自發(fā)性球內(nèi)出血

　　1.臨床癥狀 脈絡(luò)膜黑色素瘤如位于眼底周邊部，早期常無(wú)自覺(jué)癥狀。如位于后極部，患者早期常主訴視力減退，視野缺損，視物變形，眼前黑影，色覺(jué)改變，持續(xù)性遠(yuǎn)視屈光度數(shù)增加等。腫瘤增大并繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降。

　　2.臨床檢查

　　眼底改變：局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，視網(wǎng)膜上可看到灰白色～青灰色～棕黃色～黑褐色的扁平形腫塊。一旦腫瘤突破玻璃膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下將出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，最初為實(shí)性脫離，呈半球狀，蘑茹狀，周?chē)辰缜宄車(chē)暰W(wǎng)膜有皺紋出現(xiàn)，晚期視網(wǎng)膜脫離顯著擴(kuò)大。彌漫性者早期眼底無(wú)明顯高起，由于玻璃膜大多完整，視網(wǎng)膜很少受影響，所以眼底有時(shí)僅有數(shù)個(gè)陳舊性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病灶，很易被忽略。

　　視網(wǎng)膜脫離的程度與腫瘤的大小及發(fā)育時(shí)期不一定平行，而原則上沒(méi)有裂孔。

　　眼壓：開(kāi)始時(shí)正?；蚱?，隨著腫瘤的增大，晶狀體、虹膜被腫瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循環(huán)障礙，眼壓升高，發(fā)生繼發(fā)性青光眼。

　　炎癥：因腫瘤組織毒素的刺激，可以發(fā)生葡萄膜炎及視神經(jīng)炎等。

　　血管：在增大的腫瘤頭部有時(shí)可以隱約地看見(jiàn)瘤組織內(nèi)有擴(kuò)大的血管。有時(shí)可以出現(xiàn)自發(fā)性球內(nèi)出血。

　　眼外轉(zhuǎn)移：由于腫瘤增大可侵蝕鞏膜之薄弱處，如沿鞏膜上的血管、神經(jīng)導(dǎo)管等向球外轉(zhuǎn)移到眼眶內(nèi)致眼球突出，進(jìn)而侵犯鄰近組織。

　　全身轉(zhuǎn)移：多為血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于肝臟、皮下組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺臟、胃、骨髓等。

　　整個(gè)病程大體上可分成眼內(nèi)期、繼發(fā)性青光眼期、眼外蔓延及全身轉(zhuǎn)移期4個(gè)階段，但四期演變不一定循序漸進(jìn)。如有的病例未經(jīng)青光眼期而已有眼外蔓延或全身轉(zhuǎn)移。臨床檢查所見(jiàn)與病程的不同，表現(xiàn)也不一樣。

　　(1)眼內(nèi)期：腫瘤的生長(zhǎng)有結(jié)節(jié)型和彌漫型擴(kuò)展2種形式，因此眼底也有不同所見(jiàn)。

　　①結(jié)節(jié)型生長(zhǎng)：腫瘤起始于脈絡(luò)膜大、中血管層。外受鞏膜、內(nèi)受Bruch膜限制，初期只能沿脈絡(luò)膜平面向四周緩慢擴(kuò)展，隆起度不高，呈圓形或類(lèi)圓形灰黃色乃至灰黑色斑塊，覆蓋其上的視網(wǎng)膜無(wú)明顯改變。此后，腫瘤處脈絡(luò)膜不斷增厚，隆起度不斷增高，從后面將視網(wǎng)膜頂起。該處色素上皮層陷于部分萎縮及部分增生，使腫瘤表面的視網(wǎng)膜顯得凹凸不平和色素紊亂。一旦Bruch膜與色素上皮層被突破，腫瘤失去原有限制，在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下迅速生長(zhǎng)，形成一個(gè)頭大、頸窄、底部寬廣的蘑菇狀團(tuán)塊。視網(wǎng)膜隨之隆起，在腫瘤頸部斜坡處則因液體積聚而形成漿液性脫離。視網(wǎng)膜下液體受重力影響可向下沉積，在距離腫瘤遠(yuǎn)處出現(xiàn)低位視網(wǎng)膜脫離(dependent detachment of the retina)。

　　少數(shù)早期病例，腫瘤雖小，卻已在對(duì)側(cè)鋸齒緣處出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。Fuchs稱(chēng)之為鋸齒緣脫離(ora serrate detachment)，認(rèn)為此情況在診斷上頗有意義，鋸齒緣脫離的發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在尚不清楚。

　　由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，血液供應(yīng)障礙而發(fā)生腫瘤組織的大量壞死，可誘發(fā)劇烈眼內(nèi)炎癥或眼壓升高，部分合并玻璃體積血，此時(shí)眼底已無(wú)法透見(jiàn)。

