一、病史
病史癥狀和咳嗽的性質(zhì)對(duì)于提示診斷線索很有幫助。
1、咳嗽伴發(fā)高熱 咳嗽伴發(fā)高熱的呼患者，多考慮急性感染性疾病、急性滲出性胸膜炎或膿胸等。
2、咳嗽伴發(fā)胸痛 咳嗽伴發(fā)明顯胸痛者應(yīng)考慮胸膜疾患，或者是肺部和其他臟器疾患峭認(rèn)膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。
3、咳嗽伴咳痰 咳嗽伴發(fā)咳黃痰者多考慮支氣管炎、肺炎等如果咳大量膿痰者多考慮肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫繼發(fā)感染等。如果咳嗽伴發(fā)咳果醬色痰者應(yīng)考慮肺阿米巴病和肺吸蟲病等。
4、咳嗽伴發(fā)咯血 咯血大量者應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張或空洞性肺結(jié)核，小量咯血或痰中帶血考慮肺癌、肺結(jié)核等。
5、咳嗽的性質(zhì) 干咳或刺激性咳嗽多見于慢性喉炎、喉癌、支氣管炎、支卸管異物、支氣管腫瘤、氣管受壓或外耳道受刺激等，濕性多痰的咳嗽多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 、肺結(jié)核有空洞者或肺寄生蟲病等; 單聲微咳者多見于肺結(jié)核 、喉炎、咽炎、氣管炎陣發(fā)性痙攣性咳嗽多見于支氣管哮喘，百日咳，呼吸道異物吸入、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腫瘤等。短促的輕咳或咳而不爽者多見于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部創(chuàng)傷或術(shù)后患者;犬吠樣咳嗽多見于喉頭疾患，聲帶腫脹，氣管展覽 的，氣管腫瘤或氣管受壓等;嘶啞性咳嗽多見于聲帶炎癥或縱隔腫溜撻喉返神經(jīng)所致聲帶麻痹。
6、職業(yè) 礦工和長期接觸有害粉塵者應(yīng)考慮塵肺。
二、體格檢查
首先檢查氣管的位置，慢性胸膜炎或慢性膿胸、慢性肺結(jié)核、肺不張等疾病氣管移向患側(cè)，氣胸或大量胸腔積液時(shí)氣管推向健側(cè)，上腔靜脈綜合征口才提示縱隔腫或溝瘤，鎖骨上淋巴結(jié)腫大者應(yīng)考慮支氣管肺癌，頸部出現(xiàn)皮下氣腫時(shí)常見于張力性氣胸或縱隔氣腫引起;肺一側(cè)叩診過度反響多見于氣胸，兩側(cè)過度反響多見阻塞性肺氣腫，肺上部叩濁音要注意肺結(jié)核，下部叩濁則考慮胸腔積液或肺實(shí)變，聽診雙側(cè)干性啰音多考慮慢性支氣管炎，肺部任何部位聽到局限性溫室性啰音提示有肺部炎背水一戰(zhàn) 或空洞，局限性肺下野持續(xù)存在中等濕性啰音考慮有支氣擴(kuò)張的可能;肺氣腫體征的呼患者同時(shí)在全黨估下有明顯心搏者應(yīng)考慮肺源性心臟病的存在。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
了解痰的量、色、氣味及性質(zhì)有診斷意義。痰中發(fā)現(xiàn)支氣管管型、肺石、硫黃顆料等分別對(duì)肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核和肺放線菌病有幫助痰顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)庫施曼螺旋體，夏蘭晶體對(duì)支氣管哮喘癥患者有幫助，痰中發(fā)現(xiàn)寄生蟲卵可診斷肺吸蟲病，發(fā)現(xiàn)包囊蟲的棘球蚴的頭可診斷肺包囊蟲病，找到阿米巴滋養(yǎng)體可診斷肺阿米巴病等，痰的細(xì)菌學(xué)檢查(涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種)對(duì)肺結(jié)核 、肺真菌病等有重要意義義痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞能明確支氣管肺癌的診斷;結(jié)核蓖素試驗(yàn)對(duì)兒童淋巴結(jié)結(jié)核有一定意義。
四、器械檢查
