、微管蛋白的糖基化可導(dǎo)致軸突變性。糖尿病患者這種組織蛋白的糖基化過(guò)程在血糖水平恢復(fù)正常后仍可繼續(xù)進(jìn)行，造成持續(xù)性的周?chē)窠?jīng)損害。
(2)肌醇代謝異常：肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物，而磷脂酰肌醇不僅能影響細(xì)胞膜Na -K -ATP酶的活性，而且還是細(xì)胞跨膜信息傳遞的重要物質(zhì)。細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取需要一種Na 依賴性載體，肌醇與葡萄糖的結(jié)構(gòu)相似，高血糖可競(jìng)爭(zhēng)性抑制Na 依賴性載體，減少細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取，使細(xì)胞內(nèi)肌醇水平下降，直接影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能。
(3)山梨醇果糖代謝障礙：高血糖可使周?chē)窠?jīng)施萬(wàn)(雪旺)細(xì)胞內(nèi)的醛糖還原酶活性增加，加速葡萄糖轉(zhuǎn)化生成山梨醇的過(guò)程，山梨醇又在山梨醇脫氫酶的作用下氧化生成果糖，使山梨醇和果糖在細(xì)胞內(nèi)過(guò)多積聚，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，水鈉潴留，結(jié)果導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)神經(jīng)膜細(xì)胞(雪旺細(xì)胞)壞變、髓鞘脫失和軸突變性。
2.微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)
(1)微血管病變和缺血缺氧：高血糖可使微血管的結(jié)構(gòu)蛋白糖基化，造成血管內(nèi)皮增生，內(nèi)膜增厚、玻璃樣變性和基底膜增厚以及毛細(xì)血管通透性增加。嚴(yán)重者可致血管狹窄，甚至血栓形成，引起周?chē)窠?jīng)組織缺血缺氧性損害。對(duì)單純糖尿病和糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病患者甲皺循環(huán)的對(duì)比研究顯示，合并周?chē)窠?jīng)病變的糖尿病患者微循環(huán)的能見(jiàn)度明顯下降，視野呈暗紅色，大部分管襻模糊不清，且數(shù)目減少，同時(shí)管襻變細(xì)變短可見(jiàn)輸入支痙攣及微血管瘤存在，襻周滲出。血流速度明顯減慢，呈泥沙樣團(tuán)聚樣流態(tài)。
(2)血管活性因子減少：糖尿病周?chē)窠?jīng)病血管活性因子(NO)減少，神經(jīng)內(nèi)膜滋養(yǎng)血管對(duì)血管舒張因子的敏感性降低，平滑肌舒張功能異常，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。此外花生四烯酸的代謝異常使前列環(huán)素(PGl2)和血栓烷素(TXA2)的比例下降，血管收縮，血液呈高凝狀態(tài)，其結(jié)果是神經(jīng)組織缺血缺氧。
3.免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)
研究顯示12%的糖尿病周?chē)窠?jīng)病患者血清抗GM1抗體陽(yáng)性，且與遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病有關(guān)。88%的患者抗磷脂抗體陽(yáng)性，而無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者僅32%有該抗體陽(yáng)性。表明糖尿病周?chē)窠?jīng)病的發(fā)病機(jī)制與自身免疫有關(guān)。
糖尿病周?chē)窠?jīng)病的主要病理特征為軸突變性和節(jié)段性脫髓鞘同時(shí)存在，且伴有明顯的髓鞘再生和無(wú)髓纖維增生。有關(guān)坐骨神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和迷走神經(jīng)病變的空間分布特點(diǎn)研究顯示，軸突變性和脫髓鞘均呈逆向性變性改變(dying back)，即神經(jīng)軸突遠(yuǎn)端變性較重，近端相對(duì)較輕。多發(fā)性節(jié)段性髓鞘脫失可以是原發(fā)性，也可以是繼發(fā)性。部分患者有肥大神經(jīng)病的病理特點(diǎn)，表現(xiàn)為施萬(wàn)細(xì)胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)膠原纖維增生伴膠原囊形成。臨床表現(xiàn)為痛性神經(jīng)病患者的腓腸神經(jīng)活檢可見(jiàn)選擇性細(xì)有髓纖維缺失，伴無(wú)髓纖維軸突發(fā)芽。糖尿病周?chē)窠?jīng)病的尸檢病理觀察有時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)后根節(jié)細(xì)胞和脊髓前角細(xì)胞脫失以及神經(jīng)根和后索的神經(jīng)軸突變性。
血管病變是糖尿病周?chē)窠?jīng)病的病理特征之一。神經(jīng)外膜和內(nèi)膜小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄甚至閉塞，血管外膜明顯增厚并伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)?；啄ぴ龊袷翘悄虿≈?chē)窠?jīng)病的另一病理特征。神經(jīng)束膜、施萬(wàn)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞處的基底膜均可有明顯增厚，其中以神經(jīng)束膜最為顯著。病程越長(zhǎng)的遠(yuǎn)端對(duì)稱性神經(jīng)病，其基底膜增厚越明顯，病程短的單神經(jīng)病則增厚的程度較輕。
