心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約占47%)，其次為左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變?nèi)Q于損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內(nèi)出血和功能損害，顯然比右心室的嚴(yán)重。而且愈后差。根據(jù)心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)：
1.心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內(nèi)出血100～200ml即可使心包腔內(nèi)壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產(chǎn)生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正?；蚵云?。當(dāng)心臟舒張嚴(yán)重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內(nèi)壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克癥狀。
急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少，影響冠狀動脈的血液供應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺氧，心臟功能突然失代償，發(fā)生衰竭。另一方面，心包壓塞在早期能延遲致死性大出血，或使心肌裂口出血暫停止，為搶救病人生命提供了寶貴的時間。
急性心包壓塞癥狀有周身冷汗、面唇發(fā)紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯(lián)癥：心音遙遠，收縮壓下降和靜脈壓升高存在時，對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%～40%的病人具有全部典型癥狀。實際上，靜脈壓升高最早出現(xiàn)，動脈壓降低出現(xiàn)于晚期。因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內(nèi)血液量少，仰臥位時血液聚集于心臟后部心包腔內(nèi)，所以心音遙遠較少見，但奇脈較常見。
2.心包和心臟傷口均保持開放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內(nèi)無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導(dǎo)致傷員迅速死亡。
3.心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩(wěn)定;但亦可在數(shù)天或數(shù)星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。傷后數(shù)天或數(shù)周突然出現(xiàn)心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應(yīng)疑為本病。
心包破損傷的鑒別診斷：
對于穿透性心臟外傷的病人，需及時鑒別心包壓塞跟急性失血，這對本病的治療異常重要。因此，需反復(fù)地測定中心靜脈壓，以便做出正確的診斷與治療。
1、縮窄性心包炎 縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心臟，全身各臟器淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。
2、失血性休克 因外傷而導(dǎo)致的血液迅速流失，如果未及時救治，則會導(dǎo)致血容量迅速降低而導(dǎo)致休克。
3、急性心包填塞 外傷性心臟破裂或心包內(nèi)血管損傷造成心包腔內(nèi)血液積存，由于心包的彈力有限，急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環(huán)衰竭，進而導(dǎo)致心跳驟停。因此血心包一旦出現(xiàn)必須爭分奪秒地進行搶救治療。當(dāng)銳器傷的胸壁傷口在心前區(qū)或胸部擠壓傷病人，有進行性血壓下降、面色蒼白、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩躁不安時，應(yīng)首先考慮到血心包的存在，應(yīng)緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學(xué)，爭取搶救時間，并輸鹽水及血液糾正失血性休克同時準(zhǔn)備緊急開胸手術(shù)探查，嚴(yán)格麻醉管理，嚴(yán)防心臟驟停，補充足夠的血液，術(shù)中清除心包腔積血，恢復(fù)心臟正常收縮和舒張功能，精細準(zhǔn)確地修補心臟破損處。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心功能并合理應(yīng)用心血管活性藥物。
【治療措施】
心臟創(chuàng)傷應(yīng)以手術(shù)治療為主。清除心包腔內(nèi)血塊和積血，修補縫合心臟裂口，才能及早解除心包壓塞征，控制出血，以及預(yù)防并發(fā)心包炎。
治療原則：凡有血流動力學(xué)意義的穿透性心臟損傷均應(yīng)盡快手術(shù)治療。及早解除心包壓塞，控制出血，預(yù)防并發(fā)癥。
(一)搶救
1.抗休克治療 盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環(huán)，這是搶救成功的至關(guān)重要的步驟。同時可適當(dāng)予以升壓藥物治療。
2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應(yīng)迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應(yīng)胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
3.心包穿刺 對確診心包壓塞者，應(yīng)緊急行心包穿刺術(shù)，能使某些垂危病人情況立刻好轉(zhuǎn)。但如繼續(xù)出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導(dǎo)管，可留置導(dǎo)管直至手術(shù)減壓，放出心包內(nèi)積血為止。
心包穿刺時患者可采取半臥位(30～50°傾斜)，穿刺點以左側(cè)肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導(dǎo)管引導(dǎo)針，應(yīng)用金屬針時，可在心電圖(ECG)監(jiān)測下進行，將心電圖導(dǎo)電極(胸導(dǎo))連于穿刺針末端，當(dāng)穿刺針碰到心外膜時，可見ECG的S-T段抬高，這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術(shù)。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術(shù)。于劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開兩側(cè)胸膜，稍許切開膈肌，在心包上開一小窗，納人手指，探查心包腔后，放入減壓經(jīng)引流管。
經(jīng)心包穿刺急救后，應(yīng)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時，可適量給予升壓藥物(如多巴胺、異丙腎上腺素等)，以增加心肌收縮力。
(二)手術(shù)治療
1.手術(shù)適應(yīng)證：心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應(yīng)立即手術(shù)治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應(yīng)立即在急診室內(nèi)開胸手術(shù)。其余病例經(jīng)詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導(dǎo)致血壓下降，須手術(shù)治療。