由于肺臟有良好的天然對(duì)比，普通的X線攝片能檢查出多數(shù)的肺部病灶，根據(jù)病灶的部位、范圍和形態(tài)有時(shí)也可確定其性質(zhì)，如肺炎、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核、肺癌、塵肺等。對(duì)深部的病變則用X線體層攝片，CT.MRI檢查，CT掃描的優(yōu)越性在于橫斷面圖像無影像重疊，能夠發(fā)現(xiàn)X線胸片未能顯示的病灶。
支氣管造影可直接診斷支氣管擴(kuò)張的部位、形態(tài)，也可音接診斷支氣管肺癌，膈疝患者須用鋇餐檢查加以確診。支氣管鏡可以診斷支氣管內(nèi)異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腫瘤;縱隔鏡可以幫助診斷縱隔腫瘤和發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴腫大。鎵掃描在肺部炎癥病灶和結(jié)節(jié)冰現(xiàn)呈陽性，故不能作為監(jiān)別肺癌與肺炎病灶和結(jié)節(jié)病的手段。
一、上呼吸道疾病
1、咽炎 慢性咽炎是常見的咽部疾病，其突出的癥狀是刺激性干咳。患者因咽部有瘙癢感及不適感，常作廓清咽部的干咳，而且在講話時(shí)癥狀更為明顯，每于飲水后或作吞咽運(yùn)作后可減輕癥狀。大多繼發(fā)于上吸呼道感染性病變，或經(jīng)常吸煙，酗酒者以及從事某些接觸有害粉塵或氣體者中較常見。
咽部檢查可見咽部充血，咽后壁黏膜表面可以看到有許多擴(kuò)張的毛細(xì)管及少量淋巴濾泡增殖，咽后壁黏膜及從事某些接觸有害粉塵或氣體較常見。
咽部檢查可見咽部充血，咽后壁黏膜表面可以看到有許多擴(kuò)張的毛細(xì)管及少量淋巴濾泡增殖，咽后壁黏膜及腭弓略增厚，而且分泌物增多。慢性單純性咽炎一般癥狀較輕，咽部反應(yīng)也輕松慢性增殖性咽炎臨床癥狀較顯著，咽部反應(yīng)較重，可見咽部充血、血管擴(kuò)張、軟腭充血、縣雍垂也充血及水腫，淋巴濾泡增殖明顯，互相副合呈現(xiàn)顆粒狀，咽后壁明顯增厚，患者咽反射特別敏感;慢性萎縮性咽炎咽部干燥感是該病患者最為突出的癥狀，咽部檢查發(fā)現(xiàn)咽黏膜表現(xiàn)蒼白、干燥、菲薄、咽肌萎縮咽腔較為寬廣。
2、喉炎 主要癥狀是聲音嘶啞，早期時(shí)常間歇發(fā)生，每于發(fā)音較多時(shí)出現(xiàn)，如病情加重聲嘶可成持續(xù)，但這無一失音者尚屬罕見。因患者干咳以減輕癥狀。
音接喉黏鏡檢查，慢性單純性喉炎患者多表現(xiàn)喉部黏膜充血，聲帶失去光澤，其上分布有擴(kuò)張的血管，黏液分泌物增多;病情進(jìn)一點(diǎn)加重發(fā)展為慢性增殖性喉炎時(shí)，黏膜明顯增厚呈暗紅色，其邊緣肥厚呈印圓形，發(fā)音時(shí)常呈閉合不全，喉室?guī)СＲ虼鷥敾顒?dòng)而增厚;慢性萎縮性喉炎較少見，咳嗽后?？┏鳇S綠色的痂皮，喉部有灼熱或痛感。
3、喉結(jié)核 常繼發(fā)于開放性肺結(jié)核患者，早期癥狀常有干咳及輕度聲嘶，隨病情加劇而聲嘶越來越加重，直到后期不但聲嘶加重，嚴(yán)懲者因發(fā)音無力猶如耳語。
間接喉鏡檢查早期患者常見杓狀間隙及會(huì)厭披裂后部腫脹，腫脹黏膜呈蒼白色，聲帶或喉室?guī)В瑫?huì)厭等處先后出現(xiàn)潰瘍，嚴(yán)重者喉頭部形態(tài)可能改變，不易辨認(rèn)。
4、喉癌 常見出現(xiàn)咳嗽的聲音嘶啞，隨著病情加重，癥狀逐漸明顯，晚期可出現(xiàn)失音和呼吸困難。
直接喉鏡或纖維喉鏡檢查，早期癌多發(fā)生于一側(cè)聲帶的前、中段，呈結(jié)節(jié)狀或菜花樣新生物。根據(jù)腫瘤發(fā)生斗酒只雞位分為聲門癌，聲門上癌和聲間下癌，聲門下癌位置隱蔽早期多不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)喉部的一切可疑贅生組織應(yīng)取活體組織做病理診斷。
X線斷層攝片、CT、喉動(dòng)態(tài)鏡檢查對(duì)診斷均有助益。
二、支氣管疾病
1、急性氣管-支氣管炎 由于感染、物理化學(xué)刺激或過敏等因素引起的氣管-支氣管黏膜急性炎癥。
起病較爭，常先有急性上呼吸道感染癥狀。當(dāng)炎癥累及氣管-支氣管黏膜則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，先為干咳或少量黏液性痰，數(shù)天后可變?yōu)轲ひ耗撔蕴担人约觿?，痰量增多，偶爾痰中帶血，有的患者因支氣管發(fā)生痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴發(fā)胸骨后緊感，全身癥狀一般較輕，體溫可達(dá)38攝氏度左 ，一般3~5d降至正常，咳嗽和咳痰可延續(xù)2~3周，如治療不當(dāng)，延延不愈，久而久之可演變?yōu)槁灾夤苎住?/p>