　　少數(shù)腫瘤起于睫狀神經(jīng)尚在鞏膜導(dǎo)水管內(nèi)的一段，或是腫瘤始發(fā)處和渦靜脈在鞏膜上的通路十分接近，此時(shí)腫瘤可很快向眼外蔓延，不引起上述眼底改變。

　?、趶浡蜕L(zhǎng)：此型少見(jiàn)。Shields報(bào)道3500例脈絡(luò)膜黑色素瘤中，彌漫型生長(zhǎng)的111例占3%。腫瘤沿脈絡(luò)膜平面發(fā)展，增長(zhǎng)緩慢，病程冗長(zhǎng)。外層開(kāi)始逐漸占據(jù)脈絡(luò)膜全層，呈彌漫性扁平腫塊，厚度一般為3～5mm，不超過(guò)7mm。Bruch膜大多完整，視網(wǎng)膜很少累及，僅在個(gè)別病例發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。在腫瘤未損及黃斑時(shí)，尚保持較好視力。

　　該型腫瘤易于發(fā)生眼外轉(zhuǎn)移，可能為腫瘤早期進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔，范圍寬廣，破壞鞏膜或沿鞏膜神經(jīng)、血管孔道向外蔓延的機(jī)會(huì)較多所致。預(yù)后差，3年和5年的腫瘤轉(zhuǎn)移率為16%和24%。眼球摘除術(shù)后5年病死率為73%。

　　(2)青光眼期：早期時(shí)，眼壓不僅不高，有時(shí)反而降低。當(dāng)腫瘤不斷增大占據(jù)了球內(nèi)一定空間后，眼壓增高是易于理解的。但也有一部分病例，腫瘤體積不大，眼壓卻顯著升高，其原因很可能與腫瘤位于靜脈附近(特別是渦靜脈)，導(dǎo)致靜脈回流障礙有關(guān)，也可能因腫瘤組織壞死激起的炎癥反應(yīng)或瘤細(xì)胞播散于虹膜角膜角所引起。Shields對(duì)2111例葡萄膜黑色素瘤患者進(jìn)行研究，2%的脈絡(luò)膜黑色素瘤發(fā)生繼發(fā)性青光眼，新生血管性青光眼最常見(jiàn)，其次是晶狀體虹膜隔前移所致的?a href="http://hzpk.39.net/hz/xs/nanshi/a10f4.html " target="_blank" class=blue>戰(zhàn)切頹喙庋邸４送?，褐G厝芙廡鄖喙庋?、绕r鄖喙庋垡部煞⑸?/P>

　　(3)眼外蔓延期：經(jīng)鞏膜導(dǎo)血管擴(kuò)散，即渦靜脈和其他穿通鞏膜并為腫瘤擴(kuò)散提供通道的血管和神經(jīng)稱(chēng)為鞏膜導(dǎo)血管。渦靜脈是脈絡(luò)膜黑色素瘤眼外擴(kuò)散最重要的途經(jīng)。腫瘤直接侵入并穿破鞏膜，向球外蔓延。假如在赤道部后穿破，向眶內(nèi)增長(zhǎng)，表現(xiàn)為眼球突出及球結(jié)膜水腫。并可在短期內(nèi)破壞眶壁及鼻竇而侵入顱內(nèi)，經(jīng)視神經(jīng)篩板沿血管神經(jīng)、導(dǎo)管向后蔓延者極為少見(jiàn)。假如穿破在眼球前段球壁，則穿破常在睫狀體平坦部相應(yīng)處。脈絡(luò)膜黑色素瘤眼外擴(kuò)散并非少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10%～23%。

　　(4)全身轉(zhuǎn)移期：主要是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移最早而且也最多見(jiàn)，心、肺次之;中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)。

　　整個(gè)病程中，均可因腫瘤全身轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡。愈到晚期，全身轉(zhuǎn)移率愈高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期腫瘤有全身轉(zhuǎn)移者占33%，青光眼期為44%，眼外蔓延期劇增為91%。手術(shù)后如有復(fù)發(fā)，病死率為100%。

　　隨著臨床技術(shù)的不斷提高，脈絡(luò)膜黑色素瘤正確診斷率明確提高，應(yīng)綜合所有的臨床資料，綜合分析，謹(jǐn)慎判斷。

　　除詳細(xì)詢問(wèn)病史和臨床癥狀，詳細(xì)進(jìn)行臨床檢查，特別是檢眼鏡檢查可作診斷根據(jù)外，還必須注意下列情況。

　　1.腫瘤早期部分病例可有視物變形、變色，個(gè)別病例表現(xiàn)遠(yuǎn)視度數(shù)持續(xù)增加，提示后極部脈絡(luò)膜有占位性病變，將視網(wǎng)膜向前推移。