2.術(shù)前特殊處理：如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術(shù)前不宜急于拔出;手術(shù)前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。
3.麻醉：以氣管插管全身麻醉為宜。手術(shù)開始時，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏。因此，麻醉誘導(dǎo)時要準(zhǔn)備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4.體位和切口：取平臥位，受傷側(cè)抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創(chuàng)傷進口在右側(cè)者，則于右側(cè)采用前外切口。如一側(cè)顯露不佳，可延伸切口，至對側(cè)橫斷胸骨，并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管。疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術(shù)除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術(shù)時先實施，待發(fā)現(xiàn)有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。
5.心臟修補術(shù)：在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動力學(xué)上的改善，應(yīng)迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進行修補縫合。心房傷口多數(shù)可用無創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時可能再次引起失血，應(yīng)迅速補充血容量。穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時間進行傷口修補。 修補方法很多，據(jù)具體情況選擇采用。
?、攀种赴春嫌啽玖芽诤?，即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內(nèi)膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結(jié)扎縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關(guān)閉為止。
?、剖种赴醋×芽诤?，在裂口兩側(cè)用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結(jié)扎。
⑶心肌裂口較大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結(jié)扎，關(guān)閉和縮小裂口，然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移，直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。
?、刃募×芽谶^大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心臟充盈血量減少時，速放置縫線，于再次阻斷時結(jié)扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環(huán)進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，于降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
⑸冠狀動脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結(jié)扎后，遠端血液供應(yīng)受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術(shù)。
?、市呐K后壁如疑有傷口，應(yīng)廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心臟，顯示后壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態(tài)下，移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏，應(yīng)特別注意。心房后壁傷口，由于技術(shù)原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口，用無創(chuàng)傷血管鉗鉗夾后，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續(xù)縫合。
?、倘绻蜷_心包時，發(fā)生心臟停跳，應(yīng)立即心臟按摩，心腔內(nèi)注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時將左肺向前牽開，顯露降主動脈，并將降主動脈阻斷，以利于冠狀動脈和腦部的血液供應(yīng)。盡快修補傷口，待心臟復(fù)跳有力時，逐漸將降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。
?、颓混o脈的損傷，多數(shù)可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經(jīng)右心耳作內(nèi)分流再縫合修補。
?、涡膬?nèi)結(jié)構(gòu)的修復(fù)：心壁傷口修復(fù)后常規(guī)觸摸心壁，發(fā)現(xiàn)震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的標(biāo)志。可能為房、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞直接影響病人的存活，應(yīng)即刻修補外，一般情況下暫不修復(fù)。待術(shù)后病人情況穩(wěn)定后，經(jīng)超聲心動圖，心導(dǎo)管或造影檢查確診后再修復(fù)。對于沒有血流動力學(xué)意義的心內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞可不予修復(fù)。無論急診修復(fù)或二次手術(shù)修復(fù)，一般都應(yīng)在體外循環(huán)下進行直視手術(shù)。
⑾心臟異物的摘?。赫⌒呐K異物的成敗，除必須準(zhǔn)確定位外，尚取決于手術(shù)中操作的技巧。由于心臟是運動的器官，金屬異物如子彈可存留于心肌內(nèi)或心腔內(nèi)，隨血流推動移位，有造成肺動脈或體循環(huán)梗塞的危險。在手術(shù)中又可因操作而變動位置，應(yīng)根據(jù)異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出;用一手指在心腔內(nèi)頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物?；蛟隗w外循環(huán)下摘除異物，總之，摘除心臟異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。
修補傷口時，應(yīng)仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術(shù)后常規(guī)給予破傷風(fēng)抗血清，抗生素以防感染，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術(shù)后還應(yīng)隨診。以防出現(xiàn)損傷并發(fā)癥，如創(chuàng)傷室壁瘤，冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。