體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音粗糙，可聽到散在干、濕性啰音，且啰音部位多不固定，多因咳痰后減少或消失。
白細(xì)胞檢驗(yàn)多無改變，繼發(fā)感染較重時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，痰涂片或痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌;X線胸大片檢查大多數(shù)上正常或肺紋理增粗。
2、慢性支氣管炎 支氣管炎患者連續(xù)咳嗽三個(gè)月以上，或每年咳嗽三個(gè)月以上連續(xù)兩年，并除外心、肺和其他疾病引起者，稱慢性支氣管炎.
慢性氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。多緩慢發(fā)病，病程較長，咳痰或喘息。開始癥狀輕微，當(dāng)氣候變化或受冷感冒后引起急性發(fā)作，發(fā)作次數(shù)越多，癥狀隨之越加重，慢性感染遷延不愈逐漸演變?yōu)槁灾夤苎?。?dāng)夏季氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)，病情多可自然緩解，冬春季節(jié)病情多可加劇。
最突出的癥狀是咳嗽，咳嗽的嚴(yán)重程度與支氣管黏膜炎癥及痰量的多少有關(guān)，一般是晨間真心檔后咳嗽較多，排痰較多，白天咳嗽相對(duì)較少，夜間臨睡前有陣咳或咳痰，痰液一般為白色黏液或漿液泡沫性，偶有帶血，當(dāng)急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)則變?yōu)轲ひ耗撔蕴?，咳嗽和痰量亦隨之增加，這時(shí)可有微熱或全身不適感。
早期一般無異常體征，急性發(fā)作期常有散在的干、濕啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可能減少消失。X線檢查可見肺紋理增粗，紊亂后期往往并發(fā)肺氣腫和肺心病，示胸廓擴(kuò)張，肋音隙變寬，膈下降且變平等征象。診斷并不困難。
3、百日咳 是常見的小兒急性傳染病，病原體為百日咳嗜血桿菌，易在兒童集體中流行。病程較長，分三個(gè)期。首先是卡他期，病初表現(xiàn)癥狀類似上呼吸道感染，持續(xù)1~2周后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，進(jìn)入痙咳期，其特點(diǎn)是陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽之后吸氣時(shí)發(fā)出特征性高調(diào)吼鳴，類似雞鳴，雞鳴性咳嗽約持續(xù)2~6周后逐漸緩解進(jìn)入減退期。如治療不當(dāng)，有的患者也可能遷較長日期，長者甚達(dá)一年以上。有的患兒可遺留痕跡反射，一年之內(nèi)如再罹患其他呼吸道疾病而發(fā)生咳嗽時(shí)，仍可出現(xiàn)百日咳樣咳嗽。
4、支氣管擴(kuò)張 支氣管擴(kuò)張分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性支氣管擴(kuò)張為先天支氣管發(fā)育異常或遺傳因素引起，患者多數(shù)有肺炎、百日咳、麻疹等病史，繼發(fā)性者多數(shù)是由于支氣管內(nèi)或管外阻塞，引起支氣管腔與支氣管壁感染，久之損害了支氣管壁各層組織引起擴(kuò)張。擴(kuò)張又咳痰量也不多，如合并感染痰量隨之增加，發(fā)熱與體位改變有關(guān)，晨起和臥床后咳嗽可加劇，咳痰量增多，痰量多者每日可達(dá)數(shù)百毫升，痰液靜置于容哭內(nèi)可分三層，上層為泡沫狀黏液，中層為較清的漿液，下層為膿性液及細(xì)胞碎屑沉渣?；颊叨鄶?shù)伴有咯血，有時(shí)可能大量咯血。
支氣管擴(kuò)張好發(fā)部位多見于左肺下葉基底，病變部位仔細(xì)聽診呼吸音減弱，并有固定的濕性細(xì)小啰音。
X線平片攝影不易確診本病，因平片上很少有征象，支氣管造影可確診，并提供治療方案，尤其是手術(shù)方案。