　　2.視野檢查 惡性黑色素瘤的視野缺損大于腫瘤的實(shí)際面積。藍(lán)色視野缺損大于紅色視野缺損。

　　3.眼前段檢查脈絡(luò)膜黑色素瘤鄰近處的角膜知覺(jué)可以減退。鄰近處?kù)柲ぁ⒑缒ぱ芸梢詳U(kuò)張。虹膜可合并有虹膜痣，虹膜新生血管，瞳孔緣色素外翻。腫瘤壞死時(shí)，可合并有虹膜睫狀體炎、前房積膿、前房色素沉積、前房積血等。

　　4.鞏膜透照鞏膜透照的診斷價(jià)值，并不可靠。例如視網(wǎng)膜色素上皮層下積血亦可將光線遮蓋，體積很小或囊腫性色素甚少的腫瘤，光線也可透出。

　　5.FFA 綜合分析造影早期、動(dòng)靜脈期和晚期整個(gè)過(guò)程，注意和脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌相鑒別。

　　6.超聲探查可檢出腫瘤實(shí)體性聲像圖。當(dāng)屈光間質(zhì)混濁檢眼鏡無(wú)法檢查時(shí)，或伴有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離、腫瘤被其掩蓋時(shí)，則更有價(jià)值。但面積<2mm2、隆起度<1.5mm的小腫瘤，有時(shí)也難于檢出。

　　7.CT掃描及磁共振成像(MRI) CT掃描可見(jiàn)眼環(huán)的局限性增厚，向球內(nèi)或球外突出。增強(qiáng)檢查時(shí)由于瘤血管豐富，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，渦靜脈受累而出現(xiàn)強(qiáng)化。但與超聲探查相同，無(wú)論CT掃描或磁共振，一是無(wú)法定性，二是對(duì)于體積過(guò)小的腫瘤，應(yīng)用受到限制。

　　8.眼壓 與腫瘤的位置、大小及各種并發(fā)癥的不同，眼壓可以正常、減低或升高。前部脈絡(luò)膜黑色素瘤瘤體擠壓晶狀體和虹膜，可關(guān)閉房角產(chǎn)生繼發(fā)青光眼。腫瘤壞死，巨噬細(xì)胞吞噬瘤細(xì)胞、色素顆?；驂乃罋?jiān)扔坞x到前房導(dǎo)致眼壓升高。也可因虹膜新生血管而致新生血管性青光眼或前房積血致眼壓升高。

　　9.全身體檢 因脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤最易經(jīng)血循環(huán)向肝臟轉(zhuǎn)移，肝臟超聲探查和肝臟閃爍掃描可以檢查有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。同樣，胸部X線攝片或CT掃描等，也是必要的。

　　鞏膜充血：是指球結(jié)膜和鞏膜組織的血管在某種情況下出現(xiàn)擴(kuò)張充血,呈現(xiàn)眼白發(fā)紅。　發(fā)炎的眼睛最醒目的癥狀就是眼紅，如患有急、慢性結(jié)膜炎、各種角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、青光眼、眼部化學(xué)燒傷都是引起眼睛充血的原因。

　　鞏膜出血：是指結(jié)膜小血管破裂出血聚于結(jié)膜下稱(chēng)為球結(jié)膜下出血，中醫(yī)稱(chēng)為白睛溢血。球結(jié)膜下出血的形狀不一，大小不等，常成片狀或團(tuán)狀，也有波及全球結(jié)膜成大片者。少量呈鮮紅色，量大則隆起呈紫色，多發(fā)生在瞼裂區(qū)，隨著時(shí)間的推移，出血常有向角膜緣移動(dòng)的傾向，也有因重力關(guān)系而集聚在結(jié)膜下方者。出血先為鮮紅或暗紅，以后變?yōu)榈S色，最后消失不留痕跡。

　　眼睛發(fā)紅：是充血的表現(xiàn)。眼球充血分為淺層和深層兩種。前者呈鮮紅色，稱(chēng)為“結(jié)膜充血”;后者是暗紅色，稱(chēng)為“睫狀充血”。二者兼有的，稱(chēng)為“混合性充血”。這些情況不同的充血，在醫(yī)生檢查與診斷時(shí)很有意義，也是判斷眼病輕重的重要依據(jù)之一。

　　結(jié)膜變淺或變蒼白：結(jié)膜變淺或變蒼白是指不同程度貧血時(shí)，眼結(jié)膜顏色變淺或者變蒼白。　結(jié)膜(conjunctiva)為襯貼于眼瞼內(nèi)面和眼球表面的一層柔軟、光滑而透明的薄膜。在正常活體上,結(jié)膜紅潤(rùn),透過(guò)之可觀察到其深面的毛細(xì)血管