5、支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 ，一般為繼發(fā)的，多繼發(fā)于慢性纖維空洞型肺結(jié)核、慢性血行播散型肺結(jié)核、浸潤型肺結(jié)核及結(jié)核性肺炎等基礎(chǔ)上?；颊咭郧鄩涯隇槎?，女性多于男性，臨床上金剛了陣發(fā)性刺激性咳嗽為特征，伴喘鳴和陣發(fā)性呼吸困難?？忍岛涂┭彩浅Ｒ姷陌Y狀，一日內(nèi)痰量變化較大，反復(fù)小量咯血或痰中帶血。
痰檢查，極易找到結(jié)核桿菌，絲胸部攝片可以發(fā)現(xiàn)肺部的結(jié)核病灶，有時(shí)肺部病灶可能比較輕微，而支氣管鏡檢查可以確診并確定病變的部位和范圍。
6、原發(fā)性支氣管癌 也稱原發(fā)性肺癌，呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。近年來，鞏固各國肺癌的發(fā)病率和病死率急劇上升，工業(yè)發(fā)達(dá)的國家上升更明顯。
組織學(xué)分類目前國內(nèi)外尚不一致，但大多按細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征為分|：鱗狀上皮癌、小細(xì)胞未分化癌，大細(xì)胞未分化癌，腺癌和細(xì)支氣管-肺泡癌等五類。鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌常表現(xiàn)為中心型肺癌。
咳嗽是肺癌最常見的早期癥狀。尤其是40歲以上的吸煙人，刺激性咳嗽持續(xù)數(shù)周以上伴有咯血者應(yīng)高考慮肺癌的可能性，應(yīng)盡快地進(jìn)行胸部X線檢查。
X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的主要方法，可根據(jù)正、側(cè)位胸片發(fā)現(xiàn)腫塊陰影或可疑腫塊陰影，進(jìn)一步選用高電壓攝片，體層攝片或CT體層掃描，支氣管或血管造影以明確腫塊的形態(tài)，部位，支氣管阻塞變形情況以及肺門和縱隔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，CT掃描可檢查出早期肺癌，對(duì)肺內(nèi)病灶尤其是縱隔和心影后的病灶，CT檢查比X線檢查顯示較清楚。
磁共振成像、(MRI)檢查對(duì)觀察血管有良好的天然對(duì)比(流空效應(yīng))，肺門和縱隔內(nèi)的腫塊是否為血管性或非血管性，MRI更有其優(yōu)越性，是重要的早期診斷方法之一。
痰細(xì)胞學(xué)檢查最簡便有效的診斷方法。如痰液新鮮，檢查仔細(xì)認(rèn)真，陽性率可達(dá)70%~80%，且可提供組織細(xì)胞類型，細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌早期診斷主要方法之一，可發(fā)現(xiàn)隱性肺癌。
纖維支氣管鏡檢查，對(duì)肺癌診斷目前是最主要的方法之一，它直接可以看清氣管，支氣管，肺段及亞肺段支氣管的病灶情況亦可刷檢和活檢得到細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的診斷。
7、細(xì)支氣管癌 也稱肺泡癌，女性較多見，癌多開始發(fā)生于肺的邊緣，不侵犯大支氣管，癥狀發(fā)展緩慢，以咳嗽，咳痰和氣短為金剛了，半數(shù)以上患者有咯血的癥狀，患者往往咳痰量較多，易引起胸腔積液。
X線檢查，肺部一般表現(xiàn)圓形塊狀陰影，彌漫性粟粒狀陰影或類似肺炎性浸潤表現(xiàn)。
痰液涂片檢查較易找到癌細(xì)胞確診。
三、肺部疾病
細(xì)菌性肺炎
細(xì)菌性肺炎約占肺炎的50%以上，致病菌大多數(shù)是肺炎球菌，主要還有葡萄球菌，綠膿桿菌，肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌等。
1、肺炎球菌肺炎 是肺炎鏈球菌、(肺炎雙球菌)所引起，表現(xiàn)肺段或肺葉呈急性炎性突變。患者多數(shù)是平素健康的青壯年，男性多見起病多急驟，有寒戰(zhàn)，高熱(39~40度)，患側(cè)胸痛，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇，咳痰帶血絲或呈鐵銹色。
查體時(shí)多數(shù)發(fā)現(xiàn)有口唇出現(xiàn)單純性皰疹，肺實(shí)變時(shí)叩診濁音，語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音，消散期可聞濕性啰音。
實(shí)驗(yàn)室檢查，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多占0.08以上，并在核左移或可見胞質(zhì)內(nèi)毒性顆粒，痰涂片或痰培養(yǎng)可查到病原菌。
X線檢查早期可只見肺紋理增重或肺葉舟模糊，當(dāng)肺實(shí)變時(shí)可見肺段或肺葉呈實(shí)變陰影，陰影中可見支氣管氣道征。
2、葡萄球菌肺炎 是葡萄球菌所引起的急性肺部感染，起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)，胸痛咳嗽、咳痰為膿性，量多帶血絲或呈紅色乳狀。
實(shí)驗(yàn)性檢查出血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移并有毒性顆粒，痰細(xì)菌學(xué)檢查和胞壁酸抗體測定有助于病原學(xué)診斷。
X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平。
3、肺炎桿菌肺炎 是由肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌等引起的急性肺部炎癥，多見于體弱多病同的中、老年患者，其機(jī)體免疫力低下易病，約占院內(nèi)感染的50%以上。
起病多數(shù)急劇，高熱，胸痛，咳嗽，咳痰量多，黏稠膿性，帶血，不同的病菌感染，可呈現(xiàn)不同色的痰色，如克雷伯桿菌肺炎痰色為灰綠色或紅磚色，綠膿桿菌為翠綠色膿痰或黃膿痰。
實(shí)驗(yàn)室檢查，痰或血培養(yǎng)可作病原學(xué)確診，血清抗體測定有助于診斷，綠膿桿菌肺炎血清凝集試驗(yàn)可呈陽性。
X線檢查多數(shù)顯救火肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，一般雙側(cè)下葉多受累。
4、軍團(tuán)菌肺炎 是由革蘭染色陰性桿菌(legion Ella pneumophila)引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，1976年從美國軍人患者中檢出而被確認(rèn)，該菌存在于水和土壤中，一般經(jīng)供水系統(tǒng)，空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴發(fā)流行。中老年人以及有慢性疾患，免疫力下低下的人是易患此病，如與綠膿桿菌，肺炎桿菌，大腸桿菌，念珠菌，新型隱球菌等混合感染，成為“難治性肺炎”病死率較高。
患者起病緩慢，榀經(jīng)2~10d的潛伏期后急驟發(fā)病。患者一般有乏力，肌痛，頭痛，高熱伴這進(jìn)戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰量可能不多，黏性一般不呈膿性，有些人帶血，約有10%的患者出現(xiàn)相對(duì)緩脈，也有可能出現(xiàn)惡心，嘔吐和腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重的患者也可見精神癥狀，呼吸衰竭或未梢循環(huán)衰竭等癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查，痰，炎性滲出物或肺組織活檢印片用直接免疫熒光抗體染色可顯示病原體，或從痰、胸水及肺組織活檢中分離出細(xì)菌可確診，間接免疫熒光抗體效價(jià)上達(dá)1：256以上也可以診斷。
X線檢查，肺炎早期表現(xiàn)肺野外周斑片狀肺內(nèi)浸潤，繼之發(fā)展為肺實(shí) 變，單側(cè)或雙側(cè)均可見，多發(fā)生于下葉，嚴(yán)重者伴胸腔積液。
1.防咳先防感。防止咳嗽預(yù)防感冒非常關(guān)鍵，所以孩子平時(shí)要注意鍛煉身體，提高御“邪”能力，避免外感，以防加重病情。
2.生活要調(diào)理。對(duì)孩子要加強(qiáng)生活調(diào)理，飲食適宜，保證睡眠，居室環(huán)境要安靜，空氣要清新。
3.少去公共場所。盡量不帶孩子到公共場所，少與咳嗽患者接觸。
4.食用梨和蘿卜。平時(shí)適當(dāng)食用梨和蘿卜，對(duì)咳嗽有一定的預(yù)防之效。
